男性尿道狭窄

男性尿道狭窄是一种多病因阻塞性病变，影响尿道上皮、尿道海绵体，在某些情况下还影响尿道旁组织。

由于尿道壁组织的瘢痕性变化，管腔直径变窄。

流行病學

尿道狭窄的发生率与社会经济和文化地位直接相关。在发达国家，创伤性和炎症性尿道狭窄的发生率明显低于发展中国家，尤其是贫穷国家。相反，在发达国家，这种疾病通常发生在经尿道切除术（TUR）和回输尿管镜（RP）之后。军事行动会导致男性尿道受到枪伤和刺伤。民族的文化特征（异物插入尿道）决定了阴茎尿道狭窄的发生率。

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原因 男性尿道狭窄

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尿道解剖

根据国际解剖分类，男性尿道分为三段：

• 前列腺的（prostatic），穿过前列腺；
• 膜状（membranous），被泌尿生殖膈包围；
• 海绵状（spongy），位于从泌尿生殖膈到尿道外口。

考虑到尿道各部位狭窄的特点及治疗的手术策略和技术特点，采用更为详细的解剖分类并不合适：

• 前列腺尿道；
• 尿道膜部；
• 尿道球状部分；
• 阴茎尿道；
• 尿道的腺体部分。

尿道各段均具有其独特的组织学结构特征，这些特征决定了尿道狭窄发生和发展的特定特征。因此，前列腺段尿道狭窄仅在前列腺完全或尿道周围纤维化发展时才会发生。因此，前列腺狭窄的内镜手术也涉及前列腺手术。尿道膜部狭窄通常伴有不同程度的尿道横纹括约肌损伤，因此，该区域的开放和内镜手术均存在尿失禁的风险。

关于海绵体及其血管系统的组织学新认识，解释了该部位狭窄的特征、其沿尿道壁扩散的趋势以及并发症和复发的发生。现已确定，尿道球部和阴茎段的海绵体是一个广泛的静脉丛，许多静脉壁之间有腔隙窦，这些腔隙窦与球状动脉（a.bulbaris）的小动脉直接连接，这解释了整个尿道阴茎段球部以及阴茎头在适当刺激下立即勃起的原因。

这就是为什么尿道膈下段炎性狭窄中的海绵状纤维化是海绵体静脉炎和静脉周围炎的结果：这一过程从未有明确的界限，但在许多患者中却积极进展。这在一定程度上解释了海绵状纤维化的进展，即狭窄边界的扩大，即使在成功的尿道成形术后也是如此。这也解释了尿道内镜切开术和尿道切除术加标准吻合术在尿道炎性狭窄中的无效性。

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导致男性尿道狭窄的原因是什么？

尿道上皮和尿道海绵体的任何损伤，导致疤痕形成，都可能导致尿道狭窄。

目前，大多数狭窄都是由创伤引起的。例如，骨盆环的钝性或开放性创伤（耻骨和坐骨骨折、联合和髂骶关节断裂）会导致尿道膜部损伤（由于与尿道黏膜紧密相连的泌尿生殖膈肌的肌肉和肌腱多向断裂而导致的牵张性破裂）。

