縱隔炎

縱隔炎是縱隔器官內的炎症過程，常常導致血管和神經受壓。在臨床中，臨床實踐中通常確定縱膈綜合徵（包括創傷性損傷）的所有炎症過程用術語“縱隔炎”來治療。

缺乏的筋膜障礙，恆定的體積和散纖維的空間運動，引起心臟和血管，呼吸運動和食道蠕動的脈動，對於炎症過程的一般化創造理想的條件。

根據縱隔的解剖結構，可區分前縱隔和後縱隔，每個縱隔可分為上，中，下和全部。臨床過程區分急性和慢性縱隔炎。

無菌性（纖維性）縱隔炎極為罕見，主要是由菌群（非特異性或特異性）引起的炎症。菌群的途徑滲透到不同的縱隔常引起食管是損傷（燒傷，骨折，損傷和憩室人），氣管和支氣管。

不太常見的是頸部或鄰近組織的筋膜小葉（氣管的分叉淋巴結，胸膜腔，肋骨，胸骨）。很少有牙源性感染。

ICD-10代碼

J85.3縱隔膿腫

什麼導致縱隔炎？

縱隔炎最常見的兩種原因是食管破裂和正中胸骨切開術。

食管破裂可以是一個複雜食管鏡，擬合探針Sengstakena-Blackmore的或軟管明尼蘇達（從食管靜脈曲張和胃出血時）。它也可以伴隨嘔吐發展（Berhaava綜合徵）。

大約1％的病例中，胸骨正中位並發縱隔炎。

慢性纖維化性縱隔炎通常由於結核或組織胞漿菌病而發生，但也可能伴有結節病，矽肺或真菌感染。由強纖維化過程導致縱隔的結構中，這可能會導致上腔靜脈綜合徵，氣管狹窄或肺動脈或靜脈阻塞的壓縮特徵。

67-80％的原發性後縱膈炎的病因是器械，異物對胸腔食管的機械損傷。當fibroezofagoskopii，探條擴張食管狹窄，cardiodiosis，導電探針工具出現（醫源性）食管損傷。在1-2％的病例中，後化膿性縱隔炎是由於食道壁在其化學灼傷期間壞死而發生的。在可調整的化膿性縱隔炎的病因的特殊的地方佔據所謂的自發斷裂食道（Boerhaven綜合徵），作為催吐劑或低的體力活動的移動的結果發生縱向間隙左食道壁supradiaphragmatic部。這種形式的食管破裂很難進行早期診斷。縱隔炎是最嚴重的。將胃內容物快速導入胸膜腔會迅速導致胸腔積膿，敗血症。殺傷力達到60-90％。

在外科手術中，最常見的是繼發性後縱膈炎，這是脖子細胞間隙膿液擴散的結果。頸部的原因化膿性炎症 - 化學和咽的機械損傷和頸部食道（除了上述操作工具，咽不連續性和宮頸食管可以嘗試氣管插管）。

