兒童膿毒症

迄今為止，兒童敗血症仍是導致兒童患者死亡的主要原因。 

在過去的10年裡，兒童一直在使用成年人採用的膿毒症定義，對SSER採用不同的臨界閾值。同時，已知伴有嚴重膿毒症的患病兒童中伴有疾病的兒童（包括免疫力受損者）的比例超過成年人。

目前，膿毒症被理解為與疑似或已證實的感染（細菌，病毒，真菌或立克次氏體起源）有關的全身性炎症反應。

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嚴重膿毒症在1歲以下兒童死因的所有原因中排名第四，在1歲至14歲兒童死因中排第二位。1995年，美國有超過42,000例兒童細菌性或真菌性敗血症，致死率為10.3％（即約4,300名患者，佔所有兒童死亡率的7％）。美國兒童膿毒症的治療費用為每年19.7億美元。

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膿毒症的分類

全身性炎症反應的綜合徵是以下四種標準中至少兩種的存在，其中之一必然是異常的溫度或白細胞的數量。

1. 中心溫度> 38.5℃或<36.0℃，
2. 心動過速，定義為平均心臟率超過兩個二次偏離正常年齡標準（在沒有外部和疼痛刺激，延長藥物小時的）超過30分鐘，孩子1歲 - 心動過緩，定義為平均心臟率小於10個年齡百分位數（在沒有外部刺激迷走神經目的地β-阻斷劑或先天性心臟疾病的）持續超過30分鐘，
3. 呼吸運動的平均頻率超過年齡標準的兩倍二次偏差或急性疾病需要通氣，與全身麻醉或神經肌肉疾病無關，
4. 白細胞的數量多於或少於標準（不是因化療引起的繼發性白血球減少症）或10％以上的未成熟嗜中性粒細胞。

感染 - 所估計的或成熟的（接種病原體感染或陽性PCR數據的組織學確認）所造成的任何病原體或感染的高概率相關的臨床綜合徵。證明感染包括陽性臨床發現或解釋成像或實驗室檢查（在無菌液體的白血細胞和體腔，或紫色瘀點狀皮疹或急性過敏性紫癜，X光片上肺部浸潤，腸穿孔）。

膿毒症 - SSRM存在或由於所謂的或證實的感染。

嚴重膿毒症 - 膿毒症加上下面的心血管器官功能障礙之一，或急性呼吸窘迫綜合徵，或兩種以上的其他器官系統（呼吸，腎，神經系統，血液系統和肝膽）的功能障礙。

感染性休克 - 敗血症和心血管器官功能障礙。

的定義和兒科敗血症的分類，已採取SIRS標準，這是在用於兒童（增強器）治療嚴重敗血症的臨床試驗重組人活化蛋白C的使用。專家們已經考慮到，兒童心動過速和呼吸急促是許多病理過程的非特異性症狀。在這方面，SIRS的成人和兒童之間的定義的主要區別在於一個事實，即在孩子生產SIRS診斷需要，或體溫或白細胞數量的變化而變化（在兒童SIRS不能僅僅呼吸困難和心動過速的基礎上進行診斷）。另外，應該修改一些標準以考慮到孩子的年齡。特別是，心動過緩可能是SIRS的新生兒和嬰兒的標誌，而在年齡較大的兒童慢心臟率 - predterminalnogo狀態的標誌。體溫過低（體溫低於36°C）也可能表明嚴重感染，尤其是嬰兒。

體溫超過38.5°C會增加特異性並影響強化治療的性質。通過顳部或腋窩通道測量的腳趾溫度不夠準確。中心溫度應使用直腸，尿道或中心導管（在肺動脈）測量。

在成人和幼兒中，敗血性休克的診斷標準差異顯著。在兒科衝擊（可低溫期間不存在）減少灌注的症狀定義為心動過速（相對於中央週脈衝衰減，改變其填充，毛細管填充時間增加2或更多，大理石和四肢發冷，尿量減少）。我們必須記住，孩子低血壓 - 是休克，循環代償表達系統的後期標誌，可以低血壓的外觀不久發生的衝擊給孩子。

