医院获得性肺炎

医院获得性肺炎通常在入院后至少48小时内发生。最常见的病原体是革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌；耐药菌是一个严重的问题。其病因与社区获得性肺炎相同，但在使用机械通气的患者中，肺炎也可能表现为氧合降低和气管分泌物增多。诊断需根据临床表现和胸部X光片进行怀疑，并通过对血液或支气管镜检查期间采集的下呼吸道样本进行细菌学检查来确诊。治疗采用抗生素。医院获得性肺炎预后不良，部分原因是合并症。

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原因 医院获得性肺炎

医院获得性肺炎最常见的原因是重症患者口咽部和上呼吸道定植的细菌微量吸入。

不同机构的病原菌及其抗生素耐药模式存在差异，同一机构内的病原菌也可能在短时间内（例如每月）发生变化。一般而言，最重要的病原菌是铜绿假单胞菌，它是重症监护获得性肺炎以及囊性纤维化、中性粒细胞减少症、早期艾滋病和支气管扩张患者中最常见的病原菌。其他重要的病原菌包括肠道革兰氏阴性菌（肠杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、粘质沙雷氏菌、变形杆菌）以及对甲氧西林敏感和耐药的金黄色葡萄球菌。

住院后4～7天内发生肺炎，金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌较常见，随着插管时间的延长，肠道革兰氏阴性菌较常见。

既往抗生素治疗大大增加了多种微生物感染、耐药菌感染（尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和假单胞菌感染的可能性。耐药菌感染会显著增加死亡率，并使疾病进程复杂化。

高剂量的糖皮质激素会增加军团菌和假单胞菌感染的风险。

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風險因素

气管插管联合机械通气的总体风险最高；呼吸机相关性肺炎占所有病例的85%以上，17%至23%的机械通气患者会患肺炎。气管插管会损害气道防御功能，影响咳嗽和黏液纤毛清除功能，并导致积聚在充气气管插管套囊上方的含细菌分泌物被吸入。此外，细菌会在气管插管表面和内部形成生物膜，保护其免受抗生素和宿主免疫力的侵害。

对于未插管患者，危险因素包括既往抗生素治疗、胃液pH值升高（由于预防性治疗应激性溃疡所致）以及潜在的心脏、肺、肝和肾功能不全。术后肺炎的主要危险因素是年龄超过70岁、腹部或胸部手术以及功能依赖状态。

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症狀 医院获得性肺炎

总体而言，非插管患者的医院获得性肺炎症状与社区获得性肺炎相同。危重机械通气患者的医院获得性肺炎更常引起发热、呼吸频率和/或心率加快，或呼吸参数改变，例如脓性分泌物增多或低氧血症加重。应排除导致肺功能恶化的非感染性病因，例如急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、气胸和肺水肿。

形式

医院获得性肺炎包括机械通气相关性肺炎、术后肺炎以及未使用机械通气但病情中度或重度住院的患者所发生的肺炎。

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並發症和後果

尽管目前已有有效抗生素，但由革兰氏阴性菌感染引起的医院内获得性肺炎的死亡率仍约为25%至50%。目前尚不清楚患者死亡是由原发疾病还是肺炎本身引起。女性死亡风险更高。金黄色葡萄球菌肺炎的死亡率为10%至40%，部分原因是合并症的严重程度（例如，需要机械通气、高龄、恶性肿瘤化疗、慢性肺病）。

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診斷 医院获得性肺炎

诊断并不完善。在实践中，通常根据胸部 X 光片上的新浸润或白细胞增多来怀疑医院内肺炎。然而，没有医院内肺炎症状、体征或 X 光片所见对诊断具有敏感性或特异性，因为所有症状都可能是由肺不张、肺栓塞或肺水肿引起的，并且可能是 ARDS 临床表现的一部分。革兰氏染色、痰液检查和气管内抽吸物培养的实用性值得怀疑，因为标本经常被定植或致病细菌污染，因此阳性培养并不总是表明分离微生物的病因作用。通过支气管镜收集下呼吸道分泌物可能提供更可靠的标本，但这种方法的有效性存在争议。对支气管肺泡灌洗液中炎症介质的研究可能在未来的诊断中发挥作用；例如，可溶性髓样细胞表达的触发受体（一种免疫细胞在感染过程中表达的蛋白质）浓度大于5 pg/mL，可能有助于区分机械通气患者中细菌性肺炎和真菌性肺炎与非感染性病因引起的临床和放射学改变。然而，这种方法需要进一步研究，目前唯一能够可靠地识别肺炎和病原体的方法是进行从血液或胸腔积液中分离出的呼吸道病原体培养。

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治療 医院获得性肺炎

有些患者的肺炎风险指数可能较低，需要其他诊断。然而，医院获得性肺炎的抗生素治疗是根据患者对某些风险因素的认知和所处环境，根据经验选择。

抗生素的滥用是导致抗生素耐药性的主要原因。因此，治疗可从广谱抗生素开始，之后逐渐改为针对培养结果中发现的病原体最特异的药物。其他限制耐药性的策略（尚未证实有效）包括：对于肺部感染评分降至6分以下的患者，72小时后停用抗生素，并定期轮换经验性抗生素（例如，每3至6个月一次）。

初始抗生素

治疗方案有很多种，但所有方案都应包括针对耐药革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌的抗生素。可选药物包括卡巴培南类（亚胺培南-西司他丁 500 mg，静脉注射，每 6 小时一次，或美罗培南 1-2 g，静脉注射，每 8 小时一次）、单酰胺类（氨曲南 1-2 g，静脉注射，每 8 小时一次）或抗假单胞菌β-内酰胺类（替卡西林 3 g，静脉注射，可加或不加克拉维酸，每 4 小时一次，哌拉西林 3 g，静脉注射，可加或不加他唑巴坦，每 4-6 小时一次，头孢他啶 2 g，静脉注射，每 8 小时一次，或头孢吡肟 1-2 g，每 12 小时一次），可单独使用或与氨基糖苷类（庆大霉素或妥布霉素 1.7 mg/kg，静脉注射，每 8 小时一次，或 5-6 mg/kg，每天一次，或阿米卡星 15 mg/kg，每 24 小时一次）和/或万古霉素 1 g，每 12 小时一次联合使用。利奈唑胺可用于治疗某些肺部感染，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)，尤其适用于无法使用万古霉素治疗的患者。达托霉素不应用于治疗肺部感染。

預防

采用持续气道正压通气 (CPAP) 或双水平气道正压通气 (BiPAP) 的无创通气可避免气管插管时发生的气道保护中断，并使部分患者无需插管。与俯卧位相比，半直立或直立体位可降低误吸和肺炎的风险。

通过连接到抽吸装置的特殊气管内导管持续抽吸舌下分泌物可能会降低吸入的风险。

选择性口咽净化（使用外用庆大霉素、粘菌素和万古霉素乳膏）或整个胃肠道净化（使用多粘菌素、氨基糖苷类或喹诺酮类和/或制霉菌素或两性霉素）似乎也是有效的，尽管它可能增加耐药菌定植的风险。

通过培养监测和定期更换呼吸机回路或气管插管可以预防医院获得性肺炎。

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