纵隔炎

纵隔炎是纵隔器官的炎症过程，常导致血管和神经受压。临床上，所有在临床实践中最常引起纵隔综合征的炎症过程，包括创伤性损伤，均统称为“纵隔炎”。

筋膜屏障的缺失，由心脏和血管的搏动、呼吸运动和食道的蠕动引起的松散组织的不断的体积和空间运动，为炎症过程的普遍化创造了理想条件。

根据纵隔的解剖结构，可分为前纵隔炎和后纵隔炎，前纵隔炎又可分为上纵隔炎、中纵隔炎、下纵隔炎和全纵隔炎；根据临床病程，可分为急性纵隔炎和慢性纵隔炎。

无菌性（纤维性）纵隔炎极为罕见，炎症主要由微生物群落（非特异性或特异性）引起。微生物群落侵入纵隔的途径多种多样：最常见的原因是食管损伤（化学烧伤、破裂、憩室损伤等）、气管损伤和支气管损伤。

较少见的是，病毒会沿着颈部筋膜或邻近组织（气管分叉淋巴结、胸腔、肋骨、胸骨）扩散。牙源性感染极为罕见。

ICD-10代码

J85.3 纵隔脓肿

什么原因导致纵隔炎？

纵隔炎最常见的两个原因是食管破裂和正中胸骨切开术。

食管破裂可能是食管镜检查、放置Sengstaken-Blakemore管或明尼苏达软管（用于治疗食管和胃静脉曲张出血）的并发症。也可能伴有呕吐（Boerhaave综合征）。

约 1% 的病例中正中胸骨切开术会因纵隔炎而变得复杂。

慢性纤维化纵隔炎通常由结核病或组织胞浆菌病引起，但也可能由结节病、硅肺病或真菌感染引起。其特征是严重的纤维化过程导致纵隔结构受压，从而引发上腔静脉综合征、气管狭窄或肺动脉或静脉阻塞。

67-80% 的原发性后纵隔炎病因是器械和异物对胸段食管造成的机械损伤。器械性（医源性）食管损伤常发生在纤维食管镜检查、食管狭窄处探条置入术、心脏扩张术和插管过程中。1-2% 的病例因化学烧伤导致食管壁坏死而发生后化脓性纵隔炎。在后化脓性纵隔炎的病因中，所谓的自发性食管破裂（Boerhaave 综合征）占有特殊地位，即由于作呕或轻微体力活动导致横膈膜上区域食管左侧壁纵向破裂。这种类型的食管破裂早期诊断困难。纵隔炎是最严重的一种疾病。胃内容物反流至胸腔，迅速导致胸膜积脓、脓毒症，死亡率高达60%-90%。

在外科实践中，继发性后纵隔炎最常见，这是由于颈部细胞间隙中的化脓性病变蔓延所致。颈部化脓性炎症的病因是咽部和颈段食管的化学性和机械性损伤（除上述器械操作外，在气管插管过程中也可能发生咽部和颈段食管破裂）。

以下疾病在继发性后纵隔炎的病因中起着重要作用：

• 颈部腺蜂窝织炎，
• 口腔底部和下颌下腔的牙源性蜂窝织炎，
• 咽旁间隙扁桃体源性蜂窝织炎，
• 咽后脓肿。

所列化脓性过程的扩散是通过后纵隔（70-75%）和前纵隔（25-30%）的血管筋膜形成进行的。

近年来，在颈部细胞间隙化脓性病变的所有观察结果中，牙源性继发性纵隔炎的发病率已从 0.16% 上升至 1.73%，扁桃体源性继发性纵隔炎的发病率已从 0.4% 上升至 2.0%。

牙龈袋、扁桃体隐窝和口腔中的非梭菌性厌氧菌在继发性后化脓性纵隔炎的发展中起主导作用。

原发性前纵隔炎发生在心脏手术或肿瘤疾病患者胸骨切开后前纵隔发生感染，较少见的是胸部骨折化脓或纵隔血肿导致闭合性胸骨损伤。

经胸骨进入纵隔器官后，化脓性纵隔炎的发生率不超过1%，死亡率为10%至47%。化脓性病原体为革兰氏阳性球菌（占75%-80%）、金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌。

继发性前纵隔炎是指牙源性、扁桃体源性颈部蜂窝织炎或前胸壁软组织化脓蔓延至前纵隔（最常通过胸骨切开伤口）的情况。诱发因素包括胸骨不稳定和伤口浅层化脓。伤口分泌物在前纵隔积聚且引流不充分也是导致该病的重要因素。心脏手术后发生前纵隔炎的危险因素包括：