應該指出的是，上述要點沒有證據基礎，因此所提供的信息是基於專家的意見和醫學文獻的數據。

有必要考慮患者的年齡特徵，因為SSRM和器官功能衰竭之間的臨床差異很大程度上取決於孩子成長過程中發生的生理變化。出於這個原因，兒童膿毒症的定義取決於生物學以及實際年齡和實驗室數據。考慮到敗血症病程的特殊性，提出了6個臨床和生理學顯著年齡組，以及SSER體徵的閾值診斷值。

兒童年齡組參照嚴重膿毒症的定義

新生兒	0-7天的生活
新生兒	1週 - 1個月
嬰幼兒	1個月 - 1年
學齡前兒童	2-5年
學生	6-12歲
青少年	13-18歲

考慮到侵襲性感染的可能風險特徵，年齡特異性，抗生素治療和年齡相關性心肺生理變化，確定這些年齡組。年齡層次的一個重要特徵是將新生兒分為兩組，最多7天和7天至1個月。

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診斷嚴重膿毒症患兒器官功能障礙的標準

心血管功能障礙 - 低血壓儘管靜脈內流體40毫升/千克2小時（收縮壓降低到從年齡規範兩個二次偏差）或需要血管加壓維持在正常範圍內的血壓（多巴胺或5多巴酚丁胺微克/公斤每分鐘或去甲腎上腺素或腎上腺素），或兩者的以下列症狀5任何劑量：

1. 代謝性酸中毒（鹼基缺乏超過5mmol / l），
2. 超過4mmol / l的乳酸血症，
3. 少尿（利尿<0.5ml / kg /小時，新生兒<1ml / kg /小時），
4. 延長毛細血管充盈時間超過5 s，
5. 皮膚 - 直腸溫度梯度超過3℃

在不存在先天性藍色或合併肺部病理性心髒病或pACO2> 60 mm的情況下，pO2 / FiO2 <300的呼吸功能障礙。汞柱。st或20毫米。汞柱。藝術。比平時更多的pACO2，或者需要FiO2> 0.5來維持Sa2> 92％，或者需要機械通氣。

根據昏迷量表評估神經功能障礙格拉斯哥<11分或精神狀態急性改變，格拉斯哥昏迷評分減少3分。

血小板計數<80h10 -血液學功能障礙⁹在最後3天/ l或以最大量（慢性血液惡性腫瘤）減少50％。

腎功能障礙 - 血漿肌酐比標準高2倍或增加2倍。

肝功能障礙：

• 總膽紅素濃度> 68.4μmol/ l（新生兒除外），
• ALT活動比年齡標準高2倍

膿毒症的微生物學診斷涉及感染和外周血可能集中的研究。當從兩個基因座分離出相同的致病微生物時，其病原學作用被認為是可靠的。當您從感染和外周血的部位選擇各種病原體是在必要的時候，必須要記住，菌血症（在全身循環中微生物的存在），以評估他們每個人的病因意義 - 敗血症沒有病徵性的跡象。沒有臨床和實驗室SSRS證據的微生物檢測應視為不是敗血症，而是暫時性菌血症。

當分離典型的致病微生物（金黃色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，真菌）時，一個陽性結果足以用於診斷。當分配皮膚腐生菌以確認真菌血症時，需要兩种血培養。

一些專家建議早期積極治療嚴重膿毒症和感染性休克患兒的策略，以在未來5年內將死亡率降低25％。在兒童中複雜的ICU膿毒症應包括監測感染的器官相關的病症的源極（與外科醫生一起），適當的抗生素治療，多組分所附的密集治療和預防。

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兒童膿毒症的治療

抗生素治療

強化膿毒症治療最重要的組成部分是抗生素，因為早期足夠的經驗性抗生素治療敗血症有助於降低其並發症的致死率和頻率。因此，在建立鼻病診斷時直到獲得細菌學研究結果時，應立即對膿毒症應用抗生素。在收到細菌學檢查結果後，考慮到分離菌群的敏感性，可以改變抗生素治療方案。

