迁延性红斑

春末、夏初和暖秋是许多昆虫（包括硬蜱）活动的季节。因此，这也是此类蜱虫感染的高发期。最常见的感染被认为是莱姆疏螺旋体病，又称蜱传疏螺旋体病或莱姆病。这种病症的典型症状是游走性红斑，这是该疾病的一种皮肤表现，发生在被感染的蜱虫叮咬的部位。病原体通过昆虫的唾液侵入人体皮肤。该感染由传染病科进行诊断和治疗，使用抗生素和对症疗法。[ 1 ]

流行病學

游走性红斑是一种传染性皮肤病变，主要发生在被携带疏螺旋体病的昆虫叮咬后。感染扩散非常迅速，因此红斑往往会迅速扩大。

这种疾病与年龄、种族或性别无关，大多数病例发生在21至60岁之间的人群中。

游走性红斑最常发生的部位是上、下躯干、头部和上肢。

游走性红斑是伯氏疏螺旋体病的初期症状，该病在美国、澳大利亚、欧洲国家和西伯利亚地区流行。绝大多数病例在温暖季节发病。

游走性红斑最早由医生阿夫泽利乌斯（Afzelius）于一个多世纪前描述，稍后利普舒茨（Lipschutz）医生也对其进行了描述。然而，直到最近，也就是20世纪70-80年代，人们才逐渐阐明该病的本质，当时分离出了病原体，并描述了伯氏疏螺旋体病的感染。迄今为止，游走性红斑实际上与这种感染有关，并被认为是莱姆病（伯氏疏螺旋体病的第二个名称）的一种指标。

原因 迁延性红斑

游走性红斑最常见的病原体是伯氏疏螺旋体属的一种螺旋体，该属与硬蜱有直接关系。当蜱叮咬人体时，螺旋体会随其唾液分泌物进入人体组织。患处皮肤会出现特征性体征。

感染从淋巴和血流渗透区蔓延至内脏器官、关节、淋巴结和神经系统。死亡的螺旋体释放内毒素进入组织，引发一系列免疫病理过程。

一般来说，我们可以列举出游走性红斑发展的两个基本（最常见）原因，它们都是由于螨虫侵袭造成的：

• 被感染的蜱虫叮咬；达米尼硬蜱（Ixodes dammini）或太平洋硬蜱（pacificus）；
• 孤星蜱叮咬，或美洲钝蜱。

在公园或森林中行走时，蜱虫可能会“吸吮”人的皮肤。这些昆虫可以生活在草丛、灌木和树木上，也可以寄生在鸟类、啮齿动物和其他动物身上。蜱虫的传播范围相当广泛：在我国，它们几乎随处可见，尤其是在夏季。[ 2 ]

風險因素

发生游走性红斑的主要危险人群是林业组织的工作人员、猎人和渔民、在别墅地块、花园和菜园工作的人，以及经常去森林种植园采集浆果和野生药草的人。

无论是游客还是喜欢在闲暇时间亲近大自然的普通度假者，都可能遭受蜱虫叮咬并引发游走性红斑。专家建议，除非必要，否则不要前往可能存在昆虫栖息地的区域，尤其是在五月至七月期间。如果您仍然需要前往森林，最好选择人迹罕至的小路，而不要深入灌木丛。顺便说一句，蜱虫在浅色衣物上更容易被发现。

人体的免疫防御能力在游走性红斑的发生发展中至关重要。在免疫力强的情况下，红斑通常不会出现：然而，这并不意味着伯氏疏螺旋体病的病原体进入组织后不会引发感染，也不会进一步发展为感染性炎症。[ 3 ]

發病

游走性红斑的传染源最常见的是革兰氏阴性细菌伯氏疏螺旋体，由受感染的蜱虫携带。

在自然界中，这些昆虫通常生活在森林公园、河岸和湖泊，以及茂密的草木和花卉种植园附近。人可以通过叮咬感染：游走性红斑正是从皮肤上的这个部位开始出现的。无论蜱虫被快速清除的速度有多快，感染都会在叮咬的瞬间随着其唾液分泌物进入人体。

螨虫在侵袭过程中会咬伤皮肤，破坏皮肤的完整性。一些病原体会直接沉积在伤口中，其余的病原体则会随着血液和淋巴液扩散到全身，并在淋巴结中停留。

游走性红斑被认为是伯氏疏螺旋体病（又称莱姆病）的明确且典型的症状。红斑出现后约四周，临床症状会逐渐加重，并伴有多器官受累。然而，约30%的伯氏疏螺旋体病患者不会出现游走性红斑。专家认为，这归因于个体免疫力差异、浸润性感染的量以及细菌的毒力。

