發病
典型的硬下疳在组织学上具有多种病理组织学特征:由于病灶和坏死带的形成,中心区域表皮(以及部分真皮)缺失;真皮内可见由淋巴细胞和浆细胞组成的致密血管周围浸润。真皮血管和淋巴管的变化表现为所有膜的增生和浸润(全血管炎),伴有部分血管闭塞和血栓形成;所有区域(尤其是血管壁及其周围)可见大量淡色的螺旋体。
区域性淋巴结炎(伴随性腹股沟淋巴结炎、区域性巩膜炎)在硬下疳出现后5-7天发生,是原发性梅毒的第二个主要临床症状。临床上,巩膜炎的特征是靠近下疳的淋巴结异常肿大和致密。当硬下疳位于生殖器部位时,腹股沟淋巴结会发生特征性变化。如果原发性梅毒瘤位于唇部和口腔黏膜,则颏下和下颌下淋巴结会肿大。当下疳位于上唇部位时,腮腺会肿大。
淋巴结肿大至豆粒大小、小李子大小,有时甚至鸽蛋大小,致密,不融合或与周围组织融合,可移动,呈卵圆形,完全无痛。淋巴结上方的皮肤无变化。继发感染时,淋巴结可能会疼痛。通常情况下,淋巴结肿大并非单个,而是一组(“多联”)淋巴结,其中一个淋巴结看起来最大。巩膜炎可以是双侧的,也可以是单侧的,几乎不会化脓或破裂。硬下疳发生3-4周后,所有淋巴结逐渐开始肿大并致密——一种特殊的多发性淋巴结炎——这是原发性梅毒末期和二期梅毒开始的重要伴随症状。
区域淋巴管炎是指从硬下疳到附近淋巴结的淋巴管病变。在这种情况下,淋巴管触诊时呈致密、有弹性、无痛的索状结构,有时沿其走向有增厚。
症狀 原发性梅毒
典型硬下疳的主要临床症状是:糜烂(溃疡),无急性炎症现象;单发或单个;轮廓规则(圆形或椭圆形);边界清晰;小硬币大小;肿块高出周围健康皮肤(粘膜);底部光滑、有光泽(“漆膜状”);边缘倾斜(碟状);底部呈蓝红色;浆液性分泌物稀少;基底(结节状、板层状、叶状)有致密弹性(“软骨状”)浸润;无痛;对局部消毒剂和抗炎治疗有抵抗力。
在原发期末期,有时会出现类似流感的一般症状:头痛、骨关节和肌肉疼痛、全身无力、失眠和体温升高。
硬下疳通常持续至继发期开始,并很快愈合,罕见的是持续数周,在全身皮疹出现后愈合,甚至更罕见的是,在继发症状出现前愈合。这主要取决于其大小。
硬下疳可为单发或多发。如果感染同时通过多个侵入途径侵入,则形成的硬下疳处于同一发展阶段,即所谓的双下疳。如果感染发生在不同时间(例如,间隔数日的多次性接触),则硬下疳出现的时间不同,且成熟程度也不同,即所谓的连续性下疳。硬下疳的发生部位取决于感染途径。性传播感染的硬下疳通常发生在生殖器或其邻近部位(例如,衣裙、腹部、大腿内侧、会阴、肛门)。非性传播感染的硬下疳通常位于生殖器外(例如,嘴唇、舌头、乳腺、手指)。原发性梅毒瘤发生率仅次于生殖器部位的是口腔黏膜(唇、牙龈、舌、软腭、扁桃体)。其他部位的硬下疳发生率较低。
形式
硬下疳的非典型形式包括硬化性水肿、下疳-杏仁核炎和下疳-全脑炎。
硬性水肿的特征是阴唇或包皮无痛性致密肿胀。其特征是缺乏急性炎症现象,这与巴氏腺炎或炎性包茎等疾病相区别。病变部位的皮肤呈现停滞的青紫色或保持其正常颜色。
下疳-杏仁核炎的特征仅为扁桃体急剧肿大,通常为单侧肿大。扁桃体致密,无急性炎症现象。下疳-杏仁核炎与硬结性水肿非常相似。这种非典型下疳常被误认为是普通扁桃体炎。
纸质下疳是所有下疳中最不典型的一种。它与全下疳非常相似:远端指骨水肿,呈蓝红色,伴有剧烈的“刺痛”,表面覆盖有化脓性坏死性斑块。随后出现糜烂和溃疡。
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治療 原发性梅毒
四十年的临床应用表明,肠外青霉素G可有效治疗局部病变(促进病变愈合和预防性传播),并可预防远期后遗症。然而,尚未进行充分的比较试验来确定最佳青霉素治疗方案(剂量、疗程、药物)。其他药物的使用数据则更少。