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用於治療兒童膿毒症的抗生素（單劑）劑量

青黴素

阿莫西林/克拉維酸	30毫克/千克阿莫西林2次/天	30毫克/千克阿莫西林3次/天
氨芐青黴素	50毫克/千克3次/天	50毫克/千克4次/天
苯唑西林	50毫克/千克3次/天	50毫克/千克4次/天
替卡西林/克拉維酸	80毫克/千克2次/天	80毫克/千克3次/天

I-III代的頭孢唑啉不具有抗增效活性

Tsefazalin	20毫克/公斤2-3次/天	30毫克/公斤3次/天
頭孢噻肟	50毫克/千克3次/天	30-50 mg / kg 3次/天
頭孢曲松	50毫克/千克1次/日	50-75mg / kg 1次/天
頭孢呋辛	50毫克/千克3次/天	50毫克/千克3次/天
頭孢唑啉I-III代具有抗感染活性
頭孢吡肟	30毫克/公斤3次/天	30毫克/公斤3次/天
頭孢哌酮	30毫克/千克2次/天	30毫克/公斤3次/天
頭孢他啶	50毫克/公斤2-3次/天	50毫克/千克3次/天
頭孢哌酮/舒巴坦	頭孢哌酮20mg / kg，每日2次	頭孢哌酮20mg / kg，每日2次

碳青黴烯類

美羅培南	20毫克/千克3次/天	20毫克/千克3次/天
亞胺培南/西司他丁	| | 15毫克/千克4次/天|	15毫克/千克4次/天

Aminoglikozidы

阿米卡星	7.5-10毫克/千克1次/日	10-15毫克/千克1次/日
慶大霉素	2-4毫克/千克2次/日	4毫克/千克2次/天
Netilmitsin	4-6毫克/千克1次/日	5-7mg / kg 1次/天

氟喹諾酮類

環丙沙星

不適用

5-10毫克/千克2次/天

具有抗厭氧活性的製劑

甲硝唑

3.5毫克/千克2次/天

7.5毫克/千克2次/天

具有抗葡萄球菌活性的藥物

萬古黴素	20毫克/公斤2次/天	20-30毫克/千克2次/天
利奈唑胺	10毫克/千克2次/天	10毫克/千克2次/天
利福平	5毫克/千克2次/天	5毫克/千克2次/天
Fuzidin	20毫克/千克3次/天	20毫克/千克3次/天

具有抗真菌活性的製劑

兩性黴素B	0.25-1mg / kg 1 p / d	0.25-1mg / kg 1 p / d
伏立康唑	沒有信息	8mg / kg 2p /第一天，然後4μg2次/天
Kaspofungin	50毫克/平方米1次/天	50毫克/平方米1次/天
氟康唑	10-15毫克/千克1次/日	10-15毫克/千克1次/日

要進行適當的血液微生物學研究，必須遵守以下規則：

• 在選用抗生素之前，需要徵集用於研究的血液。如果已經進行了抗菌治療，應該在給藥之前收集血液。發燒高度的血液採樣不會增加該方法的靈敏度。
• 應從外周靜脈採集用於檢查的血液。
• 只有在懷疑導管相關膿毒症的情況下，才應該從靜脈導管採集血液進行微生物學檢查。在這種情況下，應該對完整的外周靜脈和可疑導管進行血液同時定量細菌學研究。如果從兩個樣品中分離出相同的微生物，並且來自導管和靜脈的樣品的取樣的數量比率等於或大於5，則導管很可能是敗血症的來源並且必須被移除。

