糖尿病营养性溃疡

足部病变治疗的相关性需要明确糖尿病足综合征。糖尿病营养性溃疡是内分泌系统病变引起的足部病理状态，发生在周围神经、血管、皮肤和软组织、骨骼和关节受损的背景下，表现为急性和慢性溃疡性缺损、骨骼和关节病变、化脓坏死和坏疽缺血性病变。

糖尿病营养性溃疡综合治疗的主要内容：

• 通过注射胰岛素和其他抗糖尿病药物来稳定血糖水平，从而补偿疾病；
• 固定或卸载受影响的肢体；
• 使用现代敷料对溃疡坏死性病变进行局部治疗；
• 全身靶向抗生素治疗；
• 缓解严重缺血
• 手术治疗，包括根据情况进行肢体血管重建、溃疡缺损区域的坏死切除术和皮肤移植。

糖尿病营养性溃疡的治疗是预防导致肢体丧失的严重并发症的最重要措施。据多位作者称，溃疡缺损完全愈合需要6至14周的门诊治疗。复杂性溃疡缺损（骨髓炎、蜂窝织炎等）的愈合需要更长的时间，仅住院治疗就需要30-40天或更长时间。

为了进行适当的治疗，有必要评估影响溃疡缺陷（例如糖尿病营养性溃疡）愈合的所有因素：

• 神经病（使用刻度音叉确定振动敏感性、疼痛、触觉和温度敏感性、腱反射、肌电图）；
• 血管状态（动脉搏动、动脉超声多普勒和双重血管扫描，计划重建手术时 - 血管造影，包括磁共振血管造影）；
• 微循环障碍（经皮氧张力、激光多普勒血流仪、热成像等）；
• 组织损伤的体积和深度（伤口的视觉评估和修复、光度测定、软组织超声、放射线照相术、CT、MRI）；
• 感染因素（对所有类型的微生物群进行定性和定量测定，并评估抗菌敏感性）。

足部变形和生物力学紊乱会导致足底压力异常分布，因此，减轻足部负荷是预防和治疗糖尿病性溃疡的基础。糖尿病性营养性溃疡只有在足部机械负荷消除后才能愈合。这可以通过使用矫形鞋垫、鞋子和足部矫形器来实现，这些矫形鞋垫、鞋子和矫形器是专门为每位患者量身定制的，由专业的矫形中心提供。在病情较为严重的情况下，以及在患者住院治疗期间，需要卧床休息、使用拐杖和轮椅。

糖尿病引起的单纯性足底营养性溃疡可以通过使用由轻质合成材料制成的可拆卸靴子（全接触石膏）得到很好的治疗。这些材料（Scotchcast-3M 和 Cellocast-Lohmann）不仅非常坚固，而且重量轻，可以保持患者的活动能力。使用这种绷带时的卸载机制包括将负荷重新分配到足跟，从而降低溃疡缺损处前脚的压力。在糖尿病足底营养性溃疡的突出部分形成绷带时，会形成一个窗口，以避免对溃疡缺损区域提供支撑。绷带是可拆卸的，因此只能在行走时使用，并且便于护理。如果出现肢体缺血、肢体水肿和炎症变化，则禁用绷带。

糖尿病营养性溃疡的治疗方法有所不同。治疗方法取决于伤口的状况和发展阶段。局部治疗和护理本身可以弥补长期损伤、神经病变和缺血，但选择合适的局部治疗策略可以加速修复过程。糖尿病营养性溃疡不能使用强效抗菌剂（过氧化氢、高锰酸钾等）治疗，因为这些抗菌剂会因神经病变和缺血而对组织造成额外的损伤。溃疡表面必须用等渗氯化钠溶液进行处理。为了治疗溃疡性病变，人们尝试使用不含细胞毒性成分的交互式敷料。这些包括水凝胶和水胶体、藻酸盐、基于胶原蛋白的可生物降解伤口敷料、网状无损伤伤口敷料和其他根据伤口过程的阶段和过程特征、根据使用特定敷料的适应症和禁忌症而开出的药剂。

