发热性中性粒细胞减少症

发热性中性粒细胞减少症或“中性粒细胞减少性发热”是指人体血浆中中性粒细胞水平突然下降且非常严重（低于五百）的一种疾病。

这种情况的进展会危及生命。

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原因 发热性中性粒细胞减少症

患者病情的严重程度，以及出现更严重健康问题（例如细菌和感染并发症）的可能性，直接取决于血清中中性粒细胞的水平。白细胞群中中性粒细胞的低水平决定了中性粒细胞减少症的严重程度。发热性中性粒细胞减少症的原因可能包括：

• 与白血病诊断相关的细胞抑制化疗的后果。
• 在类似的手术后，发生率会稍微低一些，但与其他受影响区域的癌性肿瘤的诊断有关。
• 很少有报道称，放射治疗后会出现这种疾病。
• 先天性疾病。例如：
  • 中性粒细胞减少症是周期性的。
  • 先天性免疫缺陷。
  • 粒细胞缺乏症是指中性粒细胞完全或部分缺失。
  • 骨髓恶病质是一种中性粒细胞先天无法离开骨髓的疾病。
  • 角化不良是一种生理性疾病，会导致角化过程中断，影响表皮的某些细胞。
• 由于患者身体对刺激没有做出反应，导致感染部位未能及时确定。由于缺乏反应，炎症过程本身非常严重。炎症扩散速度很快，可能导致致命后果。
• 急性咽喉炎或尿道炎。
• 发热性中性粒细胞减少症可由厌氧微生物（例如梭菌、脆弱芽孢杆菌或铜绿假单胞菌）以及链球菌、葡萄球菌、微小真菌、念珠菌属引起。虽然非常罕见，但仍有病例中，病理的“诱因”是巨细胞病毒或疱疹病毒。

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症狀 发热性中性粒细胞减少症

这种病理状态表现得非常迅速。症状表现为视觉反应，可能在数小时内就显现出来。有些病例在几十分钟内就出现了神经减少症。发热性中性粒细胞减少症的症状：

• 在中性粒细胞绝对数量（该指标小于 500）或粒细胞绝对数量（该指标小于 1000）急剧下降的背景下，观察到患者体温急剧升高至 38°C 或更高。
• 全身张力普遍下降，直至出现严重的虚弱综合症。
• 细微震颤。
• 心率加快。
• 血压下降。这种症状可能导致休克或心血管衰竭。
• 可能会出现大量出汗。

基于以上所述，我们可以简要总结：发热性中性粒细胞减少症是一种排除性症状，病理诊断无需特殊症状即可明确。如果随后能够确定炎症灶，则可以明确并纠正诊断。例如，我们可能正在讨论细菌性脓毒症或肺炎。

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癌症患者的发热性中性粒细胞减少症

有肿瘤病史（无论肿瘤部位）的患者属于感染高危人群。此类患者发生化脓性炎症并发症的比例显著高于无肿瘤病史的患者。此类患者的感染风险很大程度上取决于肿瘤疾病的性质、部位、病程严重程度以及一些易感因素。因此，肿瘤患者发生发热性中性粒细胞减少症的几率远高于其他疾病患者。

骨髓移植和免疫抑制治疗后，患有造血细胞增多症（由造血细胞发展而来的肿瘤）的患者常常会出现粒细胞减少症（血液中中性粒细胞数量减少）。吞噬细胞吞噬血液和组织的能力以及对病原体和死细胞的破坏能力也会受到抑制。这种失衡会导致体液和/或细胞防御功能受损。这会严重削弱人体机能，使其更容易受到病原微生物的侵害。

实体瘤癌症患者出现发热性中性粒细胞减少症的情况相对少见，因为细胞抑制剂治疗后免疫抑制的表达较差。此类临床表现中的粒细胞减少症持续时间较短，感染性损伤的可能性不大，但也不能完全排除。患者也可能因自然阻塞而感染：人工或先天性解剖膜缺陷、使用分流器、导管、假体以及中枢神经系统受体功能障碍。但此类损伤通常不伴有严重的感染。

病情持续时间越长、程度越严重，感染风险就越高。但所选用的治疗药物以及化疗期间的给药频率也会影响这一指标。

血肿病患者的感染灶也有一些特定的定位：约34%的感染病例是由于血流受损引起的；22%影响咽喉、喉头和口腔。约13%是呼吸系统疾病，主要是肺炎，其中约1%是鼻窦炎。同样比例（13%）的感染是软组织和皮肤表皮感染。约7%是胃肠道损伤，5%是静脉炎和血管内导管。约3%是由于泌尿系统感染，所有其他情况约占2%。同时，超过一半的病例无法确定炎症灶的定位。

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診斷 发热性中性粒细胞减少症

即使对这种病理状况有丝毫怀疑，也需要紧急进行全面检查。发热性中性粒细胞减少症的诊断包括：

• 尿液和粪便检测是强制性的。检测结果可能显示患者体内存在炎症过程（血沉升高、C反应蛋白升高）。
• 血液样本的临床分析。
• 使用必要的仪器对鼻咽和咽部进行目视检查。
• 对呕吐物和肺痰或其他痰液进行实验室检查。
• 对患者的其他生物体液进行分析。