在外周靜脈穿刺點進行徹底的皮膚治療，帶有培養基的小瓶蓋以及使用帶適配器的商業採血系統可將樣品污染程度降至3％或更低。

抗菌藥物已經在第一處理步驟中的選擇經驗利用了具有活性的足夠高的廣譜抗生素，有時在組合，考慮到廣泛的具有不同靈敏度的潛在病原體列表。當定位腹腔和口咽部的主要焦點時，還應懷疑參與厭氧微生物的感染過程。決定開始經驗性治療敗血症程序的另一個參數是疾病的嚴重程度。用OPA嚴重膿毒症具有膿毒性休克和終端的殺傷力的比例更高，所以在嚴重膿毒症兒童抗菌治療的最大使用模式是必要的，在治療的早期階段來進行。由於早期應用足夠的抗生素治療可降低死亡風險，因此抗生素有效性因素應主宰其成本因素。

此外，膿毒病的抗菌治療的起動模式理性選擇不僅依賴於源（聚焦）感染的定位，同時也對感染的發生狀況（社區獲得性或醫院）。它也計劃不僅所有潛在病原體覆蓋，而且還參加感染過程的機會，微生物（所謂的問題有機體）的多重耐藥菌醫院株，其中包括許多革蘭氏陽性（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，耐青黴素的肺炎鏈球菌，多重耐藥腸球菌）和克（KL肺炎，大腸桿菌，沙雷氏沙雷氏菌，銅綠假單胞菌，嗜麥芽寡養單胞，不動桿菌屬）細菌。在這方面，最佳模式經驗性治療重症院內敗血症 - 本申請中的碳青黴烯類（美羅培南，亞胺培南），作為具有活性的最寬光譜和革蘭氏陰性細菌的“有問題”菌株中的最低水平阻力的藥物。當分配亞胺培南兒童必須記住的是所製備的溶液在1小時內使用，並且進一步它變得不可用（米。E.施用給患者的藥物是不可接受的從單個小瓶在一天）。此外，美羅培南更好地滲透進入腦組織，並因此作為選擇的膿毒症的藥物之中腦膜炎，亞胺培南在所述BBB通透性破裂可引起痙攣如tsilastatinovogo分量的結果。

具有不明主要重點的敗血症的抗生素治療

發生的情況	第一排的意思	替代藥物
膿毒症在醫院外設置	阿莫西林/克拉維酸（舒巴坦） - 氨基糖苷	環丙沙星+ 甲硝唑
	氨芐西林/ sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton±甲醇
	頭孢噻肟±米諾
敗血症，在醫院開發，沒有SPON	Gefefim±metadriz	美羅培南
	頭孢哌酮/舒巴坦	亞胺培南
		Ceilingzidim±metrizol
		環丙沙星+ 甲硝唑
膿毒症在醫院發展，SPON的存在	美羅培南	Cefepim + Metrostats
	亞胺培南	頭孢哌酮/舒巴坦
		環丙沙星± 甲硝唑