当糖尿病营养性溃疡周围出现明显的角化过度和坏死组织形成时，普遍接受的方法是使用手术刀机械切除角化过度和组织坏死的区域。尽管尚未对用手术刀切除受损组织和自溶或化学清洗的效果进行高质量的比较研究，但专家们一致认为最佳方法是手术。对于复杂的糖尿病营养性溃疡（蜂窝织炎、肌腱炎、骨髓炎等），需要通过手术治疗化脓性坏死病灶，广泛打开整个病理过程并切除无活力的组织。伴有严重肢体缺血的无复杂性糖尿病营养性溃疡不能通过坏死切除术治疗，因为在这种情况下任何积极的干预都可能导致溃疡缺损扩大、感染激活和足部部分坏疽的发展。

糖尿病营养性溃疡并发感染是一种危及生命的疾病，因为在晚期病例中或治疗不充分时，25-50％的病例会导致截肢。患者是否比没有潜在疾病的患者更容易发生感染性病变仍是一个有争议的问题。然而，毫无疑问，糖尿病足综合征感染的后果更为严重，这很可能是由于足部解剖结构的独特性和复杂性，以及代谢紊乱、神经病变和缺血引起的炎症反应的特殊性。糖尿病营养性溃疡浅表感染的病原体在临床上以蜂窝织炎为特征，在典型病例中是革兰氏阳性需氧球菌和厌氧球菌。糖尿病引起的营养性溃疡，并发深部足部感染，肌腱、肌肉、关节和骨骼受化脓性坏死过程影响，以及组织缺血，感染本质上是多种微生物的，通常由革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌和厌氧菌共同感染。许多随机研究已证实，在这些情况下，抗菌治疗是有效的，并被推荐级别为“A”。对于蜂窝织炎，环丙沙星或氧氟沙星联合克林霉素或甲硝唑、左氧氟沙星或莫西沙星单药治疗，以及保护性青霉素（阿莫西林克拉维酸钾等）作为经验性抗菌治疗。除上述方案外，III-IV代头孢菌素与甲硝唑、舒拉唑和卡巴培南类药物联合用于治疗深部足部感染。

严重缺血的症状可通过各种旁路介入治疗、血管内治疗（皮下腔内血管成形术、动脉支架置入术等）或两种技术的组合来缓解。对于大多数缺血型糖尿病足综合征患者，肢体血管重建在技术上是可行的。在肢体缺血消除和正常微循环恢复后，溃疡缺损区域的伤口愈合过程在缺血型、混合型和神经性糖尿病足综合征患者中是相同的，并且预后良好。如果无法通过肢体血管重建恢复血流，那么糖尿病营养性溃疡患者截肢风险较高。

下肢动脉重建术后，需要戒烟、控制高血压和血脂异常，并开具乙酰水杨酸和血小板分解剂。多项安慰剂对照研究表明，包括使用前列腺素E（前列地尔）在内的药物治疗对严重肢体缺血患者的外周血流有积极作用，但目前尚无令人信服的数据证明此类疗法对于将某些药物或治疗方案引入日常实践的有效性。

糖尿病神经病变的治疗也存在类似情况。目前使用的药物包括硫辛酸制剂（thioctacid）、复合维生素（milgamma等）、爱维治（actovegin）。这些药物治疗糖尿病营养性溃疡等病症的有效性尚未从循证医学角度进行研究。然而，关于硫辛酸制剂治疗神经病变症状和表现的随机研究表明，其疗效相对较低，无论是单独使用还是与安慰剂相比。

在伤口愈合的第二阶段，糖尿病足综合征的外科治疗应通过各种整形外科技术进行重建和修复手术，以保留足部的支撑功能并促进患者的早期康复。对于足底溃疡性缺损、足残端区域和足跟区域的外科治疗，可使用各种全层皮片移植方法。最常用的技术是旋转筋膜皮瓣移植，在某些情况下，可使用 Zimani-Osborne 式双叶足底筋膜皮瓣移植，或使用 Dieffenbach 式滑行足部 VY 皮瓣移植。当足底病变合并跖骨头骨髓炎或跖趾关节骨关节炎时，可使用移位趾背皮瓣移植。对于较大的足底溃疡缺损，可使用取自足部非支撑面的旋转皮筋膜皮瓣移植。然后用裂开的皮瓣缝合供体的伤口。

目前尚无大型多中心随机研究证实整形手术方法对封闭糖尿病营养性溃疡的有效性与保守治疗方法相比，但专家一致认为，手术治疗是消除这些疾病的更快、更经济的方法。

一些研究表明，糖尿病营养性溃疡等病理的治疗预后并不取决于疾病的持续时间，但患者的年老和老年年龄对治疗结果有显著影响，并且与截肢的高风险有关。