慢性化脓性中耳炎
最近審查：04.07.2025
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慢性化脓性中耳炎是一种严重的中耳细菌感染疾病。它通常是急性中耳炎未得到治疗的结果，尤其是在五岁前儿童中，此时中耳粘膜和结构形成的炎症后变化会导致病程慢性化。世界卫生组织对慢性化脓性中耳炎的定义是：耳膜穿孔后持续有分泌物从耳内流出，持续时间超过两周。在同一报告中，世界卫生组织指出，耳鼻喉科医师协会坚持将此时间延长至四周。如果慢性中耳炎未得到充分治疗，通常会在数月甚至数年内观察到脓性分泌物的流出。该病理过程会导致中耳骨结构的破坏和进行性听力损失。
[ 症狀 慢性化脓性中耳炎
患者通常抱怨耳部周期性或持续性脓性分泌物、听力下降、周期性耳痛、耳内异物感和头晕。然而，在某些情况下，这些症状可能消失。耳部分泌物主要为粘液脓性分泌物，如果存在肉芽肿和息肉，则可能为血性脓性分泌物。中鼓室炎的病程通常比上鼓室炎好，严重的颅内并发症也较少见。感冒、耳内进水、鼻腔和鼻咽部疾病都可能导致病情加重。在这些情况下，脓性分泌物增多，体温升高，耳内出现搏动感，有时还会有轻微疼痛。
上鼓室炎的炎症主要发生在鼓膜上腔：即上鼓室和乳突，穿孔通常位于鼓膜松弛处，但也可能扩散至其他区域。上鼓室炎的特点是病程比中鼓室炎更为严重。化脓性炎症发生在黏膜褶皱和听小骨形成的狭窄弯曲囊腔内。在这种类型中，中耳骨结构会受到损伤。上鼓室、耳孔、窦部和乳头状细胞的骨壁会形成龋齿。
患有上鼓膜炎的患者通常会抱怨耳朵流脓，通常伴有腐臭味，并伴有听力损失。耳痛和头痛并非单纯性上鼓膜炎的典型症状；这些症状的出现通常提示存在并发症。如果外半规管囊受到龋齿的影响，患者可能会出现头晕。面神经管骨壁的破坏可导致面神经麻痹。如果上鼓膜炎患者出现头痛、面神经麻痹或前庭功能障碍，应立即住院检查和治疗。
一般认为慢性化脓性中耳炎的特征性症状是传导性听力损失。然而，随着病程的延长，常常观察到混合型听力损失。混合型听力损失的原因被认为是炎症介质通过迷路窗口对内耳的影响。已证明慢性化脓性中耳炎的迷路窗口通透性增加。在形态学上，可检测到基底卷曲中外毛细胞和内毛细胞的损失。此外，在炎症期间，耳蜗血流量减少。活性炎症介质组胺也会影响外毛细胞的传出神经支配，而自由基可以直接损害毛细胞。同时，内毒素会抑制Na-K-ATPase并改变内淋巴的离子组成。
慢性化脓性中耳炎的神经性听力损失的严重程度取决于患者的年龄和疾病的持续时间，并且在高频时更为明显（负责感知高频的毛细胞位于前庭窗附近）。
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形式
根据临床病程和疾病严重程度，慢性化脓性中耳炎可分为两种类型：
- 中耳炎（慢性鼓室化脓性中耳炎）；
- 上鼓室炎（慢性上鼓室上腔化脓性中耳炎）。
这些类型之间的根本区别在于：中鼓室炎仅累及粘膜，且骨骼始终完好；而上鼓室炎则病变延伸至中耳的骨骼结构。中鼓室炎的病变主要累及鼓室中下部的粘膜以及耳道区域。在上鼓室炎中，鼓膜保留了未拉伸的部分，穿孔通常位于拉伸的鼓膜部分。
在大多数情况下，上鼓室炎伴有胆脂瘤溢出。胆脂瘤是一种白色珍珠色的表皮结构，通常具有结缔组织膜（基质），其上覆盖着复层鳞状上皮，紧邻骨骼并经常长入骨骼。胆脂瘤是由于外耳道表皮通过鼓膜边缘穿孔长入中耳腔而形成的。因此，表皮形成了胆脂瘤膜。表皮层不断生长和剥落，并且在脓液和腐烂产物的刺激作用下，该过程加剧。胆脂瘤肿块不断增大，并开始压迫周围组织，从而破坏它们。胆脂瘤根据定位可分为：
