梅毒初期：硬下疳

一期梅毒的特征是在淡色梅毒螺旋体侵入处形成硬下疳（硬溃疡，原发性梅毒瘤），并伴有区域性淋巴管炎和淋巴结炎。原发性梅毒瘤始于红斑形成，然后发展为局限性浸润（丘疹）。由于梅毒特征性的血管病变导致表皮营养中断，导致浸润中心发生坏死，并形成糜烂或溃疡。

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發病

典型的硬下疳在组织学上具有多种病理组织学特征：由于病灶和坏死带的形成，中心区域表皮（以及部分真皮）缺失；真皮内可见由淋巴细胞和浆细胞组成的致密血管周围浸润。真皮血管和淋巴管的变化表现为所有膜的增生和浸润（全血管炎），伴有部分血管闭塞和血栓形成；所有区域（尤其是血管壁及其周围）可见大量淡色的螺旋体。

区域性淋巴结炎（伴随性腹股沟淋巴结炎、区域性巩膜炎）在硬下疳出现后5-7天发生，是原发性梅毒的第二个主要临床症状。临床上，巩膜炎的特征是靠近下疳的淋巴结异常肿大和致密。当硬下疳位于生殖器部位时，腹股沟淋巴结会发生特征性变化。如果原发性梅毒瘤位于唇部和口腔黏膜，则颏下和下颌下淋巴结会肿大。当下疳位于上唇部位时，腮腺会肿大。

淋巴结肿大至豆粒大小、小李子大小，有时甚至鸽蛋大小，致密，不融合或与周围组织融合，可移动，呈卵圆形，完全无痛。淋巴结上方的皮肤无变化。继发感染时，淋巴结可能会疼痛。通常情况下，淋巴结肿大并非单个，而是一组（“多联”）淋巴结，其中一个淋巴结看起来最大。巩膜炎可以是双侧的，也可以是单侧的，几乎不会化脓或破裂。硬下疳发生3-4周后，所有淋巴结逐渐开始肿大并致密——一种特殊的多发性淋巴结炎——这是原发性梅毒末期和二期梅毒开始的重要伴随症状。

区域淋巴管炎是指从硬下疳到附近淋巴结的淋巴管病变。在这种情况下，淋巴管触诊时呈致密、有弹性、无痛的索状结构，有时沿其走向有增厚。

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症狀 原发性梅毒

典型硬下疳的主要临床症状是：糜烂（溃疡），无急性炎症现象；单发或单个；轮廓规则（圆形或椭圆形）；边界清晰；小硬币大小；肿块高出周围健康皮肤（粘膜）；底部光滑、有光泽（“漆膜状”）；边缘倾斜（碟状）；底部呈蓝红色；浆液性分泌物稀少；基底（结节状、板层状、叶状）有致密弹性（“软骨状”）浸润；无痛；对局部消毒剂和抗炎治疗有抵抗力。

在原发期末期，有时会出现类似流感的一般症状：头痛、骨关节和肌肉疼痛、全身无力、失眠和体温升高。

硬下疳通常持续至继发期开始，并很快愈合，罕见的是持续数周，在全身皮疹出现后愈合，甚至更罕见的是，在继发症状出现前愈合。这主要取决于其大小。

硬下疳可为单发或多发。如果感染同时通过多个侵入途径侵入，则形成的硬下疳处于同一发展阶段，即所谓的双下疳。如果感染发生在不同时间（例如，间隔数日的多次性接触），则硬下疳出现的时间不同，且成熟程度也不同，即所谓的连续性下疳。硬下疳的发生部位取决于感染途径。性传播感染的硬下疳通常发生在生殖器或其邻近部位（例如，衣裙、腹部、大腿内侧、会阴、肛门）。非性传播感染的硬下疳通常位于生殖器外（例如，嘴唇、舌头、乳腺、手指）。原发性梅毒瘤发生率仅次于生殖器部位的是口腔黏膜（唇、牙龈、舌、软腭、扁桃体）。其他部位的硬下疳发生率较低。

形式

硬下疳的非典型形式包括硬化性水肿、下疳-杏仁核炎和下疳-全脑炎。

硬性水肿的特征是阴唇或包皮无痛性致密肿胀。其特征是缺乏急性炎症现象，这与巴氏腺炎或炎性包茎等疾病相区别。病变部位的皮肤呈现停滞的青紫色或保持其正常颜色。

下疳-杏仁核炎的特征仅为扁桃体急剧肿大，通常为单侧肿大。扁桃体致密，无急性炎症现象。下疳-杏仁核炎与硬结性水肿非常相似。这种非典型下疳常被误认为是普通扁桃体炎。

纸质下疳是所有下疳中最不典型的一种。它与全下疳非常相似：远端指骨水肿，呈蓝红色，伴有剧烈的“刺痛”，表面覆盖有化脓性坏死性斑块。随后出现糜烂和溃疡。

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並發症和後果

如果下疳并发，可发生包茎、嵌顿包茎、原发性梅毒坏疽，女性可发生外阴炎、外阴阴道炎。

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治療 原发性梅毒

四十年的临床应用表明，肠外青霉素G可有效治疗局部病变（促进病变愈合和预防性传播），并可预防远期后遗症。然而，尚未进行充分的比较试验来确定最佳青霉素治疗方案（剂量、疗程、药物）。其他药物的使用数据则更少。