感染因子会渗透到组织中，并通过淋巴管到达最深层。随后，伴随过敏反应的炎症过程开始发展。在保护细胞和网状内皮系统细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的参与下，发生渗出性增生过程。病原体被组织结构识别为外来物质，并被结合。同时，细胞增殖得到刺激，咬伤区域的组织损伤得以愈合。

直接迁移性红斑是由于皮肤血管网络过度反应、血液循环受阻以及毛细血管内血浆压力升高所致。结果，一定量的血浆被释放到真皮层，开始出现水肿，并形成一个突出于健康皮肤的斑点。血管系统的T淋巴细胞会进一步向真皮层迁移：它们控制“不速之客”，并摧毁残留的病原体。红斑起源于叮咬的中心区域。在原发病灶区域，炎症反应消退，边界继续扩大，导致T淋巴细胞和真皮细胞结构受损。迁移性红斑往往会离心性地增大。

症狀 迁延性红斑

被咬部位的皮肤上会形成一个红色丘疹，其直径每日增大（“扩散”）。这种增大过程可能持续一周至数周。丘疹直径通常超过50毫米。随着丘疹的扩大，红斑的中心部分会变得苍白。

被咬部位也会出现类似的反应：最常见的是上身、臀部和四肢。斑点边缘通常变平，没有脱皮的迹象。足底和手掌表面几乎不会出现病变。

慢性游走性红斑是一种由伯氏疏螺旋体引起的传染性皮肤病，伯氏疏螺旋体在蜱虫叮咬后进入组织。一些患者除了出现游走性红斑外，还会出现更严重的症状，例如脑膜炎。

叮咬部位通常呈紫红色斑点，在病变发生后一段时间内逐渐显现。病变部位迅速扩大，呈椭圆形、半圆形或环形。斑点平均大小为50-150毫米。通常情况下，一个人只会被一只昆虫叮咬，因此斑点通常只有一个。

主观感觉大多缺失，没有皮肤发红的不适症状。一段时间后，游走性红斑逐渐消失，常留下色素斑等特殊痕迹，并会随着时间的推移逐渐变平、变淡。

个别患者可能会出现刺痛、轻微瘙痒以及全身不适。如果出现并发症，临床症状会加重，并伴有新的相关症状。[ 4 ]

最初的迹象

蜱传游走性红斑通常在被蜱叮咬后3至30天出现。但在某些情况下，潜伏期可长达90天。

红斑区域呈粉红色或红色斑点，伴有丘疹，位于昆虫叮咬处。红斑呈小凸起，轮廓不断扩大和变化。触摸时可感到轻微温热。随着温热扩大，中心区域颜色变浅，红斑呈环状。个别患者初期可能伴有轻微瘙痒、疼痛不适。