• 肥胖，
• 糖尿病，
• 人工循环下长时间的手术干预，
• 使用双侧乳房冠状动脉搭桥术（当使用双侧胸内动脉时，胸骨会失去 90% 以上的血液供应）。

纵隔炎是如何发展的？

纵隔组织感染后4-6小时内会出现大面积水肿，应归类为浆液性纵隔炎。水肿蔓延至颈部、声门下间隙、会厌和杓状软骨，导致声音嘶哑、呼吸和吞咽困难。这不仅会给鼻胃管插入带来一定困难，还会对气管插管造成一定困难。纵隔组织水肿会导致肩胛间和胸骨后疼痛加剧、呼吸急促和缺氧。组织水肿作用于主动脉弓和肺根部的内感受器，导致心脏右心室血流困难、中心静脉压升高、每搏输出量和脉压下降以及心动过速。在低热的背景下，患者可见白细胞增多，白细胞公式左移，以及代偿性代谢性酸中毒。血浆中蛋白质、碳水化合物和电解质含量无明显变化。球菌性菌群感染（术后前纵隔炎）、食管穿孔、烧伤后食管炎导致纵隔组织瘢痕性改变的患者，浆液性炎症阶段可持续数日。然而，随着化脓性病变从颈部蔓延至未改变的后纵隔组织，6-8小时后出现蜂窝织炎的形态学体征。

化脓性纵隔炎的患病程度及化脓性中毒的程度，不仅取决于食管壁缺损的大小，还取决于医源性食管损伤时器械在纵隔内造成的所谓假通道的大小。

• 纵隔炎内源性中毒的主要环节：
• 大量细菌毒素直接从化脓灶涌入血液和淋巴，
• 微生物内毒素和生物活性物质对器官和组织的影响，导致微循环急剧紊乱，
• 严重代谢紊乱导致自然解毒器官（肝脏、肾脏）功能衰竭，进而导致PON。

化脓性纵隔炎在全身化脓性阶段，其特征为失代偿性代谢性酸中毒和所有免疫环节的抑制。中枢血液动力学严重异常伴随急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和呼吸衰竭的进展。

3-4天后，脓性病变蔓延至胸膜腔和心包腔，中毒程度达到极度。心动过速超过130次/分钟，常出现心律失常。呼吸频率为28-30次/分钟，体温升高至38.5-39℃。患者意识清醒，但行动受限，难以与其接触。不良预后体征：

• 严重淋巴细胞减少症（<5%），
• 酸碱平衡的剧烈波动。

在少尿和低蛋白血症的背景下，肌酐和尿素浓度升高。如果不进行治疗，患者将在24小时内死亡。

如果患者经历全身阶段（由于脓性病灶引流和抗菌治疗），则7-8天后，继发性化脓性感染病灶的表现就会凸显出来：

• 胸膜积脓，
• 化脓性心包炎，
• 肺脓肿，
• 膈下脓肿，
• 败血症。

通常发生食管-气管瘘、食管-支气管瘘、纵隔胸膜瘘和纵隔胸膜支气管瘘。膈肌化脓性溶解导致膈下脓肿和腹膜炎，以及与胸膜腔相通的胃瘘和肠瘘。持续高温，蛋白质、脂肪和碳水化合物的剧烈分解，以及大量能量损失，导致患者发生PON，并在后期死亡。

纵隔炎的症状

纵隔炎在所有病例中均有多种表现。临床表现取决于潜在病因和压迫程度，但上腔静脉和无名静脉阻塞（上腔静脉综合征）也存在一些普遍症状：胸部或背部疼痛或沉重感、头痛、头晕、气短、吞咽困难、颈部肥大（斯托克斯领）、声音嘶哑、面部浮肿、面部、颈部和手臂发绀（尤其是在弯腰时）、颈部和胸部及上肢静脉扩张、胸部不对称、锁骨上窝组织膨出、心动过缓、流鼻血、咯血，这些症状在每种情况下的表现都不同。

当食道破裂时，病情开始急性发作，出现因纵隔感染和炎症引起的剧烈胸痛和呼吸困难。

在正中胸骨切开术中，纵隔炎通常表现为术后伤口出现分泌物或败血症。

急性纵隔炎

纵隔炎起病突然，进展迅速，由于中毒综合征的形成和发展，病情迅速恶化。局部表现的症状组合取决于纵隔炎的部位和性质，以及纵隔器官（食管、气管、迷走神经、膈神经和返神经以及交感神经干）的受累程度。因此，每个病例可能出现个体化的多态性改变，例如：吞咽困难、窒息、持续咳嗽、声音嘶哑、心律失常、呃逆、肠轻瘫、Bernard-Turner综合征等。

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慢性纵隔炎

特定感染引起的纵隔增生性病变可能长期无症状：在晚期，例如结核病、梅毒，会出现侧腹疼痛、咳嗽、气短、乏力、胸部压迫感，甚至吞咽困难。纤维性、增生性纵隔炎、纵隔肿瘤可出现上腔静脉受压的体征：面部浮肿、手臂肿胀、发绀和胸部静脉扩张。

