生殖器疱疹

多年来，生殖器疱疹一直未受到临床医生的重视，这主要是由于对疱疹病毒感染的实验室诊断能力不足、低估了单纯疱疹病毒（HSV）在人类感染病理学中的作用以及缺乏有效的治疗方法。

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生殖器疱疹的流行病学

疱疹是一种常见的人类病毒性感染，是一个严重的医学和社会问题。20世纪70年代初，美国和欧洲国家的生殖器疱疹发病率急剧上升，到20世纪80年代，发病率增长了10倍，在英国和法国达到每10万人80例，在美国达到每10万人178例。据世界卫生组织统计，疱疹病毒传播的疾病是继流感（35.8%）之后第二大死亡原因（15.8%）。

目前已确定，全球各国约90%的城市人口感染一种或多种疱疹病毒。其中20%的患者出现感染的临床表现。不同国家的居民中，9%-12%的人出现复发性疱疹感染。生殖器疱疹的发病率最高为20-29岁和35-40岁年龄段。

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生殖器疱疹的病因

生殖器疱疹的病原体是两种血清型的单纯疱疹病毒： 1型单纯疱疹病毒（HSV-1）通常引起口唇疱疹，2型单纯疱疹病毒（HSV-2）通常引起生殖器病变。HSV具有亲神经性，会影响皮肤和黏膜、中枢神经系统以及眼睛。HSV会导致妊娠和分娩病变，常导致“自然”流产和胎儿死亡。感染后，病毒潜伏在局部感觉神经节中，并周期性地重新激活，导致症状性病变，或无症状但传染性不减的病毒脱落。感染任何一种病毒都可能导致相同的首次发作。然而，HSV-2感染的后续复发率高于HSV-1感染。

感染途径为接触传播，通常通过皮肤接触。潜伏期为2至12天（平均6天）。

鉴于潜伏期和复发期传染性极强，应避免性交。男性与女性之间的传播风险更高。原发性单纯疱疹病毒感染可降低血清学不一致夫妇中单纯疱疹病毒转阴为单纯疱疹病毒2型（HSV-2）的风险。生殖器疱疹在女性和黑人中比白人更常见。单纯疱疹病毒1型（HSV-1）引起的生殖器疱疹复发率远低于单纯疱疹病毒2型（HSV-2）引起的生殖器灶性感染，后者占复发性生殖器疱疹（RGH）患者总数的95%。单纯疱疹病毒具有神经嗜性（倾向于寄生于神经细胞）。

疱疹感染发病机制中的主要环节有：

• 自主神经系统感觉神经节的感染和 HSV 的终身持续存在；
• HSV对上皮细胞和神经细胞的趋向性，决定了疱疹感染临床表现的多态性。

在特定条件下，HSV 会在患者的 T 和 B 淋巴细胞中繁殖。

近年来已证实HSV也可在皮肤表皮细胞、黏膜和分泌物中持续存在。局部和全身免疫特性可解释各种临床表现和感染严重程度。

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生殖器疱疹的症状

50-70％的单纯疱疹病毒感染患者没有症状，或仅有疼痛和灼烧感。在HSV的临床过程中，通常需要区分原发性疱疹和复发性疱疹。

原发性疱疹是一种急性疾病，发生在人第一次接触 HSV 时，且没有针对 HSV 的特定抗体。

原发性生殖器疱疹主要发生在女性身上，表现为外阴阴道炎，但也可能累及宫颈。原发性疱疹性外阴阴道炎的特征是大阴唇、小阴唇、阴道黏膜、会阴部以及大腿内侧出现明显的水肿和充血。可出现疼痛、瘙痒、排尿困难、阴道分泌物或尿道分泌物。

男性皮疹原发部位常位于头部、阴茎体、颈部、阴囊、大腿和臀部。出现成簇的水疱，起初内容物透明，后变为浑浊状。水疱破裂后，形成大面积圆形湿性糜烂。糜烂融合后形成大面积湿性溃疡。上皮缺损2-4周内愈合，遗留色素沉着斑。通常不留疤痕。

尿道黏膜受累时，可出现尿频，有时可并发膀胱炎。不典型病例可无水疱，包皮区域充血，并伴有烧灼感和瘙痒感。严重病例可出现糜烂性溃疡、皮肤水肿、严重中毒症状和发热。频繁复发可导致生殖器淋巴淤滞和象皮肿。