成人推荐疗法
一期或二期梅毒患者应按照以下方案治疗:
苄星青霉素G 240万单位,一次肌肉注射
注意:针对孕妇和 HIV 感染者的梅毒治疗建议将在相应章节中讨论。
儿童推荐方案
新生儿期后,确诊梅毒的儿童应进行脑脊液检查以排除神经梅毒,并应仔细询问患儿和母亲的病史,以确定梅毒是先天性还是后天性(参见先天性梅毒)。患有后天性一期或二期梅毒的儿童应接受评估(包括咨询儿童保护服务机构),并按照儿童梅毒治疗方案进行治疗(参见儿童性虐待或强奸)。
苄星青霉素G,从50,000单位/公斤肌肉注射到成人单剂量240万单位肌肉注射
患者管理的其他考虑因素
所有梅毒患者均应接受 HIV 检测。在 HIV 感染率较高的地区,原发性梅毒患者若初次检测结果为阴性,应在 3 个月后再次接受 HIV 检测。如果出现血清阳转,应立即开始强化抗病毒治疗。
合并神经系统或眼部损害的梅毒患者应进行仔细的检查(包括脑脊液检查、眼部裂隙灯检查),并根据检查结果进行治疗。
梅毒螺旋体侵入脑脊液,并伴有脑脊液病理改变,常见于患有一期或二期梅毒的成人患者。然而,仅有少数患者在接受本综述所述方案治疗后出现神经梅毒。因此,即使存在提示神经系统和眼部受累的临床症状和体征,也不建议将腰椎穿刺作为一期或二期梅毒患者的常规评估。
后续观察
任何治疗方案都可能出现治疗失败。然而,评估治疗效果通常较为困难,且缺乏明确的疗效标准。既往感染过梅毒的患者,血清学检测滴度下降速度可能更慢。应在3个月和6个月后重复进行临床和血清学检测;如果结果不确定,可以增加检测频率。
对于症状和体征持续或复发的患者,或HIV滴度持续高于基线水平或先前检测结果的4倍的患者,这些特征提示治疗失败或再感染。这些患者应在接受HIV感染检测后再次接受治疗。尽管存在再感染的可能性,但仍有必要进行腰椎穿刺。
如果一期或二期梅毒患者在治疗6个月后,非梅毒螺旋体检测滴度未下降4倍,则认为该治疗无效。此类患者应重新检测HIV感染情况。此类患者的最佳治疗方案尚不明确。至少,此类患者应接受额外的临床和血清学监测。HIV感染患者的监测频率应更高(例如,3个月后而不是6个月后)。如果无法保证进行随访,建议重新治疗。一些专家建议在这种情况下进行脑脊液检测。
对于再治疗,大多数专家建议每周注射 3 次苄星青霉素 G 240 万单位,除非脑脊液检查表明患有神经梅毒。
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特别说明
- 对青霉素过敏
对青霉素过敏且患有一期或二期梅毒的男性和非孕妇,应按照下列方案之一进行治疗,并且监测治愈情况非常重要。
推荐方案
多西环素100mg,每日2次口服,持续2周
或者口服四环素500毫克,每日4次,持续2周。
与四环素相比,多西环素的临床应用数据较少,但多西环素的耐受性更好。治疗对多西环素或四环素不耐受的患者时,务必确保患者完成疗程并进行随访评估。
头孢曲松的药理学和抗菌特性以及有限的研究表明头孢曲松有效,但这些数据不足以评估其长期使用效果。头孢曲松的最佳剂量和疗程尚未确定,但如果血液中杀梅毒螺旋体药物浓度维持8至10天,可以采用每日1克的建议用药方案。单剂量头孢曲松对治疗梅毒无效。
对于能够保证完成全程治疗和随访的男性和非妊娠女性,如果耐受性良好,每日口服红霉素4次,持续2周,可作为替代方案。然而,红霉素的疗效不如其他推荐药物。
如果患者无法耐受上述药物且无法进行后续监测,则应进行脱敏治疗并给予青霉素。如有可能,建议进行青霉素皮肤过敏测试(参见青霉素过敏患者的处理)。
怀孕
妊娠合并青霉素过敏患者,必要时应先进行脱敏治疗,然后再使用青霉素治疗(参见妊娠期青霉素过敏合并梅毒患者的处理)。
藥物