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纵隔炎的分类

气管和心包将纵隔分为前纵隔和后纵隔。此外，上纵隔和下纵隔是相对于在气管分叉处绘制的常规水平面来区分的。这种常规划分对于理解感染途径至关重要。根据纵隔组织炎症的定位，可区分以下类型：

• 前上部，
• 前下部，
• 后上部，
• 后下部，
• 总前线，
• 全后纵隔炎。

前纵隔和后纵隔同时受损的情况很少见，因为此类患者在发展为这种纵隔炎之前就因感染性休克和中毒而死亡。

从临床角度来看，纵隔炎发展可分为以下几个阶段：

• 浆液性（浸润性），可通过强化抗炎治疗进行逆转，
• 化脓性，以蜂窝织炎或纵隔脓肿的形式出现。

纵隔炎最常见的形式是纵隔蜂窝织炎，死亡率为25-45%，厌氧菌感染的死亡率高达68-80%。纵隔脓肿被认为是一种较为温和的纵隔炎形式，其死亡率不超过15-18%。

根据原发性感染源的位置，可区分为原发性（纵隔组织的原发性感染）和继发性纵隔炎（炎症过程从其他解剖区域扩散）。

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纵隔炎的诊断

纵隔炎死亡率高的一个重要原因是早期诊断困难，尤其是继发性纵隔炎，化脓性病变蔓延至纵隔，而主要化脓灶位于纵隔外，其临床症状掩盖了纵隔炎的表现。

纵隔炎的仪器检查过程复杂。首先进行至少两次胸部X光检查。如果出现食管穿孔，则会发现以下情况：纵隔内存在气体，侧位片显示后纵隔颜色变暗，以及“交感性”脓气胸。

纵隔脓肿的特征是出现带有水平液位的空腔；在致密扩张的纵隔阴影下，出现多个小的气体透光区，提示存在纵隔蜂窝织炎。在纤维食管镜检查中，食管破裂并向食管腔内吹入空气时，纵隔气肿尤为严重。在这种情况下，感染性肺气肿会迅速蔓延至颈部、面部和胸壁的软组织。

在对食管破裂患者进行 X 线检查时，可以通过使用硫酸钡悬浮液对食管进行造影研究来获得有关纵隔假通道的形态、长度以及食管壁缺损和化脓病灶之间关系的更多信息。

由于纵隔被骨性结构（胸骨、脊柱）遮挡，超声诊断纵隔炎的能力受到严重限制。颈部和胸壁常见的皮下气肿也使诊断更加复杂。

然后进行EFGS检查。如果未发现穿孔，则需进行造影、食管X光检查和纵隔造影。磁共振成像具有较高的诊断价值。慢性纵隔炎也需进行同样的综合检查，但需辅以纵隔镜检查、支气管镜检查、胸腔镜检查；纤维性纵隔炎则需进行腔静脉造影。

食管破裂纵隔炎的诊断通常基于对疾病临床表现的分析；当检测到纵隔内有气泡时，通过胸部X光或胸部CT检查来验证诊断。

正中胸骨切开术后纵隔炎的诊断是基于在纵隔胸骨穿刺过程中检测到感染性液体。

慢性纤维化纵隔炎的诊断基于 CT 或胸部 X 光检查发现纵隔淋巴结肿大。

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纵隔炎的治疗

抗菌治疗

化脓性纵隔炎是进行抗菌治疗的绝对指征。对于既往未手术且入院时间较晚的患者，如果临床情况全面，建议在手术准备期间就开始进行抗菌治疗。

考虑到微生物群落的性质，化脓性炎症的快速进展以及在免疫系统主要环节受到抑制的背景下中毒的增加，选择的方法是用卡巴培南类药物进行7-10天的降阶梯静脉治疗。

这种疗法不仅涵盖了所有可能的病原体和现有的院内菌群，还涵盖了不断进入病变部位的新微生物，例如在无法缝合胸段食管破裂时观察到的情况。在这些情况下，对化脓性渗出液进行微生物学检查并不能为开具窄谱药物提供有价值的参考数据。

同时，在食管缝合破裂、牙源性或扁桃体源性感染的情况下，通过测定分离出的菌群对抗生素的敏感性，在某些情况下可以有效地使用价格较低的药物（第四代头孢菌素、氟喹诺酮类药物）与甲硝唑联合用药。这种联合用药对术后前纵隔炎特有的球菌群也有效。解毒疗法。