在這些方案的失敗應評估的利奈唑胺或萬古黴素的附加目的，以及全身抗真菌劑（氟康唑，卡泊芬淨，伏立康唑）可行性的情況下。

如果從血液或感染的主要焦點檢測到病因學顯著的微生物，則考慮到敏感性可以進行病理療法，這顯著提高了治療的有效性。

對於敗血症的漸進性治療的建議

革蘭氏陽性生物體
金黃色葡萄球菌（Staphilococcus aureus），表皮葡萄球菌（Staphilococcus epidermidis）	苯唑西林	阿莫西林/克拉維酸
	頭孢唑啉	頭孢呋辛
哦
金黃色葡萄球菌（Staphilococcus aureus），表皮葡萄球菌（Staphilococcus epidermidis）	萬古黴素	利福平+複方新諾明（環丙沙星）
	利奈唑胺
TO		Fusidine +複方新諾明（環丙沙星）
草綠色鏈球菌	氨芐青黴素	萬古黴素
	青黴素	頭孢噻肟
		頭孢曲松
肺炎鏈球菌	頭孢噻肟	氨芐青黴素
	頭孢曲松	青黴素
	頭孢吡肟	萬古黴素
		美羅培南
		亞胺培南
糞腸球菌	氨芐青黴素和慶大霉素	萬古黴素 - 慶大霉素
		利奈唑胺
屎腸球菌	利奈唑胺	萬古黴素+慶大霉素
革蘭氏陰性生物體
和大腸桿菌，	阿莫西林/克拉維酸	美羅培南
P mirabilis	頭孢噻肟	亞胺培南
	頭孢曲松	頭孢吡肟
		環丙沙星
肺炎克雷伯菌	美羅培南	阿米卡星
P vulgaris	亞胺培南	頭孢吡肟
		頭孢哌酮/舒巴坦
		頭孢噻肟
		頭孢曲松
		環丙沙星
腸桿菌屬	美羅培南	阿米卡星
檸檬酸桿菌屬	亞胺培南	頭孢噻肟
沙雷菌屬	頭孢吡肟	頭孢曲松
		環丙沙星
不動桿菌屬	美羅培南	氨芐西林/ sulbaktam
	亞胺培南	頭孢他啶+丁胺卡那黴素
	頭孢哌酮/舒巴坦	環丙沙星+丁胺卡那黴素
銅綠假單胞菌	美羅培南	頭孢哌酮/舒巴坦 +阿米卡星
	頭孢他啶+丁胺卡那黴素	環丙沙星±丁胺卡那黴素
	頭孢吡肟+丁胺卡那黴素	亞胺培南
Burcholdena cepacica	美羅培南	頭孢他啶
	環丙沙星	頭孢哌酮
		複方新諾明
嗜麥芽窄食單胞菌	複方新諾明	替卡西林/克拉維酸
假絲酵母屬	氟康唑	伏立康唑
	Kaspofungin	兩性黴素B

厭氧微生物在所有形式的敗血症的無臨床意義，但主要是在原發病灶的腹部（通常擬桿菌屬）或軟組織定位（梭菌屬等人）中。在這種情況下，最好是抗生素療法與抗厭氧菌活性的任命。受保護的β-內酰胺類和碳青黴烯類表現出抗厭氧菌活性高，並且可以在單一療法頭孢菌素類，氨基糖苷類和氟喹諾酮類（除了莫西沙星）抗厭氧菌臨床顯著活性可以使用不這樣做，因此它們應該用甲硝唑組合。

真菌性膿毒症被列為疾病最嚴重的一種，死亡率超過50％。在強化治療的實踐中，真菌性敗血症通常被稱為念珠菌血症和急性播散性念珠菌病。念珠菌血症是指念珠菌屬的單次排泄。當體溫升高超過38°C時或者在有SSER其他跡象時收集血液。急性播散性念珠菌病被理解為念珠菌病與深部組織失敗的真菌學或組織學跡象的結合或從身體的兩個或更多個不育正常基因座分離念珠菌屬。

不幸的是，治療真菌性膿毒病的可能性是在兩性黴素B，卡泊芬淨，氟康唑和伏立康的本4製劑的限制。當選擇抗真菌劑，重要的是具有念珠菌屬的層次的概念，因為其中一些（光滑念珠菌，克柔念珠菌，近平滑念珠菌）的往往是對唑類耐藥，但仍然兩性黴素B敏感，並且是將微生物卡泊芬淨少得多的毒性。此外，我們必須為真菌二重感染的預防導致白色念珠菌，也對唑類耐藥株的選擇，但通常以卡泊芬淨敏感記住氟康唑是過度頻繁給藥。

應該記住，抗菌療法的使用並不意味著為了預防真菌重疊感染的目的而同時施用抗真菌藥物的必要性。建議僅對具有高並發症風險的患者（早產兒，免疫抑製劑，反复腸穿孔）使用抗真菌藥物來初級預防侵入性念珠菌病。

在選擇抗生素治療方案時，還應考慮肝臟和腎臟的功能。當OPN禁忌氨基糖苷類，萬古黴素，需要在急性PN氟康唑的劑量調整，新生兒高膽紅素血症不要使用頭孢曲松，甲硝唑，兩性黴素B.