在繼發性後縱膈炎的病因學中，以下疾病發揮重要作用：

• 子宮頸腺瘤，
• 口腔底部和下頜下間隙的牙源性phlegmon，
• okolobloccal空間的扁桃體發育的phlegmon，
• 咽後膿腫。

這些化膿性過程的分佈發生在後縱隔（70-75％）和前面（25-30％）的血管面部。

近年來二次縱隔牙源性起源的發病率從0.16提高到1.73％，tonzillogennaya起源 - 從0.4到所有觀察化膿性病變細胞頸部空間的2.0％。

在發生繼發性後化膿性縱隔炎中起主導作用的是非牙結腸厭氧菌，它們居住在牙齦袋，扁桃體隱窩和口腔中。

發生主前縱隔炎時感染以下患者的心臟外科或癌症和更少胸骨切開術前縱隔 - 在胸骨如化膿胸部骨折或縱隔瘀傷的結果的閉合創傷。

經腸道進入縱隔器官後化膿性縱隔炎的發生率不超過1％，致死率從10％到47％不等。化膿性過程的病原體是革蘭氏陽性球菌（75-80％的病例），金黃色或表皮葡萄球菌。

牙源性傳播期間二次前縱隔炎的發展，位於前縱隔（通常通過sternotomicheskuyu傷口）tonzillogennoy前胸壁或頸部蜂窩織炎化膿軟組織。誘發因素 - 胸骨的不穩定性和傷口表層的化膿。傷口前縱隔內積聚可分離且排泄不足引起的重要作用。心臟手術後前壁縱隔炎發展的危險因素：

• 肥胖
• 糖尿病，
• 在人工循環下長時間手術干預，
• 使用雙側乳房冠狀動脈分流術（同時使用胸內動脈，胸骨損失超過90％的血液供應）。

縱隔炎如何發展？

感染4-6小時後，胎兒縱隔會發生廣泛的水腫。這應該被認定為漿液性縱隔炎。腫脹，擴展到頸部，在門下空間，會厭和杓狀軟骨的區域中，從而導致聲音嘶啞，呼吸衰竭，和吞嚥的行為。這不僅對鼻胃管造成了一定的困難，而且對氣管插管也產生了一些困難。縱隔的肺水腫導致葉片間區域和胸骨後面的疼痛增加，頻繁的淺表呼吸和缺氧。代理interoreceptors主動脈瓣和肺動脈根，纖維的溶脹引起的血流量右心臟難度，增加的中心靜脈壓，減少每搏輸出量和脈壓，心動過速。在發熱體溫的背景下，注意到白細胞增多，並伴隨左側代償性代謝性酸中毒的發生。血漿中蛋白質，碳水化合物和電解質的含量沒有顯著變化。當用於食道穿孔球菌微生物（前術後縱隔炎），後縱隔組織的轉移postburns的較早階段瘢痕變化存在食管炎漿液性炎症可能持續數天。然而，當化膿過程從頸部蔓延至後縱隔的未改變組織時，在6-8小時後出現痰火性炎症的形態學徵兆。

患病率和化膿性縱隔炎化膿性中毒的程度不僅取決於在食道壁缺損的大小，還取決於在縱隔所謂的假行程，對食道醫源性損傷做工具。

• 內源性中毒與縱隔炎的主要聯繫：
• 直接從膿性的焦點流入血液和細菌毒素的淋巴液，
• 影響微生物內毒素和生物活性物質的器官和組織，引起嚴重的微循環障礙，
• 嚴重侵犯新陳代謝，導致自然排毒器官（肝臟，腎臟）功能衰竭，然後導致PON。

對於該過程普遍化階段的化膿性縱隔炎，失代償性代謝性酸中毒的發展和所有免疫單位的抑制是特徵性的。嚴重侵犯中樞血流動力學伴有ARDS和呼吸衰竭的進展。

經過3-4天的化膿過程延伸至胸膜腔和心包腔，中毒達到極度程度。心動過速每分鐘超過130次，往往有不規律的節奏。呼吸次數為每分鐘28-30次，高熱為38.5-39℃。意識得以保留，但患者受到抑制，與其接觸受到阻礙不良預測性徵兆：

• 明顯的淋巴細胞減少症（<5％），
• CBS劇烈波動。

在少尿和低蛋白血症的背景下，肌酸酐和尿素的濃度增加。如果沒有治療，死亡會在接下來的24小時內發生。

如果患者經歷了擴大化階段（由於化膿性關節炎和抗菌治療引起的結果），則在7-8天后，化膿性感染的繼發性病灶的表現出現：

• 胸膜積膿，
• 化膿性心包炎，
• 肺膿腫，
• 亞膈膿腫，
• septicopyemia。

特徵是發生食管氣管，食管支氣管，縱隔胸膜和縱隔胸膜支氣管瘺。膈肌的化膿性融合導致出現膈下膿腫和腹膜炎，胃和腸瘺，它們與胸腔相連。恆定的高熱，在大量能量損失的背景下蛋白質，脂肪和碳水化合物的強烈分解導致患者到達PON並在晚期死亡。

