分娩後敗血症

產後敗血症不能被認為是對宏觀生物體的微生物的直接作用的結果，它是免疫系統的重要障礙，這是國家在其發展到免疫缺陷狀態的過度激活（“gipervospaleniya階段”）（“immunnoparalicha相”）的各個階段的結果。身體的免疫系統是自動破壞過程的積極參與者。很多時候，沒有敗血症（血液中存在微生物）。美國麻醉師協會於1992年提出了以下對膿毒症的分類，這是大多數科學家所認可的。

全身炎症反應綜合徵表現為兩種或兩種以上症狀：

1. 體溫超過38°C或低於36°C;
2. 1分鐘內心率超過90次;
3. 呼吸頻率每1分鐘超過20次，Raco ₂低於32 mm Hg。第二條。
4. 白細胞數大於12× ^{10 9} / l或小於4× ^{10 9} / l，未成熟形式超過10％。

分娩後的膿毒症是對可靠檢測到的感染的系統性反應，在沒有其他可能的原因導致SIRS類似變化的特徵的情況下。它顯示了與SIRS相同的臨床症狀。

嚴重敗血症 - 這是分娩後敗血症，其特點是器官功能受損，組織灌注不足，動脈低血壓。可能有酸中毒，少尿，意識障礙。隨著嚴重敗血症的發展，增加了以下症狀：

• 血小板減少症小於10萬升，這不能用其他原因來解釋;
• 降鈣素原水平增加超過6ng / ml（A）;
• 用於檢測循環微生物的血培養陽性（A）;
• 正面的內毒素測試（B）。

感染性休克定義為伴有動脈低血壓的嚴重敗血症，儘管有足夠的輸液治療，但仍有發生。如果將以下臨床和實驗室指標附加到：

• 動脈性低血壓（收縮壓低於90毫米汞柱或從基線下降超過40毫米汞柱）; -
• 意識障礙;
• 少尿（利尿少於30毫升/小時）;
• 低氧血症（呼吸大氣時，PaO ₂低於75毫米汞柱）;
• SaO ₂低於90％;
• 乳酸水平增加超過1.6 mmol / l;
• 瘀點疹，皮膚區域壞死。

多器官衰竭綜合徵 - 器官和系統急性損傷的存在。

分娩後敗血症的診斷

為了診斷敗血症的臨床形式，應在產褥感染的任何形式的產婦中採取以下措施：

• 監測：血壓，心率，中心靜脈壓，白細胞和血型;
• 計算呼吸頻率，估計血氣水平，SaO ₂;
• 每小時控制利尿，
• 測量直腸體溫每天至少4次，以便與腋窩的體溫進行比較;
• 尿液，血液，宮頸管排泄物的播種;
• 確定血液的酸鹼狀態和用氧氣使組織飽和;
• 計算血小板的數量並確定纖維蛋白原和纖維蛋白單體的水平;
• 心電圖，腹腔器官超聲檢查和胸腔器官X線檢查。

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分娩後膿毒症的治療

治療的基本原則：

1. 在重症監護病房住院。
2. 通過正性肌力療法和充足的輸液支持矯正血流動力學紊亂。

評估血壓，脈搏血壓，CVP，心率，利尿，確定輸液治療量。動態CVP的測定使得可以通過估計注射和丟失的流體和血液製劑的體積來控製膠體和晶體溶液的輸注。

為了輸注，以1:2的比例使用羥乙基澱粉衍生物（refortan，voluven，stabilazole）和晶體（等滲氯化鈉溶液，林格溶液）。為了糾正低蛋白血症，只需要20-25％的白蛋白溶液。在危急情況下使用5％白蛋白會增加死亡風險（A）。

在輸注治療中，由於抗凝血酶的存在（B），有必要包含600-1000ml的新鮮冷凍血漿。

使用葡萄糖是不合適的（B），因為它在患有危重病症的患者中使用會增加乳酸和CO _2的產生，增加腦和其他組織的缺血性損傷。葡萄糖輸注僅用於低血糖和高鈉血症，

3. 如果CVP保持較低，則使用變力支持。多巴胺以5-10μg/（kg-min）（最大至20μg/（kg-min））或多巴酚丁胺5-20μg/（kg-min）的劑量給藥。在沒有血壓持續升高的情況下，給予去甲腎上腺素0.1-0.5mg / kg-min，同時將多巴胺的劑量降低至2-4μg/（kg-min）（A）。同時，將納洛酮同時給藥至2mg，這引起血壓升高（A）。在不足複雜的血液動力學療法的情況下，可以用H使用皮質類固醇（氫化可的松2000毫克/天）（C）₂阻滯劑（雷尼替丁，法莫替丁）（B）。
4. 支持適當的通風和氣體交換。機械通氣的適應症為：PaO ₂，小於60 mm。汞柱。st，Razo ₂超過50毫米。汞柱。藝術。或小於25毫米。汞柱。paO ₂低於85％，每1分鐘呼吸頻率超過40次。
5. 腸功能正常化和早期腸內營養。
6. 在恆定的實驗室控制下及時糾正新陳代謝。

產後膿毒症的抗菌治療

決定性的因素是合理選擇抗菌劑，特別是抗生素。不幸的是，有針對性的抗生素治療是可行的，在最好的情況下，不早於48小時等待鑑定申請經驗性抗生素治療，同時考慮到感染的原發部位，肝，腎，患者的免疫系統的功能狀態的性質。