膿毒症抗菌治療的充分性標準：

• 感染主要器官症狀的積極動態。
• 沒有SSER的跡象。
• 消化道功能的正常化。
• 血液白細胞數量和白血球配方的正常化。
• 消極的血液文化。

保存的細菌感染（發燒或白細胞升高）的僅一個符號不被認為是對抗生素治療的延續的絕對指示。一種分離的低燒而不寒戰和變化在血液測試（範圍在37.9℃，最大日溫度）通常為不繼續抗生素如防腐劑中度白細胞增多（9-12h10的指示⁹在不存在左移位和其他標誌的/ l）的細菌感染。

在不存在持續的臨床實驗室響應於適當的抗生素治療5-7天是需要進行進一步的調查（超聲，CT，MRI等）來搜索並發症或感染聚焦的其它定位。此外，我們必須記住，在骨髓炎，心內膜炎的背景敗血症，化膿性腦膜炎需要抗生素治療的時間長，由於有效的藥物濃度在上述機構中很難實現。在由金黃色葡萄球菌引起的感染中，通常推薦較長療程的抗生素治療（2-3週）。

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輸注 - 輸血治療敗血症

強化輸液治療是指膿毒症的初始治療措施。其目標是填補密件抄送的缺陷並恢復充足的組織灌注，降低血漿中有毒代謝物和促炎細胞因子的濃度，使內環境平衡失調正常化。

伴有全身性低血壓，需要靜脈注射40 ml / kg體積的液體2小時。隨後，如果有必要的話，兒童必須接受每天最大允許的液體量，並且在利尿劑治療的背景下。

目前尚無明確的建議選擇輸注介質用於兒童膿毒症。它可以用作晶體（平衡鹽溶液，等滲氯化鈉溶液，5％葡萄糖溶液）和膠體（白蛋白，羥乙基澱粉溶液）。晶體液不產生不利影響止血，不會引起過敏性反應，膠體也在血流中循環再上圓滲漏綜合徵的背景，主要是增加了ORC。一般來說，在兒童（特別是新生兒）中使用合成膠體的經驗顯著低於成人患者。在這方面，新生兒和一歲以下兒童血容量不足時，所選擇的藥物被認為是與白蛋白溶液（10-20ml / kg）結合的晶體。在大一些的兒童中，輸液治療方案的組成與成人沒有區別，取決於血容量不足的程度，ICE的存在和階段，外周水腫的存在和白蛋白的濃度。蘇打或氨丁三醇（trisamine）溶液不應在pH> 7.25時使用。

應該記住的是，在嚴重程度的ARDS中，靜脈內白蛋白滲入肺間質並可能惡化氣體交換。出於這個原因，當重ODN必須輸入為5毫升/公斤白蛋白的試驗劑量，並且如果在30分鐘內不發生氧化劣化中斷輸注進行氣體交換的評估，有可能引入白蛋白的剩餘量。只有在有ICE臨床症狀的情況下才能顯示FFP輸注，冷沉澱。至於紅細胞的輸注，在兒科敗血症中沒有明確的建議。大多數專家建議維持100 g / l的敗血症血紅蛋白。FFP輸血和捐助的紅血細胞的強制性條件 - 使用白細胞過濾器，如供者淋巴細胞起著SIRS和ARDS的表現加重了關鍵作用。

敗血症的變力性和血管活性作用

如果靜脈注射40毫升/公斤液體2小時或達到10-12毫米的CVP後。汞柱。藝術。BP仍低於年齡標準，有必要開始輸注兒茶酚胺（多巴胺，多巴酚丁胺，腎上腺素，去甲腎上腺素）。由於無法使用Swan-Ganz導管和熱稀釋法測量兒童CB，因此在選擇兒茶酚胺時，需要依靠EchoCG數據。如果LVEF下降達40％或更低，應開始注射5-10μg/（kg·min）劑量的多巴胺或多巴酚丁胺。如果以10μg/（kg·min）的劑量對其中一種進行單一治療不會導致血液動力學的穩定，那麼多巴胺和多巴酚丁胺輸注的組合是可能的。如果全身性低血壓與正常左心室射血分數（40％）的選擇去甲腎上腺素或腎上腺素（ - 以達到可接受的值AD的劑量為每分鐘及以上0.02微克/公斤）的考慮藥物觀察到的。腎上腺素輸注和示出了在LVEF的減少，施用多巴胺和多巴酚丁胺[劑量不低於10克/（分鐘×千克）每隔的]不足以保持循環穩定的組合時。