縱隔炎的症狀

在所有情況下，縱隔炎都呈多形性。診所取決於基本過程和壓縮程度，而且還保持所造成的上腔的閉塞和無名靜脈（上腔靜脈綜合徵）常見的表現：疼痛或密封性的胸部或背部的感覺，頭痛，頭暈，呼吸困難，吞嚥困難，增稠劑頸部（衣領斯托克斯），聲音嘶啞，面部的浮腫，面部頸部和手的發紺，特別是在軀幹向下，頸部和胸部，上肢，胸部的不對稱性，在鎖骨上窩鼓出脂肪的靜脈曲張，心動過緩，鼻血流 cheniya，咯血，在每種情況下表現不同。

當食管破裂時，會出現急性發作，由於縱隔感染和炎症而出現嚴重胸痛和呼吸短促。

在正中胸骨切開術的情況下，縱隔炎通常表現為術後傷口或敗血症出現。

急性縱隔炎

由於中毒綜合徵的形成和進展，這種疾病突然開始並劇烈發展，國家迅速惡化。局部表現的症狀取決於位置和縱隔的性質，並參與食管縱隔氣管,,迷走神經，復發性和膈神經，交感幹的程度。因此，有可能是多態的變化，在每一種情況下獨立開發可能是：吞嚥困難，呼吸困難，持續咳嗽，聲音嘶啞，心律失常，打嗝，腸麻痺，伯納德·特納氏綜合徵等。

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慢性縱隔炎

所謂特定的感染，在縱隔增殖過程，可以是無症狀的很長一段時間：在以後的時間段，如結核病，梅毒 - 有疼痛在身邊，咳嗽，呼吸急促，虛弱，壓縮的感覺急促：在胸前，吞嚥困難。如果纖維化和增殖性縱隔炎，縱隔腫瘤顯示上腔靜脈壓迫症狀：面部浮腫，手臂水腫，紫紺和胸部靜脈擴張。

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縱隔炎的分類

氣管和心囊分享前後縱隔。此外，上縱隔和下縱隔在傳統水平面方面有所區別，在氣管分叉處進行。這種條件分離對於理解感染途徑很重要。取決於炎症的位置，縱隔組織是不同的：

• 前上，
• 前面更低，
• 後上部，
• 後部較低，
• 總前線，
• 全後縱隔炎。

前後縱隔的同時損傷很少見，因為這類患者在發生這種形式的縱隔炎而不是敗血性休克和中毒之前死亡。

從臨床角度來看，縱隔炎的發展有以下幾個階段：

• 漿液性（浸潤性），其與強化抗炎療法可能發生逆向發展，
• 膿性，以幽門螺桿菌或縱隔膿腫的形式流動。

縱隔炎最常見的形式是縱隔phlegmon，死亡率為25-45％，如果厭氧菌群致死率達到68-80％。縱隔膿腫被認為是更有利的縱隔炎，其致死率不超過15-18％。

根據感染的主要重點的本地化，主要（主要縱隔縱隔感染）和繼發性縱隔炎（炎症過程從其他解剖區域傳播）是有區別的。

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診斷縱隔炎

對發生化膿性主蒸發早期診斷困難，特別是在上縱隔化膿性傳播過程中，當二次縱隔炎是縱隔，臨床症狀，其表現為偽裝縱隔炎 - 一個在縱隔炎的高死亡率的主要原因。

器官檢查與縱隔炎的複雜性很複雜。首先檢查至少兩個投影的胸部X光片。當食道穿孔時，縱隔中存在空氣，側向投影中後縱隔變暗，“交感神經”性肺炎放線桿菌。

一腔與縱隔，指示蜂窩織炎縱隔多個小氣體燃燈背景壓實和擴展縱隔陰影的存在的膿腫的水平液面特性的存在。縱隔食管在食管腔內充氣時，縱隔氣管在食道腔內充氣時，縱隔氣腫尤其廣泛。在這種情況下，感染的肺氣腫迅速蔓延到頸部，面部和胸壁的軟組織。

