产后败血症

产后脓毒症不能被视为微生物直接作用于大型生物体的结果；它是免疫系统严重紊乱的结果，其发展经历了从过度激活状态（“过度炎症期”）到免疫缺陷状态（“免疫麻痹期”）的几个阶段。人体免疫系统是这一自我毁灭过程的积极参与者。通常情况下，败血症（血液中存在微生物）并不存在。1992年，美国麻醉师协会提出了以下脓毒症分类，并得到了大多数科学家的认可。

全身炎症反应综合征表现为两种或两种以上的体征：

1. 体温高于38°C或低于36°C；
2. 心率超过每分钟90次；
3. 呼吸频率超过20次/分钟，PaCO2_低于32mmHg；
4. 白细胞数大于12x10 ⁹ /l或小于4x10 ⁹ /l，未成熟白细胞占10%以上。

产后脓毒症是机体对已确诊感染的全身性反应，且无其他可能原因导致全身炎症反应综合征 (SIRS) 的特征性改变。其临床症状与 SIRS 相同。

严重脓毒症是产后脓毒症，其特征是器官功能障碍、组织低灌注和动脉低血压。可能出现酸中毒、少尿和意识障碍。随着严重脓毒症的发展，会添加以下症状：

• 血小板减少少于10万升，且不能用其他原因解释；
• 降钙素原水平升高至 6 ng/ml 以上（A）；
• 循环微生物血培养阳性（A）；
• 内毒素检测阳性（B）。

脓毒症休克是指尽管进行了充分的输液治疗，仍出现严重脓毒症，并伴有动脉低血压。如果出现上述临床和实验室指标，并伴有以下情况，即可确诊：

• 动脉低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱或比初始水平下降超过 40 毫米汞柱）； -
• 意识障碍；
• 少尿（尿量少于30毫升/小时）；
• 低氧血症（呼吸大气时PaO2_{低于75 毫米汞柱）；}
• SaO2低于₉₀ %；
• 乳酸水平升高超过 1.6 mmol/l；
• 瘀点皮疹，皮肤区域坏死。

多器官衰竭综合征是指器官和系统出现急性功能障碍。

产后败血症的诊断

为了诊断败血症的临床形式，有必要对患有任何形式产后感染的产妇采取以下措施：

• 监测：血压、心率、中心静脉压、白细胞及血细胞计数；
• 计数呼吸频率，评估血气水平、_SaO2；
• 每小时监测利尿情况，
• 每天至少测量4次直肠体温，以与腋窝体温进行比较；
• 尿液、血液和宫颈分泌物培养；
• 测定血液的酸碱平衡和组织氧饱和度；
• 血小板计数以及纤维蛋白原和纤维蛋白单体水平的测定；
• 心电图、腹部器官超声检查和胸部器官X光检查。

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产后败血症的治疗

治疗措施基本原则：

1. 入住重症监护室。
2. 通过正性肌力治疗和足够的输液支持来纠正血流动力学紊乱。

通过评估动脉压、脉搏动脉压、中心静脉压、心率和利尿情况，可以确定输液治疗的量。动态测定中心静脉压可以控制胶体和晶体溶液的输注，并评估液体和血液制品的输注量和丢失量。

羟乙基淀粉衍生物（雷福坦、万文、斯塔比唑）和晶体（等渗氯化钠溶液、林格氏液）以1:2的比例用于输注。为了纠正低蛋白血症，仅处方20-25%白蛋白溶液。在危重情况下使用5%白蛋白会增加死亡风险（A）。

由于新鲜冰冻血浆（600-1000毫升）中含有抗凝血酶（B），因此应将其纳入输注治疗。

使用葡萄糖是不恰当的（B），因为给危重患者注射葡萄糖会增加乳酸和二氧化碳的产生_，加剧脑和其他组织的缺血性损伤。葡萄糖输注仅适用于低血糖和高钠血症的情况。

3. 如果CVP持续低下，则使用正性肌力支持治疗。多巴胺剂量为5-10 mcg/(kg-min)（最高可达20 mcg/(kg-min)），或多巴酚丁胺剂量为5-20 mcg/(kg-min)。若血压无持续升高，则给予酒石酸去甲肾上腺素0.1-0.5 mg/(kg-min)，同时将多巴胺剂量减至2-4 mcg/(kg-min) (A)。同时给予纳洛酮最高剂量2 mg是合理的，因为这会导致血压升高 (A)。如果复杂的血流动力学治疗无效，可联合使用糖皮质激素（氢化可的松2000 mg/天）（C）和H2受体阻滞剂（雷尼替丁、法莫替丁）（B _）。
4. 保持充分通气和气体交换。机械通气的指征为：PaO2_低于60 mm Hg，PaCO2_高于50 mm Hg 或低于 25 mm Hg，PaO2_低于85%，呼吸频率高于每分钟 40 次。
5. 肠道功能正常化及早期肠内营养。
6. 在实验室持续监测下及时纠正代谢。

产后脓毒症的抗菌治疗

决定性因素在于合理选择抗菌药物，尤其是抗生素。遗憾的是，针对性抗菌治疗在最佳情况下也最快也要到48小时后才能进行。在等待确诊期间，应根据原发感染源的性质、患者肝肾功能状态和免疫系统状况，采用经验性抗生素治疗。