- 阁楼;
- 窦性胆脂瘤；
- 睫状体回缩性胆脂瘤。
上鼓室胆脂瘤是指鼓膜松弛部回缩或穿孔。胆脂瘤会延伸至上鼓室、鼓室入口，有时还会延伸至胃窦、乳头状突或鼓室。
窦胆脂瘤见于鼓膜紧张部分的后上穿孔或凹陷。它们延伸至鼓室窦和鼓室后部，并从那里延伸至砧骨下方，进而进入上鼓室、鼓门或胃窦。
鼓膜紧张部回缩性胆脂瘤见于整个鼓膜紧张部（包括听觉管口）回缩或穿孔。其延伸至锤骨皱襞下的上鼓室以及砧骨体或锤骨头。
胆脂瘤根据起源可分为：
- 回缩袋；
- 原发性胆脂瘤（类似于表皮样囊肿）；
- 植入性胆脂瘤。
80%的胆脂瘤病例是由回缩袋引起的。回缩袋的形成原因可能包括上呼吸道炎症、中耳腔负压、鼓膜固有层萎缩以及鼓膜多层上皮功能障碍。
回缩袋的形成分为三个阶段：
- 第一阶段 - 袋内陷稳定。听力保留，袋底易于检查。治疗保守。
- 第二阶段 - 鼓膜袋不稳定。听力尚可，但可见鼓膜发育不良。治疗方法包括停用鼓膜置管。
- 第三期 - 鼓膜袋不稳定。骨环状框架被侵蚀。鼓膜袋与鼓膜岬壁融合，出现炎症征兆。治疗：鼓室成形术和鼓膜强化术。
需要檢查什麼？
如何檢查？
鑑別診斷
必须对中鼓室炎和上鼓室炎进行鉴别诊断。
如果出现神经系统症状，则需要咨询神经科医生。
治療 慢性化脓性中耳炎
治疗目标：消除感染源、改善听力。
住院指征
急诊住院的适应症是慢性化脓性中耳炎的并发症，如颅内并发症（脑脓肿、脑膜炎、蛛网膜炎等）、面神经麻痹、乳突炎等。
非药物治疗
对于胆脂瘤，保守治疗（包括冲洗中耳腔）并不总是合理的，因为它会刺激表皮的生长并导致胆脂瘤扩散到更深的部位。
慢性中耳炎的保守治疗只适用于有分泌物（病情加重、粘膜炎（慢性渗出过程））的慢性中耳炎。同时，保守治疗应仅作为术前准备，因为每次病情加重都会导致中耳出现不同程度的纤维化。如果手术长期推迟，慢性化脓性中耳炎的后果不允许从听力改善手术中获得最大功能效果，即使中耳的声音传导系统受到轻微干扰。在消除病情加重后，进行鼓室成形术或将消毒阶段与鼓室成形术相结合。
慢性化脓性中耳炎的保守治疗（术前准备）通常在门诊进行。所有患者住院前均需进行以下治疗程序：
- 治疗性瓦尔萨尔瓦动作；
- 通过冲洗和擦干定期保持耳部卫生；
- 局部使用抗生素。
彻底清洁耳朵，然后使用 0.9% 氯化钠溶液或环丙沙星溶液（每次冲洗 20 毫升）冲洗。
这种冲洗方法结合了机械清除分泌物和抗生素对发炎组织的局部作用。门诊就诊时使用环丙沙星冲洗，应结合患者在家中自行使用滴耳液局部使用抗生素。如果治疗后2-3天内病情恶化仍未缓解，或出现疼痛、外耳道后上壁突出或全身症状，则需要紧急手术干预。
回到术前准备，应该注意的是，其目标是阻止中耳的炎症过程并为进一步的手术干预创造条件。
根据抗生素的合理使用时间，并避免真菌感染的增加，建议进行7至10天的保守治疗。
药物治疗
使用抗生素治疗慢性化脓性中耳炎加重、准备耳部手术或预防鼓室成形术后并发症一直存在争议。通常，医生会根据个人情况做出决定。
局部使用抗生素或抗菌剂治疗，并结合彻底的耳部清洁，比不治疗或单纯进行耳部清洁更能有效消除耳漏。局部使用抗生素或抗菌剂治疗比全身使用抗生素治疗更有效。局部和全身使用抗生素联合治疗并不被认为比单纯使用局部抗菌药物治疗更有效。局部使用喹诺酮类药物比其他抗生素更有效。