• 一项检测并确定从患者材料中分离的细菌性质的研究。
• 细菌镜检是检查载玻片上的液体涂片的一种方法。
• 触诊淋巴结。
• 听诊和胸部X光检查。
• 检查皮肤和肉眼可见的粘膜。

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治療 发热性中性粒细胞减少症

如果专家对所讨论的病理有哪怕是最轻微的怀疑，并且已经采取了必要的诊断措施，那么即使没有特定的疾病病因和病原体的根除，也会立即开始治疗发热性中性粒细胞减少症。

进行经验性抗生素治疗。在这种情况下，首选广谱抗生素。

经典的联合疗法是使用一种抗真菌药物和三种抗生素。值得注意的是，这种方法几乎可以有效覆盖所有可能的传染病病原体。例如，这种药物复合物可以同样有效地抑制链球菌、厌氧微生物和葡萄球菌。

如果病原体尚不确定，并且对特定抗生素的敏感性也尚未确定，则将组合疗法引入初始治疗方案，下面给出其中一个例子。

1. 氨基糖苷类药物（主要使用第二代或第三代抗生素）。例如阿米卡星或庆大霉素。

庆大霉素是一种高效药物，可有效抑制需氧革兰氏阴性细菌，并对细菌蛋白质的合成产生负面影响，通过肌肉注射或静脉注射给患者（给药途径由主治医生决定）。成年患者的单剂量为每公斤体重1-1.7毫克，每日剂量为每公斤体重3至5毫克。每天服用两到四次。治疗时间为七到十天。对于已经两岁的儿童，剂量根据以下指标计算：3-5毫克/公斤，分三次服用。对于两岁以下的儿童，每日剂量为2至5毫克/公斤，分三次服用。对于新生儿和早产儿，相同的每日剂量分为两次服用。

如果对庆大霉素和其他氨基糖苷类抗生素过敏，以及在怀孕和哺乳期间，严重肾功能衰竭或听觉神经炎，则不应开该药。

强效半合成抗生素阿米卡星通过滴注或喷射给药。给药方式为静脉注射或肌肉注射，每八小时一次，每次剂量为每公斤婴儿体重5毫克，或每12小时一次，但剂量为每公斤患者体重7.5毫克。每日最大用量为每公斤15毫克，但每日不超过1.5克。静脉注射疗程为三至七天，肌肉注射疗程为七至十天。

早产儿的起始剂量为10毫克/公斤，之后为7.5毫克/公斤。给药间隔18小时或一天。新生儿的剂量相同，两次服药间隔12小时。如果患者有肾衰竭病史，则需要调整剂量。

对庆大霉素和其他氨基糖苷类抗生素过敏者、怀孕和哺乳期妇女、严重肾功能衰竭患者或听觉神经炎患者不建议服用此药。

2. 初始治疗方案必须包含氨基青霉素保护抑制剂。例如，可以使用氨苄西林-舒巴坦或阿莫西林-克拉维酸钾。

阿莫西林-克拉维酸钾为口服、肌肉注射药物。处方药剂量以阿莫西林计算。治疗方案和剂量需严格个体化，取决于病情严重程度、部位、病原体名称及其对化学成分的敏感性。剂量根据患者年龄一次性开具。

• 三个月以下的新生儿——每日剂量——每公斤婴儿体重30毫克，分两次服用。
• 三个月以上儿童——每日剂量：每公斤婴儿体重25毫克，分两次服用（轻度感染）或每次20毫克/公斤，每日三次。对于严重感染，每日剂量为45毫克/公斤，分两次服用，或每次40毫克/公斤，每日三次。
• 12岁以上的青少年和成年患者：每天两次，每次0.5克，或每天三次，每次0.25克。

每日给药的最大剂量为0.6克；对于12岁以下的儿童，每日最大剂量为每公斤患者体重10毫克。

该药物禁用于传染性单核细胞增多症、黄疸、苯丙酮尿症（一种氨基酸代谢紊乱，主要是苯丙氨酸）、肝功能障碍以及对头孢菌素和其他β-内酰胺类药物不耐受的个体。

3. 需要使用第三代头孢菌素或卡巴培南类药物。也可使用头孢他啶或头孢曲松、美罗培南或亚胺培南。

强效广谱抗生素头孢曲松可以通过静脉注射或肌肉注射给药。

成人及12岁以上青少年的每日剂量为一次1-2克，或两次（每12小时一次）每次0.5-1克。每日剂量不应超过4克。

对于两个月以下的新生儿，药物的给药剂量为每公斤婴儿体重20至50毫克。

对于12岁以下的幼儿，每日剂量按每公斤体重20至80毫克计算。对于体重超过50公斤的儿童，则按成人剂量服用。

如果计算剂量为50毫克/千克，则通过半小时静脉输注头孢曲松。治疗持续时间由医生根据病理严重程度确定。

如果对该药物的成分或其他青霉素、头孢菌素、卡巴培南类药物过敏，则不宜开该药物。

起始阶段的另一种最佳药物组合可以称为：

• 单一强效、广谱β-内酰胺类抗生素，属于以下类别之一：第三代头孢菌素、氨基青霉素保护性抑制剂或卡巴培南类。
• 与上面提出的方案类似，施用一种氨基糖苷类药物。
• 还有III-IV代氟喹诺酮类药物。属于这些药物的化合物包括司帕沙星或莫西沙星。