目前化脓性感染的抗菌治疗趋势包括使用杀菌抗生素而非抑菌抗生素、使用毒性较小的类似物（例如，新一代氨基糖苷类药物或其替代的氟喹诺酮类药物）、用同样有效的单一抗生素疗法替代联合抗生素疗法、用免疫刺激抗生素替代免疫抑制抗生素以及使用足够的剂量和给药方案。

基于抑制产科感染整个预测病原菌谱（革兰氏阴性和革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌）生长的需要，经验性抗菌治疗采用联合三联抗菌治疗方案（例如半合成青霉素、头孢菌素+氨基糖苷类+咪唑啉）、双重抗生素治疗（例如克林霉素+氨基糖苷类）、单抗生素治疗（第三代头孢菌素、卡巴培南类、脲基青霉素、氨基青霉素等）。

三联抗菌疗法虽然能够有效对抗多种病原体，但由于使用了大量药物，会给器官和系统带来额外的负担，而且抗生素疗法的副作用也会随着用药数量的增加而增加。这种疗法通常使用低合成青霉素类抗生素（氨苄西林、苯唑西林）或第一代和第二代头孢菌素类抗生素（头孢唑啉、头孢氨苄、头孢呋辛），这些抗生素对革兰氏阳性需氧病原体（葡萄球菌）最有效，对革兰氏阴性需氧病原体效果较差，并且对假单胞菌（铜绿假单胞菌）和厌氧菌无效。此类联合治疗的有效性可以通过使用氨基糖苷类药物（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈特罗霉素）来增强，这些药物对革兰氏阴性需氧菌（肠杆菌、铜绿假单胞菌）具有高效作用。咪唑类药物（甲硝唑、奥硝唑、替硝唑）对包括拟杆菌在内的厌氧菌也具有高效作用。鉴于上述情况，目前用于治疗严重化脓性败血症的常用三联抗生素方案并不合理。

双联抗生素疗法最常使用林可酰胺类药物（克林霉素），该类药物对厌氧菌和革兰氏阳性需氧菌具有广谱活性，同时还需使用氨基糖苷类药物来抑制革兰氏阴性菌群。此外，还提出了第三代头孢菌素与咪唑类药物、β-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类药物的联合用药方案。

单抗生素疗法可以使用作用谱覆盖革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌和厌氧菌的药物：第三代头孢菌素（需注意其内毒素释放量大）、卡巴培南类。在严重脓毒症病例中，最可接受的药物是卡巴培南类（亚胺培南+西司他丁钠、美罗培南）。

鉴于脓毒症和全身炎症反应综合征（SIRS）发病机制研究领域的最新科研成果，尤其有必要深入探讨抗生素诱导的内毒素（LPS）释放的临床意义。抗生素诱导的内毒素生成量按以下顺序依次增加：卡巴培南类——最少；氨基糖苷类、氟喹诺酮类、头孢菌素类——最多。

抗念珠菌药物是抗菌治疗中的必需药物。

7. 评估病理生理和病理生化失调，可分为以下综合征：肾功能衰竭、肝功能衰竭、各种类型的心血管和呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血 (DIC) 综合征、微循环障碍、胃肠功能障碍，伴有菌群移位至淋巴系统，进而进入全身血液，最终发展为多器官衰竭综合征。病理生化失调表现为水电解质平衡紊乱、酸碱平衡紊乱等。每种综合征都需要针对性治疗，并个体化应用涵盖重症监护各个环节的特定方法和手段。
8. 改善微循环（使用己酮可可碱或双嘧达莫）。使用己酮可可碱（曲仑塔尔）可改善微循环和血液流变性，具有血管扩张作用，改善组织氧供应，这对于预防DIC和多器官衰竭具有重要意义。
9. 抗介质疗法。鉴于炎症介质（细胞因子）大量释放到血管床在全身炎症反应综合征（SIRS）发展中起着决定性作用，使用抗介质疗法是合理的。这些方法尚处于胸腺发育阶段，但其中一些已被推荐用于临床：抗氧化剂（维生素E、N-乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽）、皮质类固醇（地塞米松）、溶血素、磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农、己酮可可碱）和腺苷脱氨酶抑制剂（双嘧达莫）、腺苷和α受体阻滞剂。近年来，重组人活化蛋白C“Drotrecogin-alfa”（Drotrecogin alfa）药物尤为重要。

这是一种仅用于治疗严重脓毒症和多器官衰竭的新药。活化蛋白C是一种内源性蛋白质，有助于纤维蛋白溶解、抑制血栓形成并具有抗炎特性。自2004年以来，英国使用的标准治疗方案为24微克/千克剂量的屈曲可汀α，持续96小时。

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产后脓毒症的手术治疗及感染源的去除

剖腹手术和子宫及输卵管摘除术的适应症为：

1. 强化治疗缺乏效果（24 小时）；
2. 对保守治疗无反应的子宫内膜炎（24-48 小时）；
3. 子宫出血，对其他方法治疗无效，且威胁患者生命；
4. 随着 SIRS 的发展，子宫附件出现化脓性形成；
5. 由于子宫内存在胎盘残留物而导致 SIRS 的发展（经超声波确认）。

体外血液净化（解毒）是纠正重症稳态紊乱的一个有前景的方向。为此，使用以下方法：血液透析、超滤、血液滤过、血液透析滤过、血浆置换。