必須記住的是，在年幼的兒童中，弗蘭克 - 斯塔林法律不起作用，補償CB下降的唯一方法是高心率。在這方面，心動過速不能與兒童搏鬥，並且在低CB的情況下任何抗心律失常藥都是禁忌的。

營養支持

PNS在膿毒症中的發展通常伴隨著高代謝。自養檢驗（由於自身細胞的物質所覆蓋的能量需求）導致PON表現的惡化。在這方面，進行充分的營養支持在抗生素治療中在敗血症中起著同樣重要的作用。營養支持方法的選擇取決於營養不足的嚴重程度和胃腸疾病 - 口服腸內營養，探查，腸外營養，混合營養。

在兒童進入ICU後的第一個24-36小時內，應盡快開始腸內營養。作為腸內營養的起始混合物，有必要使用半元素兒童腸內配方，然後過渡到標準適應性奶粉配方（在胃腸道功能正常化的背景下）。單次餵養的起始量為3-4毫升/公斤，然後逐步增加至2-3天的年齡標準。

當不可能完全進入腸道餵養時，表明敗血症中的腸外營養，與其他情況下沒有差別。唯一要記住的是 - 在急性期，有必要引入給定年齡段的最低能量，而穩定高代謝的階段則引入最大能量。有證據表明，腸內和腸外營養與穀氨酰胺（二肽）在膿毒症中的富集有助於降低醫院死亡率和發病率。

禁用任何營養支持：

• 難治性休克（針對輸注腎上腺素或去甲腎上腺素的劑量超過0.1μg/ kg / min的低血壓）。
• 不合理的動脈低氧血症。
• 失代償性代謝性酸中毒。
• 未彎曲的血容量不足。

活性蛋白C

從多中心研究（PROWESS，ENHANCE）獲得的數據來看，活化蛋白C（zigris）的出現已經成為治療成人嚴重敗血症的重大突破。同時，撰寫本指南時對兒童活化蛋白C（RESOLVE）有效性的研究尚未完成。儘管如此，獲得的初步數據使得有可能推薦將其用於PON嚴重敗血症和兒童。

在兒童中使用活化蛋白C的適應症 - 存在膿毒症OCH或ODN。下關於活化C蛋白輸液的目的地心血管功能障礙理解為需要>為5g / kg的每在任何劑量多巴胺或多巴酚丁胺，或腎上腺素/去甲腎上腺素/去氧腎上腺素分鐘，儘管引入的流體的2小時在40毫升/千克的量。通過呼吸功能障礙了解是否需要有創機械通氣的敗血症背景。使用活性蛋白C的特性是在上述適應症出現後的頭24小時內使用。據研究，加強中，誰活化蛋白C的輸注的第一個24小時的器官功能障礙發病的內發起的患者的死亡率比A組低輸液的起步較晚。輸入藥物靜脈滴注24小時，劑量為24微克/千克/小時。

在進行診斷性和治療性侵入性干預時，需要中斷輸注藥物。凝血參數監測可以幫助確定患者出血的風險較高，但結果不作為調節OPN和DG的劑量不被視為禁忌與活化蛋白C治療的基礎，對體外解毒方法的背景下調整劑量全身肝素化方面不被示出。

