纵隔切开术

胸外科手术之一是纵隔切开术（拉丁语 mediastinum - mediastinum ₊希腊语 tome - 部分），该手术用于直接打开位于胸腔中央的解剖结构。

程序的適應症

直接入路需要切口（手术切口、组织解剖），纵隔切开术就是在上胸部进行这样的切口，形成一个通向纵隔的小开口。

该手术的主要适应症与诊断相关。首先，需要医生使用插入纵隔的内窥镜或进行触诊来观察病理结构和淋巴结。这种操作称为纵隔镜检查。[ 1 ]

其次，这是对组织进行组织学（形态学）检查——活检，需要取样（活检）。只有活检才能确定纵隔肿瘤的性质，而通过经胸穿刺抽吸法进行活检并非总能成功。[ 2 ]

因此，可能需要进行纵隔切开术来确认组织学诊断或识别疑似疾病和推定的病理状况，包括：

• 肺癌——明确分期、淋巴结转移程度和肿瘤可切除性（按照淋巴结病变的普遍接受的命名法——MD-ATS分期图）；
• 位于纵隔的淋巴瘤（淋巴母细胞、T 细胞、霍奇金淋巴瘤）；
• 支气管癌；
• 纵隔淋巴结肿大（可能提示有恶性肿瘤）；
• 肺结节病；
• 病因不明的纵隔增宽；
• 化脓性纵隔炎；
• 胸腺增生和肿瘤；
• 位于椎旁（近椎）沟的神经源性肿瘤。

此外，纵隔切开术还用于切除受影响的淋巴结，以及治疗（通过化脓和引流）纵隔脓肿和咽后间隙感染，这些感染通常会扩散到纵隔的前部和后部。[ 3 ]

通过颈部纵隔切开术切除胸腺 - 经颈部胸腺切除术，并通过前纵隔切开术安装起搏器电极。

製備

该手术按计划进行，准备工作包括常规临床血液检查和凝血图检查。纵隔切开术在全身麻醉（插管）下进行，因此患者需要接受心电图检查。

术前还会进行胸部 CT 或正电子发射断层扫描 (PET) 检查，以明确纵隔解剖结构位置的个体特征，确定转移灶（如果患者患有恶性肿瘤）并根据诊断（已确诊或疑似）选择最佳的手术方法。[ 4 ]

建议在手术前一周不要服用抗凝剂和非甾体抗炎药，并在手术前6-10小时停止进食。

技術 纵隔切开术

有几种通过手术直接打开纵隔通道的基本技术。

前纵隔切开术或胸骨旁纵隔切开术：在左上侧胸骨旁区域（第二肋间隙上方）作一小横切口，切除肋软骨。这样可以进入胸膜外腔（主动脉肺动脉窗）和主动脉弓下方的前纵隔区域。或者，也可采用右上侧胸骨旁区域的前入路，以评估右侧、前纵隔或肺门淋巴结。[ 5 ]

完成所有必要的操作后，逐层缝合切口，并用绷带包扎。

颈纵隔切开术——拉祖莫夫斯基式胸骨上颈纵隔切开术，或称颈领式纵隔切开术——是在胸骨上方进行横向解剖——沿胸锁乳突肌至气管前表面，与胸骨上窝（颈静脉窝）边缘平行。解剖浅筋膜和颈固有筋膜浅叶，分离胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，分层固有筋膜深叶（使用手指或钝器），进入组织疏松的缝隙状间隙，向下移动，直接进入纵隔前部。[ 6 ]

后纵隔切开术最常在脊柱右侧（椎旁肌肉侧）进行。

禁忌程序

有以下病史的患者禁用纵隔切开术：

• 升主动脉瘤或夹层；
• 纵隔区域放射治疗；
• 涉及胸骨解剖（胸骨切开术）的外科手术。

相对禁忌症包括上腔静脉综合征；甲状腺明显肿大（甲状腺肿）；纵隔炎病史；既往接受过纵隔镜检查和气管切开术。[ 7 ]

手術後的並發症

纵隔切开术可能并发出血、吞咽困难以及感染和炎症（组织发红肿胀）。感染可能伴有发烧和炎性浸润形成，炎性浸润扩大后可压迫主动脉或肺动脉。

在手术过程中，可能会损伤喉返神经，表现为声音嘶哑（会随着时间的推移而消失）。[ 8 ]

肥胖、糖尿病、吸烟和过量饮酒会增加并发症的风险。

纵隔切开术和纵隔镜检查后可能会出现以下后果：

• 气胸（如果胸膜受损并且空气进入胸腔）；
• 乳糜胸（由于胸导管和胸膜受损导致淋巴液漏入胸腔）；
• 胸部器官受损——气管或食道穿孔；
• 呼吸短促和横膈膜麻痹（颈丛膈神经受到刺激或损伤的情况下）。

手術後小心

根据纵隔切开术的目的和诊断，手术时间从 30 分钟到 2 小时不等。

手术完成后，如果没有并发症，患者需在医疗机构留院观察24-48小时。术后护理包括呼吸、脉搏、心率以及体温监测。如出现剧烈疼痛，可使用镇痛药或非甾体抗炎药。[ 9 ]

在家时，应按照医生的指示进行消毒，并保持绷带清洁。在切口缝合线愈合之前，禁止洗热水澡、进行剧烈运动以及任何体育活动。[ 10 ]

评论

纵隔切开术及活检可以提供其他方法无法获取的肺部和胸部疾病的重要信息。肿瘤学家的评论也证实，在纵隔切开术中使用纵隔镜对恶性肺肿瘤区域淋巴结扩散进行组织学确认对于选择最合适的治疗方案至关重要。