司帕沙星早晨口服一次。第一天 - 0.4克，然后0.2克。疗程由主治医生开具，并根据病情严重程度进行调整，但通常持续十天。如果出现肾功能衰竭，则减少药物剂量。

对司帕沙星成分过敏者、有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏病史者、有癫痫发作倾向者、以及有急性肾衰竭者禁用。

需要使用强效抗真菌药物。例如氟康唑或酮康唑；为了增强所用抗菌药物的药效，建议同时使用甲硝唑。

氟康唑以胶囊形式口服。根据具体病原体，处方剂量略有不同，但通常起始剂量平均为0.4克，之后可减量至0.2克或保持不变。每日服用一次。疗程为6至8周。

如果患者对该药物的成分有不耐受史，以及怀孕和哺乳期的妇女和五岁以下的儿童，则不应开该药。

抗原虫和抗菌药物甲硝唑的剂量取决于病变部位。处方剂量为0.25至0.5克，每日两次。疗程为五至八天。如有医疗需要，可重复治疗，间隔三至四周。每日用药量为0.75至1克。

如果患者有白细胞减少症、肝功能障碍、中枢神经系统器质性损伤、对药物成分有个体不耐受、怀孕和哺乳史，则不建议使用甲硝唑。

如果怀疑炎症过程的病原体是肠球菌或葡萄球菌，最好立即在治疗方案中纳入万古霉素，并用氨基糖苷类药物代替，因为它们的联合使用是不可取的，因为这种串联使用会相互增强化合物的肾毒性。

万古霉素静脉注射给药。成人患者每6小时注射0.5克，或每12小时注射1克。为防止患者出现虚脱反应，应大约每小时注射一次规定的剂量。对于体型较小的患者，每日剂量按每公斤体重40毫克计算。给药速率与此类似。如果患者出现尿液排泄问题（肾衰竭），则需根据肌酐清除率调整剂量。

在某些情况下，药物是口服的，那么成人每日剂量为0.5至2克，分为三至四次服用，对于小患者 - 每公斤儿童体重40毫克，分为三至四次服用。

不建议在听觉神经炎、对药物成分不耐受、怀孕前三个月和哺乳期间使用该药物。

该药一天允许服用的最大量不应超过4克。

如果有理由怀疑假单胞菌类型的微生物群是病理来源，最好立即开出替卡西林或类似药物。

该药物的给药方法和剂量由医生根据患者的整体临床情况和年龄决定。如果患者对替卡西林或β-内酰胺类抗生素有过敏史，则不应使用该药物。

如果已确定病原体，则应根据此情况调整治疗方案。已进行为期三天的强化治疗，但患者病情未见好转，因此开始使用两性霉素B。开具该药物后，应停用氨基糖苷类药物，以防止肾脏损害。

在诊断为发热性中性粒细胞减少症的情况下，不允许使用退烧药。使用这些药物的后果会改变疾病的临床表现，无法评估实际的治疗效果。

預防

免疫保护水平较低的人更容易受到致病菌的侵袭，而致病菌的侵袭会根据其所在部位引发各种感染性和炎症性疾病。为了降低感染风险，首先需要保护好免疫系统。发热性中性粒细胞减少症的必要预防措施：

• 需要调整饮食。
• 饮食必须包括富含维生素和矿物质的蔬菜和水果。
• 定期对居住空间进行通风和湿式清洁。
• 彻底休息。
• 进行轻度体力活动并在清新空气中散步。
• 要尽量减少出现病毒性感冒症状的医务人员与有免疫缺陷病史的患者之间的接触。
• 一般个人卫生规则不应被忽视。
• 应使用消毒液清洁和清洗厕所、水槽和其他表面。
• 免疫系统较弱的患者的餐具，清洗后应放入烤箱以70-80 ºС的温度进行处理。
• 新鲜水果和蔬菜在加工或食用前必须彻底清洗或煮熟。
• 对牛奶进行消毒比对牛奶进行巴氏杀菌更好。
• 使用抗菌药物预防发热性中性粒细胞减少症。
• 使用吸附药物（活性炭）进行选择性净化。
• 使用二氨基苯甲酸进行化疗后发热性中性粒细胞减少症的药物预防。

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預測

发热性中性粒细胞减少症的近期和远期预后直接取决于病变的严重程度和及时有效的治疗。良性、轻微的病程几乎在所有病例中预后良好。如果病理是由恶性肿瘤引起，并伴有淋巴细胞减少，则预后较差。

约有 21% 的患者患有上述病理，这些病理是在各种部位的癌症疾病背景下发展起来的，预计预后不良。

先天性发热性中性粒细胞减少症仅在终身预防性治疗或骨髓移植成功的情况下预后良好。唯一的例外是慢性且病因良性的先天性中性粒细胞减少症，此类疾病发生感染的可能性较低。

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