在侵入性手術期間輸注活化蛋白C的中斷是建議採取的行動

“小”程序
導管徑向或股動脈導管	在手術前2小時停止輸注，並在手術後立即恢復，不要出血
股靜脈的導管插入
插管或更換氣管切開管（如果不是緊急情況）
更多侵入性程序
安裝中心靜脈導管或Svan-Ganz導管（在鎖骨下或頸靜脈內）	在手術前2小時停止輸注，並且在沒有出血的情況下在處理2小時後恢復輸注
Lyumbalnayapunktsiya
胸腔胸腔穿刺或引流 穿刺 經皮引流腎造 胃鏡（購活組織檢查） 清創（dekubitalnaya潰瘍，感染創面，改變敷料就開腹腔等）
“大型”程序
手術（剖腹手術，開胸手術，傷口擴張手術等）	在手術前2小時停止輸液，並在結束後12小時恢復輸液
硬膜外導管	不要使用drtrekogin alpha（激活）與硬膜外導管插入或在導管移除後12小時開始輸注藥物

使用aPS時的禁忌症和預防措施

禁忌	注意事項
主動內出血 最近（3個月內）出血性 中風 最近（2個月內）對大腦或脊髓進行手術或需要住院治療的嚴重頭部損傷 危及生命危險性出血的危險（如肝損傷，脾臟或複雜的骨盆骨折） 硬膜外導管患者 顱內腫瘤或腦破壞的患者，由腦疝證實	肝素劑量> 15U / kg /小時 國際標準化比率（INR）> 3 即使血小板數量在血小板輸注後增加，血小板計數<30000 / mm 3（美國）根據歐洲藥品評估局的標準，這是一個禁忌症 最近的消化道出血（6週內） 最近（3天內）任命溶栓治療 最近（<7天）口服抗凝劑或糖蛋白IIb / IIIa抑製劑 最近（<7天）以> 650 mg /天的劑量服用阿司匹林或其他血小板抑製劑 最近（<3個月）缺血性中風 顱內動靜脈畸形 病歷中的出血性素質 慢性肝損傷 任何其他出血會導致重大風險或出血的情況，由於其定位而特別難以治療

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Glyukokortikoidы

目前可提供的數據表明，使用高劑量的糖皮質激素（如甲基強的松龍，倍他米松）不會導致感染性休克死亡率降低，但它是伴隨著增加的感染性並發症發生率。今天建議列入敗血症的複雜治療的唯一的糖皮質激素， - 氫化可的松的劑量為每天（3-4給藥）3毫克/公斤。對他的適應症非常狹窄：

• 難治性兒茶酚胺膿毒性休克，
• 對腎上腺功能不全的嚴重敗血症（新生兒血漿皮質醇濃度小於55 nmol / L，大齡兒童血漿濃度小於83 nmol / L）。

免疫球蛋白

在嚴重膿毒症免疫抑制治療的框架內使用靜脈注射免疫球蛋白是目前唯一經過驗證的免疫抑制方法。與此同時，聯合用藥和（五環素）可以取得最好的結果。藥物以5ml / kg施用3天。在感染性休克時，第一天給予10毫升/千克，第二天給予5毫升/千克是允許的。

抗凝血藥

為了預防膿毒症患者的血栓栓塞並發症，有必要施用肝素鈉（每天200單位/千克）。在存在血小板減少症的情況下，應該優選低分子量肝素。預防胃腸道應力性潰瘍的形成。

如同成人患者一樣，年齡較大的兒童（1歲以上）需要預防胃十二指腸區域應激性潰瘍的形成。選擇的藥物是質子泵抑製劑奧美拉唑。在嚴重膿毒症或敗血症性休克中，一天內以1mg / kg（不超過40mg）的劑量靜脈內給藥一次。

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控制血糖

在患有成年數據從敗血症葡萄糖控制期間，經由該胰島素減少致死率（保持血漿葡萄糖濃度在4,4-6,1毫摩爾/升）隊列不能外推到嬰兒所得的（並分別具有體重低）。其原因在於體重小於10kg的兒童胰島素的準確給藥和給藥的技術難度。在這些患者中，高血糖轉變為低血糖的風險非常高。

基於上述情況，血糖控制（維持血漿葡萄糖濃度為4.5-6.1 mmol / L範圍內的胰島素）可能應在體重15 kg及以上的兒童中進行。

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