此外，骨折直接撞击也可能导致尿道损伤。另一方面，会阴直接受伤可能伴有球状尿道损伤，例如耻骨之间的组织被挤压以及外部创伤因素。

该组还包括与尿道内操作（导尿、探条插入、内窥镜检查、内窥镜手术）相关的医源性创伤，以及与尿道下裂和尿道上裂开放手术不成功相关的医源性创伤。

症狀 男性尿道狭窄

尿道狭窄以下尿道疾病的症状为特征；其临床表现不同于其他阻塞性病变。

最常见且尤为重要的症状是尿流无力。随着病情缓慢进展，逐渐发展，排尿症状为主，随后出现排尿后症状，累积症状出现较晚。

医源性尿道狭窄和炎性尿道狭窄（内镜手术、阴茎手术、使用导尿管后）在排尿、勃起和射精时均可能出现疼痛。化脓性破坏性并发症（脓肿、瘘管等）出现时，疼痛会尤为剧烈。

创伤性尿道狭窄的临床表现以伴随损伤（骨盆骨、直肠）及其并发症（慢性盆腔疼痛综合征、阳痿等）的症状为特征。

形式

按照现代尿道狭窄概念，通常采用以下分类方法。

按病因分类：

• 创伤性，包括医源性；
• 炎症，包括医源性；
• 先天性的；
• 特发性。

评论：医源性狭窄不能单独列出，因为它的起因可能是创伤性的，也可能是炎症性的。

按病理形态分：

• 原发性（无并发症，先前未治疗过）；
• 复杂（复发、瘘管、脓肿等）。

评论：复发性狭窄不能单独列出，因为它本身已经是尿道结构性疾病的并发症。

按本地化：

1. 前列腺狭窄；
2. 膜性狭窄；
3. 延髓狭窄；
4. 阴茎狭窄；
5. 头状狭窄；
6. 舟骨狭窄；
7. 尿道外口狭窄。

按长度：

• 短（<2厘米）；
• 长（>2厘米）；
• 次全海绵状（尿道海绵状部分的 75-90％ 受损）；
• 完全海绵状（尿道整个海绵状部分受损）；
• 全部（整个尿道受损）。

按数量：

• 单身的;
• 多种的。

按缩小程度：

• 轻度（管腔缩小至50％）；
• 中度（管腔狭窄达75％）；
• 严重（管腔狭窄超过75％）；
• 闭塞（无管腔）。

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診斷 男性尿道狭窄

诊断尿道狭窄的主要方法包括：

1. 分析患者的主诉和病史：
2. 阴茎、尿道、阴囊和会阴的检查和触诊；
3. 对肛管、前列腺和直肠壁进行指检；
4. 逆行尿道造影；
5. 顺行性膀胱尿道造影。

尿液和血液的一般临床检查、血液生化检查，特别是血清肌酐浓度测定。

逆行性尿道造影术由负责患者治疗的外科医生进行。该方法可在保持尿道通畅、造影剂流通的同时，确定狭窄的位置、程度和范围。如果出现闭塞，则只能看到病变的远端边界。在这两种情况下，立即进行顺行性（排尿性）膀胱尿道造影术至关重要。

如果尿道通畅，造影剂会充满尿道狭窄部以上部分，并可显示尿道扩张的程度。

在尿道梗阻并膀胱造口术的情况下，在腹前壁张力作用下，造影剂会充满尿道近端直至狭窄处，从而可以确定闭塞程度。由于无法通过这种方式看到尿道近端，建议将Guyon探条穿过瘘管和膀胱颈部插入前列腺尿道，这也有助于确定闭塞程度。

因此，尿道造影在大多数情况下可以确定尿道狭窄的情况、位置和狭窄程度，并识别并发症（瘘管、结石、憩室等）。所获得的信息通常足以选择治疗方法（观察、探条探查、内镜或开放手术），甚至手术治疗方法（切除术或尿道成形术）。

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治療 男性尿道狭窄

治疗的主要目标是彻底治愈尿道狭窄及其并发症，但在某些情况下，这一目标难以实现。

1. 患者不愿意接受复杂的整形手术，而选择姑息治疗方案。
2. 存在多次严重复发的疾病，排除了进行尿道根治术的可能性；
3. 尿道狭窄的治疗并不总是伴随着消除并发症（不孕症、慢性前列腺或尿路感染、尿路结石等）的可能性。

其他目标：

1. 改善排尿；
2. 提高生活质量。

預防

炎性尿道狭窄的预防在于及时、充分地治疗急性尿道炎，尤其是淋球菌性尿道炎。对于创伤性尿道破裂，医务人员应严格遵循紧急外科手术的规范，这无疑将为日后尿道狭窄手术治疗取得最佳效果创造先决条件。

高质量的下尿路和上尿路经尿道内镜手术以及尿道导管医务人员的高水平工作文化是预防医源性尿道狭窄的真正措施。

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預測

95％以上的尿道短创伤性膜状和球状狭窄可通过切除瘢痕段并进行尿道端端吻合术治愈。

部分病例在切除术后，需要行游离移植或带血管蒂皮瓣的吻合口尿道成形术。阴茎狭窄和球部段长尿道狭窄病例中，85%-90%可通过替代尿道成形术治愈。

最佳整形材料是阴茎皮肤、颊黏膜和阴道膜。复杂且复发性狭窄可能需要分阶段手术。前列腺尿道重建存在尿失禁风险，而龟头尿道整形手术则可能存在美容缺陷。

由于出现多种并发症，治疗尿道狭窄并不总是能够达到最佳效果，但预防和治疗并发症可以增加成功的机会。

尿道手术的技术需要改进，但突破可能来自于从患者组织培养中生长出来的游离尿道移植物的开发。

在不久的将来，由于多种因素（创伤、感染、医源性），男性尿道狭窄的数量不会减少。因此，尿道狭窄仍将是泌尿外科一个亟待解决的难题。

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