术前需使用10天的滴耳液。目前市面上有很多滴耳液，通常为局部用抗生素溶液，有时也与糖皮质激素联合使用。需要注意的是，其中许多滴耳液含有氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、新霉素、新霉素）。动物耳蜗膜通透性研究数据表明，经鼓室给药时，氨基糖苷类药物可能对内耳产生耳毒性。因此，如果鼓膜穿孔，应停止使用含氨基糖苷类药物的滴耳液。这类药物仅用于治疗外耳道中耳炎和急性中耳炎（鼓膜未穿孔）。至于含利福霉素、诺氟沙星或环丙沙星的滴耳液，目前被认为是唯一可以安全用于治疗穿孔性中耳炎的滴耳液。
手术治疗
外科手术的目的是恢复中耳功能，防止感染侵入。如果保守治疗无效且炎症仍未消除，则需要进行外科手术，手术可能包括清洁、重建和听力改善（如果可能）三个阶段。手术可能包括单独的上鼓室上腔切开术，并进行鼓室成形术、上鼓室切开术、鼓室切开术，或在极端情况下进行根治性手术，但必须封闭听觉管或形成小鼓室。目前尚无固定的保守治疗持续时间，无法消除炎症。这取决于治疗前炎症的持续时间和性质、并发症的存在情况或其发展的可能性。当然，对“干”耳进行外科手术会更加温和，因为这样可以避免乳突切除术。对于未进行乳突切除术的鼓室成形术后的“干”耳朵进行此类干预的效果更好。
然而，即使是鼓膜穿孔的“干耳”，其手术区域也难以确保无菌。无论有无脓性分泌物，20%的患者体内的微生物对常规全身抗生素治疗反应不佳。因此，这类手术被称为“有条件接种”；它们需要术前准备和术后抗生素预防。
传统上，慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤采用中耳根治术治疗。
当然，预防胆脂瘤被认为是最重要的一点，因此早期耳部手术的论点应放在首位。在大多数情况下，用软骨加固凹陷袋区域的鼓膜可以防止凹陷和胆脂瘤的发展，但在这种情况下，医生必须说服患者进行手术干预，因为在这个阶段，患者的生活质量实际上不会受到影响。然而，应该记住，凹陷袋不一定会发展并导致胆脂瘤的发展。然而，只有在充分监控的情况下才能监测该过程的发展。因此，有必要对患者进行监测（最好在同一家医疗机构），并通过视频记录发现的情况。
选择手术干预策略的第二个关键点被认为是颞骨CT扫描。遗憾的是，对于胆脂瘤，该方法的诊断特异性和敏感性几乎与肉芽肿和纤维组织指标相当。如果耳镜下胆脂瘤征象不明显，CT扫描就失去了诊断意义，仅仅只是特定患者解剖特征的示意图。这导致胃窦或乳突细胞区域的任何暗化通常被解读为胆脂瘤。在俄罗斯，这种情况通常会促使耳外科医生选择耳后入路并进行根治性干预。
第三个重点是手术入路的选择。在大多数情况下，对于耳部慢性病变，会在窦周细胞区域观察到明显的硬化过程。窦腔通常较小，为了通过耳后入路进入窦腔，需要切开相当大的硬化骨块。因此，如果采用耳后入路并切除外耳道后壁，则术后腔体尺寸必然较大。因此，除广泛性胆脂瘤伴有外半规管瘘或面神经麻痹的病例外，首选耳内入路。这种入路可以在到达胆脂瘤边界时及时停止，从而保留未受病变影响的骨骼结构。这反过来又有利于利用取自耳屏或耳廓后表面的自体软骨在术中修复上鼓室侧壁、耳孔和外耳道后壁。
如果胆脂瘤复发，则需要再次手术。
我们不应忘记胆脂瘤手术技术的优势，即保留外耳道后壁，这是最能保护器官的。
因此，慢性化脓性中耳炎的保守治疗被认为是中耳手术干预的术前准备。中耳系统的完整性恢复得越早，作为确保中耳正常功能的最重要机制之一的黏膜纤毛运输系统就越完整，听力损失的感音神经性部分就越不明显。
进一步管理
患者的术后护理包括日常上厕所和洗耳。