的患者大約在縱隔假行程長度的結構食管淚更多信息的X射線檢查，可以通過對比食道研究中的懸浮液硫酸鋇來獲得食道壁缺陷和膿性焦點之間的關係。

由於用骨結構（胸骨，脊柱）篩查縱隔，超聲診斷縱隔炎的可能性受到嚴重限制。頸部和胸壁經常出現皮下氣腫也使診斷困難。

然後進行FGP。如果這不能顯示穿孔，則通過對比，食道X線攝影和縱隔影像來補充複合體。磁共振成像產生高診斷效果。慢性縱隔炎也可進行同樣的治療，但輔以縱隔鏡檢查，支氣管鏡檢查，胸腔鏡檢查和纖維腔鏡檢查。

診斷食管破裂中的縱隔炎通常基於對疾病臨床表現的分析; 當檢測到介質中的氣泡時，通過胸部的X光檢查或胸部的CT來驗證診斷。

由正中胸骨切開術診斷縱隔炎是基於胸骨穿刺縱隔的感染液體的檢測。

慢性纖維性縱隔炎的診斷基於CT或胸部X線檢查縱隔淋巴結腫大。

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治療縱隔炎

抗生素治療

化膿性縱隔炎的存在是抗生素治療目的的絕對指徵。如果遲發性住院病例中沒有手術的患者臨床照片展開，建議在準備手術過程中開始抗生素治療。

通過選擇降階梯碳青黴烯類靜脈治療7-10天給出的菌群，化膿性炎症和免疫對的基本組件的壓迫中毒的生長的快速進展的性質。

這種療法佔地面積可能的病原體，不僅現有的醫院和植物，也是所有微生物的新部分正在不斷成為焦點，即手錶，例如，如果你不能縫合破裂胸段食管全譜。在這些情況下，膿性滲出物的微生物研究並不能為較窄範圍的藥物的用藥提供有價值的參考數據。

與此同時，縫合食管破裂時，具有牙源性，tonzilogennoy感染易感性分離的微生物以在與甲硝唑組合抗生素可在某些情況下有效地使用和更便宜的藥物（IV代頭孢菌素，氟喹諾酮）。這種組合在球菌菌群中也是有效的，這是術後前縱隔炎的特徵。排毒療法。

按照已知的急性化膿性疾病綜合治療原則進行，治療範圍和方法沒有具體特點。

在食管破裂縱隔炎治療是通過與頭孢曲松（2克組合抗生素對口腔和胃腸道的微生物活性，如克林黴素（450毫克靜脈注射，每6小時）腸胃外給藥保持每日1次，至少2週）。許多病人需要與食管破裂和胸膜腔和縱隔引流的主要修復縱隔緊急修改。

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手術治療

在化膿性縱隔炎的治療中的主導作用屬於手術方法，其提供了膿性焦點的完全引流。所有現有的縱隔病房應分為兩組：

• transpleural，
• Vneplevralnaya。

通過對損傷的胸腔食管（縫合缺損，食管切除）進行有計劃的干預來指示新月形進入後縱隔。老年人和老年人，嚴重的並發症，不穩定的血液動力學大大增加了經腹介入治療的風險，而且通過這種途徑，不可避免地會發生額外的胸膜腔感染。

Vneplevralnaya訪問後縱隔（頂部由chressheynoy縱隔，底部 - 經腹膜mediastomii）和前縱隔（由chressheynoy縱隔，底部頂部 - subksifoidnoy縱隔）中使用活性術後方法排水時提供化膿灶的足夠的排水 - 漂洗化膿解爐床防腐劑與系統中的10-40厘米。水量級的稀釋液的內容物的吸入。藝術。