其他背景症状可能包括：

• 睡眠障碍；
• 气温略有上升；
• 虚弱，持续疲劳感；
• 头痛，头昏。

階段

莱姆病游走性红斑分为 3 个阶段：

• 早期局部化；
• 早期播散；
• 晚的。

在早期和晚期之间，通常存在一段时间的间隔而没有明显的症状表现。

让我们分别分解每个阶段。

1. 伯氏疏螺旋体病的游走性红斑是其早期基本症状，大多数患者均有发现。其初期症状为蜱虫叮咬后皮肤区域出现类似丘疹的红色斑点。该症状通常在叮咬后约一个月出现，但也可能更早，甚至在第三天或第四天出现。需要注意的是，并非所有患者都知道自己受到了昆虫叮咬：许多人并未意识到这一点，因此起初并未注意到红斑。随着时间的推移，红斑区域会“扩散”，在中心和周围区域之间形成一个透亮区。中心区域有时会增厚。如果不进行治疗，游走性红斑通常会在约一个月内消退。
2. 播散性早期阶段表现为病原体播散至全身。第一阶段结束后，游走性红斑（未得到妥善治疗）消失，皮肤上出现大量环状继发性病变，中央部分无致密性。此外，还会出现神经肌痛和流感样症状（全身不适、枕部肌肉僵硬和发热）。这些症状有时会持续数周。由于临床表现缺乏特异性，该病常被误诊，从而导致治疗方案错误。部分患者除上述症状外，还会出现腰痛、消化不良、咽喉痛、脾脏和淋巴结肿大。游走性红斑第二阶段的临床表现通常不稳定且变化迅速，但持续的症状是全身不适和体力下降，这些症状会持续很长时间——超过一个月。部分患者会出现纤维肌痛综合征，其特征是广泛性疼痛和疲劳。皮肤游走性红斑的症状可能立即复发，但程度较轻。神经系统疾病（约占15%）在关节炎发生前出现。最常见的症状包括淋巴细胞性脑膜炎、脑神经炎和神经根病。心肌疾病（心肌心包炎、房室传导阻滞）的发生率不到10%。
3. 如果没有进一步治疗，游走性红斑和感染性皮损会发展到晚期，通常在蜱传皮损出现数月甚至数年后才会出现。大多数患者会发展为关节炎，关节肿胀疼痛。贝克囊肿可能形成甚至破裂。该病的常见症状包括全身不适、乏力、体温略有升高。如果继续缺乏治疗，可能会出现萎缩，表现为慢性肢端皮炎、多发性神经病和脑病。

形式

红斑是指皮肤异常发红，或因毛细血管血流增加而出现的红色皮疹——并非所有病例都是伯氏疏螺旋体进入组织所致。游走性红斑分为几种类型，每种都有其独特的症状和病因。

• 达里尔游走性红斑是一种罕见且了解甚少的疾病。该病表现为由爱泼斯坦-巴尔病毒引起的潜伏性病毒感染加重症状。此类红斑的发病机制尚不清楚。
• 游走性结节性红斑是脂肪组织（脂膜炎）的一种特殊炎症过程，其特征是出现可触及的、疼痛的皮下结节，颜色为红色或紫红色，多见于小腿。病理学是由于链球菌感染、小肠结肠炎和结节病等全身性疾病引起的。
• 坏死性游走性红斑是由胰高血糖素瘤引起的，胰高血糖素瘤起源于糖尿病患者的胰腺α细胞。病理表现为周期性红斑皮疹，边缘有浅表水疱，伴有瘙痒或烧灼感。组织学检查可见表皮上层坏死，伴有肿胀和坏死的角质形成细胞。
• 游走性红斑（Afzelius Lipschutz）是最常见的病理类型，是蜱传疏螺旋体病（莱姆病）发展的初始阶段。
• 加默尔游走性红斑是一种特殊的皮疹，瘙痒、条纹状、花环状，发生在体内肿瘤病变的背景下。红斑呈数百个环状，类似荨麻疹，但散布于整个躯干。红斑通常类似于树痕或虎皮。该病的主要特征是轮廓的快速变化，因此被称为游走性（多变性）红斑。

並發症和後果

游走性红斑通常在发病后约一个月（有时数月）消退。皮肤上会残留短暂性脱屑和色素沉着斑点。一段时间内，患者会感到轻微瘙痒、麻木，疼痛感也会降低。

如果游走性红斑未得到治疗或治疗不当，病理会转变为慢性形式：不断增长的炎症过程会导致萎缩性和退行性疾病的发展，主要是在神经系统中。患者开始出现睡眠问题，注意力和记忆力下降，情绪不稳定，持续感到焦虑。由于这些反应是神经纤维脱髓鞘的结果，患者会发展为脑脊髓炎，并出现伴有癫痫样发作的脑病。脑神经（视神经，前庭耳蜗神经）可能受到影响。这些病理症状包括耳鸣，头晕，视力下降，视觉扭曲。随着脊髓进一步受损，感觉受到干扰，任何椎间空间都会出现麻木。

診斷 迁延性红斑

游走性红斑的诊断由传染病医生根据患者体格检查和访谈获得的信息进行。在大多数情况下，目视检查足以做出诊断，尤其是在确诊蜱虫叮咬的情况下。在早期阶段，实验室诊断的参考价值不大，因为游走性红斑在血清学检测出现阳性结果之前就已经被发现。[ 5 ]

为了确认疾病的传染性，需要进行血液检测（伯氏疏螺旋体抗体检测、酶联免疫吸附试验或ELISA）。如果检测到以下指标，则检测结果为阳性：

• 针对伯氏疏螺旋体的 IgM 为 1:64 或更高；
• 针对伯氏疏螺旋体的 IgG 为 1:128 或更高。

此类研究并不总是具有指示性，因此需要进行多次，并有一定的时间间隔。

在莱姆病流行地区，许多患者因类似莱姆病症状就诊，但没有游走性红斑的迹象。在这些个体中，IgG 滴度升高而 IgM 滴度正常可能提示既往感染，但并非急性或慢性感染。如果误判，此类病例可能导致长期且不必要的抗生素治疗。