它们是根据已知的急性化脓性疾病综合治疗原则进行的；没有注意到治疗的数量和方法的具体特征。

食管破裂引起的纵隔炎的治疗是通过肠外给药，给予具有抗口腔和胃肠道菌群活性的抗生素，例如克林霉素（剂量为每6小时静脉注射450毫克）联合头孢曲松（每日一次，每次2克，至少持续2周）。许多患者需要紧急修复纵隔，包括缝合食管破裂处并引流胸腔和纵隔。

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手术治疗

化脓性纵隔炎的治疗以手术为主，手术可确保脓性病灶彻底引流。现有的纵隔入路可分为两类：

• 经胸膜，
• 胸膜外。

经胸膜后纵隔入路适用于对受损胸段食管进行计划性干预（例如缝合缺损、切除食管）。高龄、合并严重疾病、血流动力学不稳定的患者会显著增加经胸膜后纵隔入路的风险。此外，该入路不可避免地会导致胸腔进一步感染。

通过胸膜外方法进入后纵隔（从上方通过宫颈纵隔切开术，从下方通过腹膜纵隔切开术）和前纵隔（从上方通过宫颈纵隔切开术，从下方通过剑突下纵隔切开术）可确保充分引流化脓病灶，前提是在术后期间使用主动引流方法 - 用消毒溶液冲洗化脓病灶，并在约 10-40 厘米水系统中以真空模式抽吸内容物。

对于胸骨切开术后发生胸骨和肋骨骨髓炎以及前部化脓性纵隔炎的患者，可采用经胸骨入路引流。随后，用血管蒂肌肉组织或大网膜束在胸壁组织造成大面积缺损

食管穿孔所致纵隔炎患者，除充分引流脓性病灶外，还需解决两个重要问题：

• 确保停止感染性和侵袭性内容物（唾液、胃液、胆汁）持续流入纵隔，
• 提供长期肠内营养的可能性。

阻止感染内容物通过咽部、颈部和上胸段食管的缺损流入后纵隔的方法有两种：一种是通过缝合缺损来实现的，但这在已经发生纵隔炎的情况下是不可靠的；另一种是通过安装一根末端位于穿孔水平的额外引流管，这在确保可靠持续抽吸的同时，可防止口腔和食管内容物流入纵隔。

经膈肌入路缝合缺损，并用胃底覆盖缝合线（尼森胃底折叠术），也可防止胃内容物通过下胸段食管缺损反流至纵隔。如果无法缝合高位穿孔至引流脓肿的导管，可创建尼森胃底折叠术袖套。该袖套可防止胃内容物反流至食管，使食管长时间不通食物，并可进行胃造口术以提供肠内营养。通常采用卡德式胃造口术。

对于因咬合困难引起的牙源性纵隔炎患者和因颈段、上胸段食管破裂引起的纵隔炎患者，通过鼻胃管进行肠内营养。

患有扁桃体炎或前纵隔炎的患者在胸骨切开术后，通常不会出现自然营养问题。

术后治疗

如果从一开始就采取最大程度的强化治疗（例如败血症），纵隔炎的一般治疗方法是成功的。在这种情况下，综合治疗中的单个治疗方案会逐渐停止，随着临床、实验室和仪器检查数据恢复正常，这些方案也会失去其意义。

纵隔炎的复杂重症治疗：

• 局部影响化脓性感染的病灶，
• 抗菌疗法，
• 免疫矫正疗法，
• 排毒疗法，
• 补充身体的能量消耗。

局部治疗包括用消毒溶液持续冲洗纵隔内的化脓病灶，同时使用约 10-40 cm H2O 的真空抽吸。

该方法成功的必要条件是封闭纵隔腔体（以保持真空），并持续监测整个系统的正常功能。在抽吸作用下，脓液和组织腐烂产物会尽快从纵隔排出，化脓性炎症部位毒素的吸收也会急剧减慢。最终，腔体会变得平坦并缩小。

当腔体塌陷并变成引流管周围的通道后（可以通过用水溶性造影剂填充引流管然后进行 X 光检查轻松检查），引流管会逐渐收紧并最终被移除，并在几天内用橡胶引流管代替。

心脏手术后胸骨开放性伤口的局部处理存在一些困难，尤其是在胸骨和肋骨不稳定的情况下。几乎每天都需要对化脓灶进行消毒敷料，同时还要充分缓解疼痛。由于可能引发严重并发症，冷消毒液和3%过氧化氢溶液不能用于冲洗伤口。对于沿着胸骨延伸的长脓腔，通常需要额外使用软引流管进行引流。

开放性局部治疗方法存在诸多缺点，主要缺点是体积大、更换困难、伤口损失大。

正中胸骨切开术后纵隔炎的治疗包括紧急手术引流、手术伤口处理以及使用广谱肠外抗生素。一些研究表明，该病的死亡率接近50%。

如果纵隔炎是由结核病引起的，则应进行适当的抗结核治疗。如果治疗无效，可以植入血管支架以限制部分中央血管的受压。