在胸骨切開術後發生胸骨切開術的患者中，胸骨和肋骨以及用於引流的前部化膿性縱隔炎使用過度。隨後，用血管蒂上的肌肉組織或大網膜的股線進行胸壁組織的廣泛缺損

除了足夠引流膿性病灶外，由於食管穿孔引起的縱隔炎患者需要解決兩項重要任務：

• 確保不斷收到縱隔（唾液，胃液，膽汁）中感染和侵襲性內容物，
• 確保長時間腸內餵養的可能性。

終止器輸入感染內容到通過咽缺陷，頸椎，胸椎食管達到或縫合，所述的條件下已經開發縱隔炎不可靠的或安裝在穿孔的水平的附加的引流管端部的缺損，後縱隔，通過提供一個可靠恆定的抽吸防止芯吸內容口腔和食管進入縱隔。

胃內容物終止澆鑄進入縱隔通過下部胸椎食道的缺陷還提供訪問縫合缺陷chrezdiafragmalnym住所和接縫線胃底部（尼森胃底）。如果不可能縫合高穿孔，則排出膿性焦點的消化道管形成尼森胃底折疊袖口。這種套箍的存在防止胃內容物進入食管的鑄造，使長從食物的通道關閉食道，並且確保使用腸道餵養胃造口的。根據Kader通常應用胃造口術。

患者由於破傷風牙源性縱隔炎，和患者的縱隔炎由於頸椎和胸椎食管腸道餵養的破裂通過鼻胃管進行。

通常在胸骨切開術後發生扁桃體或前縱隔炎的患者中，不會出現自然營養問題。

術後治療

如果從一開始治療就像膿毒症那樣盡可能強烈，那麼治療縱隔炎的一般方法可能會成功。在這種情況下，逐漸刪除複雜治療的個別組成部分，隨著臨床，實驗室和儀器調查數據的正常化，失去其相關性。

複雜的縱隔炎強化治療：

• 局部影響膿腫感染的重點，
• 抗菌療法，
• 免疫修復療法，
• 解毒療法，
• 補充身體的能量成本。

局部治療包括使用抗菌劑溶液持續沖洗縱隔中的膿性病灶，同時使用抽吸量為10-40厘米水柱的稀釋液。藝術。

這種方法成功的一個必不可少的條件是密封縱隔腔（觀察稀疏）和持續監測整個系統的健康功能。在縱隔抽吸的作用下，膿液和組織腐爛的產物盡快被迅速排出，膿性炎症焦點的毒素吸收急劇減慢。結果，腔變平並減小。

消退後腔並將其轉換成一個圍繞排放通道（這是很容易通過填充漏極水溶性造影劑檢查隨後射線照相術）漏極逐漸開始收緊並最終恢復，替換它們幾天橡膠畢業生。

在心臟手術介入後局部治療開放性胸骨傷口時會出現某些困難，特別是在胸骨和肋骨不穩定的情況下。必須每天進行膿性病灶清潔敷料，同時提供完全的麻醉。由於清洗傷口可能出現嚴重並發症，因此不可能使用冷的消毒液以及3％的過氧化氫溶液。長期來說，沿著胸骨膿腔的支氣管通常用軟引流管進一步排出。

開放的局部治療方法有許多缺點。主要原因是大的，難以修復的傷口損失。

治療由正中胸骨切開術引起的縱隔炎減少為緊急手術引流，手術治療傷口以及使用具有廣泛作用的腸外抗生素。根據一些研究，這種情況下的致命性正在接近50％。

如果縱隔炎是由肺結核引起的，則應採取適當的抗結核療法。在沒有治療效果的情況下，可以安裝血管支架以限制某些中心血管的擠壓。