仪器诊断包括对各种生物材料的显微镜检查：血液、脑脊液、淋巴、关节内液、组织活检标本等。培养测试相对较少见，因为伯氏疏螺旋体培养物的发芽是一个相当费力且耗时的过程。

如果没有游走性红斑形式的皮疹，则很难做出正确的诊断。

鑑別診斷

根据临床表现，游走性红斑通常需要与其他疾病相鉴别：

• 急性呼吸道感染；
• 粉红色木瓦；
• 红斑型肿胀；
• 对昆虫叮咬产生的过敏过程。

在南美洲各州和大西洋沿岸，美洲钝眼蝽（Amblyomma americanum）叮咬可引起类似游走性红斑的皮疹，并伴有非特异性的全身症状。然而，在这种情况下，伯氏疏螺旋体病的发生是不可能发生的。

治療 迁延性红斑

中度及以上游走性红斑患者可入住感染性疾病科住院治疗，轻度患者可门诊治疗。

为了中和该疾病的传染性病原体，可使用四环素类抗生素或半合成青霉素（注射或内服）。对于慢性游走性红斑，建议使用最新一代头孢菌素类药物（尤其是头孢曲松）。[ 6 ]

必须进行以下对症治疗：

• 解毒治疗，纠正酸碱平衡（给予葡萄糖盐溶液）；
• 抗水肿治疗（使用呋塞米、Reogluman 等利尿剂）。

为了优化组织中的毛细血管血液循环，请开出以下处方：

• 心血管药物（Cavinton、 Trental、 Instenon）；
• 抗氧化剂（生育酚，抗坏血酸，爱维治）；
• 益智药、B 族维生素；
• 止痛药和消炎药（吲哚美辛、扑热息痛、美洛昔康）；
• 优化神经肌肉过程的药物（Proserin、Distigmine）。

治疗时间较长，由医生根据个人情况制定。

預防

预防游走性红斑的基本方法与预防感染伯氏疏螺旋体病的方法相同。

无论是在户外工作或休息，还是在公园或森林地带散步，都应注意选择合适的服装。必须佩戴帽子，无论是礼帽、巴拿马草帽还是围巾。衣服最好选择浅色长袖。如果手部和小腿处的袖口较紧，最好选择松紧带。鞋子应选择封闭式。

建议在衣服和身体暴露的部位（脸部除外）涂抹特殊驱虫剂 - 驱除昆虫（包括蜱虫）的外用制剂。

当您散步、休息或下班回家后，您应该仔细检查您的衣服、身体和头发上是否有蜱虫。

如果蜱虫确实侵入人体，还必须了解清除蜱虫的基本规则。应使用干净的镊子或干净的手指，在蜱虫侵入皮肤的部位紧紧抓住蜱虫，将其以直角握住，扭转后拔出。叮咬部位应使用消毒液（例如，酒精乳液、伏特加等）进行处理。最好将蜱虫放入干净的罐子中，并送至最近的卫生流行病学站（SES）评估感染可能性。如果无法检查蜱虫，则应将其焚烧。

术后需定期检查伤口并测量体温，持续四周。为了及时发现病变的早期迹象，必须进行这些检查。如果发现患处出现以下症状，应立即就医：

• 呈红色，轮廓鲜明，直径为30毫米或以上；
• 头痛、头晕，原因不明；
• 腰痛；
• 体温升高超过 37.4°C。

一些专家建议蜱虫叮咬后预防性使用抗生素（青霉素、四环素系列、头孢菌素）：

• 如果从被咬第一天开始抗生素治疗，则在五天内；
• 如果被咬伤已超过三天，则必须在 14 天内进行。

自行服用抗生素是不可接受的：药物是由传染病医生根据怀疑和症状开出的。

預測

患者预后良好。然而，如果不及时治疗，该病可能会发展为慢性病，进一步损害神经系统和关节，导致工作能力受损甚至致残。很多情况下，如果伴有受累器官负担过重，患者甚至不得不限制自己的职业活动。

现代治疗游走性红斑的方法总是具有复杂的效果：只有在这种情况下，我们才能谈论患者的最大疗效和良好的预后。