成人推荐疗法

一期或二期梅毒患者应按照以下方案治疗：

苄星青霉素G 240万单位，一次肌肉注射

注意：针对孕妇和 HIV 感染者的梅毒治疗建议将在相应章节中讨论。

儿童推荐方案

新生儿期后，确诊梅毒的儿童应进行脑脊液检查以排除神经梅毒，并应仔细询问患儿和母亲的病史，以确定梅毒是先天性还是后天性（参见先天性梅毒）。患有后天性一期或二期梅毒的儿童应接受评估（包括咨询儿童保护服务机构），并按照儿童梅毒治疗方案进行治疗（参见儿童性虐待或强奸）。

苄星青霉素G，从50,000单位/公斤肌肉注射到成人单剂量240万单位肌肉注射

患者管理的其他考虑因素

所有梅毒患者均应接受 HIV 检测。在 HIV 感染率较高的地区，原发性梅毒患者若初次检测结果为阴性，应在 3 个月后再次接受 HIV 检测。如果出现血清阳转，应立即开始强化抗病毒治疗。

合并神经系统或眼部损害的梅毒患者应进行仔细的检查（包括脑脊液检查、眼部裂隙灯检查），并根据检查结果进行治疗。

梅毒螺旋体侵入脑脊液，并伴有脑脊液病理改变，常见于患有一期或二期梅毒的成人患者。然而，仅有少数患者在接受本综述所述方案治疗后出现神经梅毒。因此，即使存在提示神经系统和眼部受累的临床症状和体征，也不建议将腰椎穿刺作为一期或二期梅毒患者的常规评估。

后续观察

任何治疗方案都可能出现治疗失败。然而，评估治疗效果通常较为困难，且缺乏明确的疗效标准。既往感染过梅毒的患者，血清学检测滴度下降速度可能更慢。应在3个月和6个月后重复进行临床和血清学检测；如果结果不确定，可以增加检测频率。

对于症状和体征持续或复发的患者，或HIV滴度持续高于基线水平或先前检测结果的4倍的患者，这些特征提示治疗失败或再感染。这些患者应在接受HIV感染检测后再次接受治疗。尽管存在再感染的可能性，但仍有必要进行腰椎穿刺。

如果一期或二期梅毒患者在治疗6个月后，非梅毒螺旋体检测滴度未下降4倍，则认为该治疗无效。此类患者应重新检测HIV感染情况。此类患者的最佳治疗方案尚不明确。至少，此类患者应接受额外的临床和血清学监测。HIV感染患者的监测频率应更高（例如，3个月后而不是6个月后）。如果无法保证进行随访，建议重新治疗。一些专家建议在这种情况下进行脑脊液检测。

对于再治疗，大多数专家建议每周注射 3 次苄星青霉素 G 240 万单位，除非脑脊液检查表明患有神经梅毒。

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特别说明

• 对青霉素过敏

对青霉素过敏且患有一期或二期梅毒的男性和非孕妇，应按照下列方案之一进行治疗，并且监测治愈情况非常重要。

推荐方案

多西环素100mg，每日2次口服，持续2周

或者口服四环素500毫克，每日4次，持续2周。

与四环素相比，多西环素的临床应用数据较少，但多西环素的耐受性更好。治疗对多西环素或四环素不耐受的患者时，务必确保患者完成疗程并进行随访评估。

头孢曲松的药理学和抗菌特性以及有限的研究表明头孢曲松有效，但这些数据不足以评估其长期使用效果。头孢曲松的最佳剂量和疗程尚未确定，但如果血液中杀梅毒螺旋体药物浓度维持8至10天，可以采用每日1克的建议用药方案。单剂量头孢曲松对治疗梅毒无效。

对于能够保证完成全程治疗和随访的男性和非妊娠女性，如果耐受性良好，每日口服红霉素4次，持续2周，可作为替代方案。然而，红霉素的疗效不如其他推荐药物。

如果患者无法耐受上述药物且无法进行后续监测，则应进行脱敏治疗并给予青霉素。如有可能，建议进行青霉素皮肤过敏测试（参见青霉素过敏患者的处理）。

怀孕

妊娠合并青霉素过敏患者，必要时应先进行脱敏治疗，然后再使用青霉素治疗（参见妊娠期青霉素过敏合并梅毒患者的处理）。