目前的趨勢抗菌治療化膿性膿毒性感染包括使用殺菌性抗生素和不抑菌，使用毒性較低的類似物（例如，氨基糖苷的新世代或替換它們氟喹諾酮類），結合抗生素更換同樣有效monoantibiotikoterapiey，取代immunopodavlyayushih抗生素免疫刺激，使用足夠劑量和給藥方案。

根據需要抑制所有預見光譜激勵產科感染的生長（革蘭氏陰性和革蘭氏陽性需氧菌和厭氧菌）中，用經驗性抗菌治療應用電路組合三重抗菌療法（例如，半合成penitsildiny，tsefalosioriny +氨基糖苷類+咪唑啉），雙抗生素（例如克林黴素+氨基糖苷類）monoantibiotikoterapii（III代頭孢菌素，碳青黴烯類，ureidopenitsilliny，氨基青黴素等人）中。

三重抗菌治療雖然病原體相對活性譜，但是使用大量的藥物提供了器官和系統以及越來越多的藥物增加的抗生素的副作用額外的負載。此治療包括頻繁使用的抗生素組lolusinteticheskih青黴素（氨芐青黴素，苯唑西林）或頭孢菌素I-II代（頭孢唑啉，頭孢氨芐，頭孢呋辛），這是最有效的抗革蘭氏陽性好氧病原體（葡萄球菌）是革蘭氏陰性需氧病原體效果較差，有沒有影響假單胞菌（綠膿桿菌），以及厭氧菌。這樣的複合物的有效性是由目的地氨基糖苷類（慶大霉素，妥布黴素，丁胺卡那黴素，netromycin），對革蘭陰性需氧細菌（腸桿菌，綠膿桿菌）的高性能增強。高效率抗厭氧菌，包括擬桿菌屬，其特徵在於咪唑（甲硝噠唑，奧硝唑，替硝唑）的製劑。在上述連接中，在重度感染性疾病流行的三重antibiotikoteraiii模式不能被認為是合理的。

雙抗生素最常涉及投林可酰胺類藥物（克林黴素），其具有抗厭氧菌和廣譜需氧革蘭氏陽性和革蘭氏陰性影響菌群進一步任命氨基糖苷類。還提出了第三代頭孢菌素與咪唑，β-內酰胺抗生素與氨基糖苷類的組合。

Monoantibiotikoterapiya製劑可以進行，活性譜覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性需氧菌和厭氧菌：頭孢菌素III代（記住內毒素的極大的釋放），碳青黴烯類。在嚴重膿毒症中，最合適的藥物是碳青黴烯類（亞胺培南+西司他丁鈉，Meropsenem）。

考慮到在研究膿毒症和SIRS發病機制方面的最新科學成果。尤其應考慮由抗生素誘導的內毒素（LPS）釋放的臨床意義。由抗生素誘導的內毒素的形成按照以下順序增加：碳青黴烯類是最少的; 氨基糖苷類，氟喹諾酮類，頭孢菌素 - 最重要的。

抗微生物藥物是抗菌藥物必需的。

7. 病理生理和pathobiochemical放鬆管制，可在下列症狀分配的評價：腎，肝，不同版本的心血管和呼吸衰竭，DIC，違反mikrotsirkulyathii，消化道功能紊亂與淋巴系統菌群易位的症狀，然後在全身血液循環與多器官功能障礙綜合徵的發展。Pathobiochemical放鬆管制清單違反水電解質平衡和酸鹼狀態，以及其他的。每個綜合徵需要其自己的方式，個人使用的某些方法和裝置，它覆蓋在重症監護病房的所有部分。
8. 改善微循環（使用己酮可可鹼或雙嘧達莫）。己酮可可鹼（trentala）的使用改善微循環和血液流變學，具有血管舒張作用，並提高了氧氣供應的組織，它是在防止內燃機和多器官nedosgatnosti重要。
9. 抗中和劑療法。由於在血液中的炎性介質（細胞因子）的SIRS大量釋放的發展中的重要作用，使用antimediatornoy治療是合理的。這些方法是在胸腺發育的階段，雖然一些被推薦用於臨床使用：抗氧化劑（維生素E，N-乙酰半胱氨酸，穀胱甘肽），皮質類固醇（地塞米松），lizofilin抑製劑fosfodiesgerazy（氨力農，米力農，己酮可可鹼）和adenozindezamiiazy（潘生丁）腺苷和a-腎上腺皮質激素。近年來，特別重要的是準備“drotrecogin阿爾法»（Drotrecogin阿爾法） - 重組人活化蛋白C.

它是僅用於治療嚴重形式的敗血症和多器官衰竭的新藥。活化蛋白C是支持纖維蛋白溶解，抑制響度並且還具有抗炎特性的內源性蛋白。自2004年以來英國已經使用的標準治療方法是96小時的drotrekotin-alpha 24μg/ kg。

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分娩後膿毒症的手術治療，取消感染的重點

用子宮管開腹和摘除子宮的指徵是：

1. 沒有重症監護的效果（24小時）;
2. 子宮內膜異位症，不適合保守治療（24-48 h）;
3. 不能用其他方法治療的子宮出血並威脅患者的生命;
4. 在SIRS發展中子宮附件中的化膿性結構;
5. 由子宮內胎盤殘留物的存在引起的SIRS的發展（通過超聲確認）。

在嚴重的情況下，體外清潔血液（解毒）是糾正體內平衡失調的有希望的方向。為此，他們適用於：血液透析，超濾，血液濾過，血液透析濾過，血漿置換。