醫院獲得性肺炎

住院後至少48小時發生院內肺炎。最常見的病原體是革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌; 耐藥微生物是一個重要的問題。其原因與社區獲得性肺炎相同，但通氣患者的肺炎也可能與氧合作用惡化和氣管分泌增加有關。根據臨床表現和胸部X線檢查懷疑診斷，並通過細支氣管鏡檢查採集下呼吸道的血液或樣本進行細菌學檢查。治療用抗生素完成。醫院內院內肺炎預後不良，部分原因是伴隨病理。

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原因 醫院內肺炎

醫院獲得性肺炎的最常見原因是在重症患者中定殖於口咽部和上呼吸道的細菌的微吸入。

病原體及其抗生素耐藥範圍在不同的機構中有所不同，並可能在短期內（例如每月）在同一機構內發生變化。在一般情況下，最重要的病原體為綠膿桿菌 [綠膿桿菌），這情況經常發生肺炎在重症治療收購，並在囊性纖維化患者，中性粒細胞減少，艾滋病早期和支氣管擴張。其他重要的生物體-革蘭氏陰性腸道菌群（腸桿菌，肺炎克雷伯菌，大腸桿菌，粘質沙雷氏菌，變形桿菌屬不動桿菌）和敏感和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是比較常見的肺炎時通過增加插管的持續時間內住院和腸革蘭氏陰性生物體後4-7天發展。

先前的抗生素治療大大增加了多種微生物感染，感染耐藥菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和假單胞菌感染的可能性。感染耐藥菌可顯著增加致死率，並使疾病過程複雜化。

高劑量的糖皮質激素會增加軍團菌和假單胞菌感染的風險。

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風險因素

氣管插管與人工通氣是最常見的風險; 與肺炎相關的肺炎超過所有病例的85％，呼吸機上17-23％的病人出現肺炎。氣管插管給予保護氣道，咳嗽和損害粘膜纖毛清除和有利於分泌microaspiration授精細菌積聚了氣管內管的膨脹的套囊的上方。此外，細菌在氣管內和氣管內形成生物膜，從而保護它們免受抗生素和宿主免疫。

在非插管患者中，危險因素包括以前的抗生素治療，高pH值的胃液（由於應激性潰瘍的預防性治療）以及伴隨的心臟，肺部，肝臟和腎臟衰竭。術後肺炎的主要危險因素是年齡超過70歲，腹腔或胸腔的手術介入和依賴性功能狀態。

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症狀 醫院內肺炎

一般來說，非插管患者的醫院內肺炎症狀與社區獲得性肺炎相同。在危重重，機械通氣患者院內獲得性肺炎更頻繁地引起發燒和呼吸頻率增加和/或心臟速率或呼吸指示iz¬menenie型變焦膿性或低氧血症的惡化。應排除肺功能惡化的非感染性原因，例如急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS），氣胸和肺水腫。

形式

醫院獲得性肺炎包括與通氣相關的肺炎，術後肺炎和肺炎，這種情況發生在沒有機械通氣的患者身上，但住院在中等或嚴重狀態的醫院。

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並發症和後果

儘管有效的抗生素可用，但由於革蘭氏陰性菌感染引起的院內肺炎死亡率約為25-50％。目前還不清楚死亡是由於重大疾病還是肺炎本身。女性死亡的風險較高。從肺炎死亡率由金黃色葡萄球菌引起的，從10至40％，部分是由於合併症的嚴重程度（例如，需要進行通氣，老年人，癌症化療，慢性肺疾病）。

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診斷 醫院內肺炎

診斷不完善。實際上常常懷疑是由於胸部或白細胞增多的X線透視出現新的浸潤。但是，沒有醫院獲得性肺炎，症狀或X線表現的症狀是不是診斷敏感性或特異性的，因為症狀可以通過肺不張，肺栓塞或肺水腫引起的，可能是ARDS的臨床表現的一部分。權宜革蘭氏染色，痰液和氣管內吸出的生物學研究是有問題的，因為樣本常常被細菌污染是或殖民或致病性，使培養陽性並不一定表明分離微生物的致病作用。支氣管鏡下呼吸道糞便分泌物可能產生更可靠的標本，但這種方法的有效性是有爭議的。支氣管肺泡灌洗液中炎症介質的研究可以在未來的診斷中發揮作用; 例如，可溶的觸發受體的濃度表示骨髓細胞（該蛋白是由免疫細胞感染期間表達）大於5微克/毫升可幫助區分患者機械通氣臨床和放射學變化的非感染性原因細菌和真菌性肺炎。然而，這種方法需要進一步調查，並可靠地識別和肺炎，並導致其微生物培養唯一的發現是從血液或胸水隔離的呼吸道病原體。

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治療 醫院內肺炎

一些患者的肺炎風險指數很低，因此有必要尋求替代診斷。儘管如此，基於對患者和病症中某些風險因素的認識的性質，用經驗選擇的抗生素來進行醫院內肺炎的治療。

不加控制地使用抗生素是抗菌素耐藥性發展的主要原因。因此，治療可以從任命一種廣泛的藥物開始，這種藥物被最有針對性的藥物所取代，可以有效抵抗培養中發現的微生物。替代策略限制電阻，這是不可靠的性能包括抗生素72小時後在患者的肺部感染的參數已經降低到小於6的憑經驗規定的抗生素（例如，3-6個月）停止，並定期交替。

社會抗生素

有許多方案，但都應該包括抗生素，包括耐革蘭氏陰性和革蘭氏陽性微生物。選擇包括碳青黴烯類（亞胺培南 - 西司他丁vnugrivenno 500毫克每6小時，或1-2克美羅培南的靜脈注射，每8小時），單酰胺菌素（氨曲南1-2克靜脈注射，每8小時），或antipsevdomonadnyeβ-內酰胺（3克替卡西林靜脈內任一而不克拉維酸，每4小時，3克哌拉西林靜脈內有或沒有他唑巴坦每4-6小時，將2克頭孢他啶的靜脈注射，每8小時或1-2克頭孢吡肟的每12小時），氨基糖苷類（慶大霉素或單獨或聯合分配每8小時靜脈注射妥布黴素1.7mg / kg或每天一次5-6mg / kg 和阿米卡星15毫克/ kg，每24小時）和/或萬古黴素1克每12小時。利奈唑胺可用於某些肺部感染，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），尤其是在患者誰可以不被分配給萬古黴素。達托黴素不應該用於治療肺部感染。

預防

與持續氣道正壓（CPAP）或biurovnevoe氣道正壓通氣（BiPAP）無創通氣防止擾動呼吸道時所發生的氣管插管，並免除了部分患者的插管需要保護。與俯臥位相比，半垂直或垂直位置可降低誤吸和肺炎的風險。

通過連接在吸氣器上的特殊插管連續吸取舌下分泌物可能降低誤吸的風險。

口咽（利用的地方形式慶大霉素，粘菌素和萬古黴素霜）或整個GI道的選擇性去污（使用多粘菌素，氨基糖苷或喹諾酮和/或制黴菌素或兩性黴素B），顯然也是有效的，儘管它可能會增加定植的由抗性生物的危險。

通過監測培養和常規可更換的通氣環或氣管內管來預防醫院獲得性肺炎。

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