复发性生殖器疱疹的前驱症状为烧灼感或刺痛感，之后出现皮疹。复发性生殖器疱疹的皮疹特征与原发性疱疹相同，但程度较轻。直径2cm的充血性斑块上覆盖有水疱。破溃后形成糜烂，1-2周内自愈。复发时，皮损部位男性好发于阴茎体和头部，女性好发于大阴唇和小阴唇、会阴和大腿内侧。第二周或第三周，区域淋巴结肿大、致密、疼痛，无波动感，皮损多为单侧。盆腔淋巴结受累时，可出现下腹部疼痛。常伴有头痛、发热、不适和肌痛。在非典型形式的生殖器疱疹中，病变中炎症过程的发展阶段之一（红斑，水疱）或炎症成分之一（水肿，出血，坏死）或主观症状（瘙痒）占主导地位，这为非典型形式的生殖器疱疹（红斑，大疱，出血，坏死，瘙痒等）提供了相应的名称。

非典型生殖器疱疹在女性中比男性更常见。大多数患者的生殖器疱疹表现不典型，且伴有其他生殖器感染或皮肤病的症状，容易被误诊为其他疾病。

生殖器疱疹的病程

根据生殖器疱疹复发的病程，严重程度分为3个程度：

• 轻度——每年发作3-4次，缓解期至少4个月；
• 中度至重度 - 每年发作 4-6 次，缓解期 - 2-3 个月；
• 严重——每月发作一次。

50-80%的患者在初次感染后一年内会出现病毒再激活的情况。抗病毒药物只能降低患者释放到环境中的病毒滴度，将感染传播的风险降低100-1000倍。

组织病理学

病理变化与单纯性水泡性地衣相同。

生殖器疱疹的治疗

所有生殖器疱疹病例均应接受抗病毒治疗。其目标是减轻疾病症状，预防并发症和复发。

泌尿生殖道疱疹感染患者的性伴侣应积极识别。治疗应在疱疹的临床表现时进行。建议在病情恶化期间避免性活动或使用避孕套。

生殖器疱疹的初期治疗采用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦。

对于生殖器疱疹的初次发作，可使用阿昔洛韦（Ulkaril、Herpsevir 等），每次 400 毫克，每日 3 次，或每次 200 毫克，每日 5 次口服，持续 7-10 天（美国）或 5 天（欧洲）。这可缩短病毒排出时间和临床症状。此外，阿昔洛韦可能影响神经系统并发症（例如无菌性脑膜炎和尿潴留）的病程。

Proteflazit 因其抗病毒和免疫矫正作用而被广泛用于临床。该药的处方为每日两次，每次 15-20 滴。将 Proteflazit 涂抹于患处可提高疗效。

对于伴有神经系统并发症的重症病例，可静脉注射阿昔洛韦，剂量为5-10毫克/千克，每日3次。一项关于高剂量口服阿昔洛韦（4克/天）和标准剂量（1克/天）治疗生殖器疱疹感染的比较研究并未发现高剂量阿昔洛韦具有任何临床优势。

在美国，伐昔洛韦被批准用于治疗生殖器疱疹的原发性发作，剂量为每天两次，每次1000毫克，持续7-10天。

泛昔洛韦 250 毫克，每日 3 次，连续 5-10 天，在生殖器疱疹的初始发作中与阿昔洛韦一样有效。

疾病复发时，可口服阿昔洛韦，每次400毫克，每日3次，或每次200毫克，每日5次，共5天。虽然这种治疗方法可以缩短病毒排出时间并减少每次发作的症状，但并不能消除复发间隔。

建议使用伐昔洛韦来治疗复发性生殖器疱疹，每日两次口服 500 毫克，持续 5 天。

泛昔洛韦用于复发性生殖器疱疹的间歇性治疗，剂量为口服 125 毫克，每天两次，持续 5 天。

生殖器疱疹的预防性治疗

生殖器疱疹的预防性（预防性、抑制性）治疗包括长期连续使用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦。此类治疗适用于每年发作频率为6次的患者。

每日两次口服400毫克阿昔洛韦可预防生殖器疱疹复发。使用这种药物，发作频率可降低80％，25-30％的患者在服用阿昔洛韦的整个期间根本不会发作。

建议以 500 毫克口服剂量每日一次（对于每年复发不超过 10 次的患者）或每日一次（对于每年复发超过一次的患者）进行抑制治疗。

每天两次口服 250 毫克法米洛韦也能有效抑制复发性生殖器疱疹。

外部治疗与单纯性水泡性苔藓相同。