生活史和目前的疾病

生活史（anamnesis vitae）包括一般传记性质的信息：出生地、教育、过去和现在的居住地和生活条件、经济保障、婚姻状况、爱好、习惯、休闲活动、体力活动水平。

专业活动的特点是考虑到可能存在的职业危害以及本生产中其他工人是否存在类似的临床表现。

在职业因素中，需要注意吸入粉尘（包括含二氧化硅、石棉等的粉尘）、振动、辐射暴露、铅、汞、溶剂蒸汽、一氧化碳、铍的暴露。在这种情况下，有必要明确防护措施的可用性、预防措施的执行情况以及定期体检的完整性。

尤其需要关注既往病史及其病程。可以识别慢性病理过程，相关信息应纳入当前病史。尤其需要询问既往手术史、术前和术后并发症、出血和输血史以及捐献史，因为这些情况会显著增加感染乙肝和丙肝病毒（许多内脏病变的病因）的可能性。

一个重要的问题是所谓的不良习惯（吸烟、饮酒）。始终有必要努力了解这些习惯的量化特征，因为吸烟和饮酒是许多病理状况的重要危险因素。患者提供了相当客观的吸烟特征（开始吸烟的年龄、吸烟数量等）。然而，患者往往会低估酒精摄入量。在这方面，有必要额外询问患者的亲朋好友，并注意一些所谓的酗酒迹象（包括在评估患者的外貌时）。有必要考虑患者在气候和生活条件特殊的国家（热带地区）居住的时期，以及寄生虫入侵的可能性。

一般病史应包括性功能信息。女性需询问月经情况（规律性、量多性、痛经程度）、妊娠和分娩情况、停经时间（更年期）及其伴随症状（潮热、神经衰弱症状）。这些信息对于解释某些症状，尤其是心痛，至关重要。此外，还应询问避孕措施，特别是服用激素类药物的情况，长期服用激素类药物可能导致严重的并发症。

遗传因素是导致疾病发生的因素之一，而疾病通常是在外界因素的影响下发展而来的。父母及近亲的疾病和死因信息对于诊断，尤其是预后判断，可能具有重要意义。例如，父母一方在较年轻时因缺血性心脏病或脑卒中患病，尤其是死亡，以及亲属中存在糖尿病、缺血性心脏病、高血压、痛风、肺结核等疾病的情况，都具有重要意义。此外，还需要确定患者的婚姻状况、家庭成员关系、谁掌管家务，以及在必要时由谁为患者提供日常生活方面的帮助。

这种疾病可以在同性亲属中出现。因此，只有男性才会患血友病，但这种疾病只会通过看似健康的女儿从祖父传染给孙子。

在评估患者的心理状态时，讲述故事的方式（抑制或相反，兴奋、冗长），患者对各种心理压力的反应，包括真实的疾病——它是否引起过度的恐惧和对不良预后的担忧，或者是否低估了情况的严重性，这会导致违反治疗方案、粗心大意地给药甚至秘密停止用药等。建议争取与患者进行最坦诚的交谈，同时营造一种信任的心理氛围，让患者相信正在进行的诊断和治疗措施的必要性和重要性，相信医生。

患者与负责指导他的医学生之间的关系可能很特殊。无论如何，即使是短暂的会面，也应该从自我介绍开始，了解患者的姓名、基本信息、主诉，以及最好（至少简要地）了解患者的病史。然后进行检查，有时会选择性地检查某个器官。无论如何，患者应该将医学生视为努力帮助他的医生之一。

现病史

对患者主诉的研究与当前疾病的发展史（病史）紧密相连。

研究患者病史的目的：

1. 与患者建立联系。
2. 获取诊断所需的信息。
3. 评估疾病的可能严重程度。
4. 确定其他可能的信息来源（亲属、其他医生等）。
5. 评估患者的性格及其对正在发展的疾病的反应（态度）（即疾病的内部图像）。

“你觉得自己什么时候病了？”——这通常是第一个问题。医生和患者会试图追溯疾病从最初症状出现到现在的发展过程。病史中会描述病情恶化的时期，并包含检查和治疗结果的信息，包括病历摘录。当然，所有这些都值得密切关注，但也需要以批判的态度进行核实。

评估治疗结果尤为重要；最好了解某些药物的有效剂量，例如呋塞米等利尿剂。

务必向患者明确导致疾病或病情加重的可能原因（既往感染、饮食不当、日晒、受凉）。此外，医生还会询问患者对药物的耐受性、可能的过敏反应等问题。

建议总结病史数据，并将其与主诉一起以图表的形式呈现。

与研究患者的主诉一样，明确既往病史需要充分了解相应的病理及其发展模式。通常，尤其是在诊断困难且不明确的情况下，有必要回顾当前疾病的病史，寻找可能具有决定性意义的新信息。在熟悉既往病史的过程中，医生应给予患者讲述的机会，但患者的故事应始终伴随着问题，这些问题的答案对医生至关重要。尤其要关注住院前的最后时期、住院原因和目的。研究既往病史，就像一般的问诊一样，不仅仅是列出问题并给出答案。医生与患者之间的心理契合度在很大程度上决定了最终目标——缓解患者的病情——取决于医生与患者之间的沟通方式。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]