慢性化脓性鼻咽炎

慢性化脓性鼻筛窦炎（同义词：慢性前筛窦炎）是急性鼻筛窦炎发作后2-3个月未治愈而发展为病理生理学的后续阶段。慢性化脓性鼻筛窦炎的特征是筛骨前细胞黏膜发生深层不可逆性损伤，并伴有骨膜炎和细胞间隔骨炎（骨髓炎）。如果不及时根治，病情会蔓延至后细胞和蝶窦。慢性化脓性鼻筛窦炎通常是慢性鼻窦炎的并发症或发展阶段，因此其体征和临床病程与慢性鼻窦疾病的体征相似。

慢性化脓性鼻筛窦炎的病因和发病机制与所有类型的鼻腔慢性炎症性疾病相同。需要强调的是，不存在单纯的前筛窦炎，且其他窦道完整无损。通常，其他窦道，尤其是邻近的窦道——额窦和上颌窦，以及筛骨后部窦道，都会不同程度地参与炎症过程。这些窦道在病理过程中的受累程度各不相同。通常，这是一种发生在单个解剖系统中的反射反应，其解剖结构发生不同程度的改变。及时对原发病灶进行消毒可以迅速消除邻近鼻窦的继发性炎症表现，但是在晚期病例中，由于原发病灶（筛窦迷路前细胞）的微生物毒力高、免疫力下降等，邻近鼻窦可能会出现典型的急性或原发性慢性鼻窦炎症状，进而可以讨论半侧鼻窦炎、单侧全鼻窦炎等。如果没有鼻腔粘膜的相应炎症迹象以及所有其他解剖形式的慢性鼻窦炎，慢性前筛窦炎就不能“存在”，这一事实使得人们有理由将其解释为鼻筛窦炎。

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慢性化脓性鼻筛窦炎的症状

开放性慢性化脓性鼻筛窦炎的体征分为主观体征和客观体征。开放性筛窦炎是指所有细胞（前筛窦或后筛窦）均受到炎症侵袭，并与鼻腔或其他鼻旁窦相通，以脓液流入鼻腔为特征。患者的主要症状为鼻腔深处和额眶区有胀满感和压迫感，单侧或双侧鼻塞，鼻呼吸困难（尤其是在夜间），持续、周期性地流出难以擤出的脓性黏液涕。慢性单筛窦炎初期，涕量不多，黏稠，带有黏液。随着慢性病程发展，分泌物会变成化脓性，呈黄绿色。当发生骨膜炎和骨炎时，分泌物会发出腐臭味，导致主观和客观嗅觉障碍。后者可能提示筛窦炎和牙源性鼻窦炎的合并症。嗅觉减退和嗅觉丧失具有间歇性，主要与鼻黏膜的血管舒缩、反应性炎症和水肿过程以及鼻腔息肉有关。当炎症蔓延至上颌窦和额窦时，分泌物量会急剧增加。

慢性化脓性鼻筛窦炎的疼痛症状复杂，具有以下特点：疼痛为持续性、钝痛，位于鼻根部深处，夜间加重。单侧发作时，疼痛略偏向患侧，并扩散至相应的眼窝和额叶；双侧发作时，疼痛较为弥漫，无偏侧征象，放射至双侧眼窝和额叶，夜间加重。随着炎症加重，疼痛症状呈现阵发性搏动性。放射至眼窝和额叶的疼痛急剧加剧，出现畏光等急性前筛窦炎特征性症状：视觉疲劳加剧，智力和体力下降，失眠，食欲不振。

局部客观症状包括以下体征。检查患者时，应注意巩膜血管和眼球前部其他组织的弥漫性充血，以及鼻前庭和上唇区域是否存在皮炎。“冷”期泪骨受压（格伦瓦尔德综合征）可引起轻微疼痛，急性期疼痛会变得非常剧烈，是慢性化脓性鼻筛窦炎加重的特征性体征。慢性化脓性鼻筛窦炎的另一个疼痛体征是盖克综合征，其表现为鼻底受压导致鼻腔深处出现钝痛。

鼻内镜检查可发现慢性卡他性炎症的体征，如鼻黏膜肿胀充血，鼻腔通道狭窄（尤其中上部），常可见多个大小不一的息肉状结构，从鼻腔上部垂下。中鼻甲是筛窦前部细胞的一部分，通常肥大，呈分叉状——这种情况常伴有漏斗黏膜肿胀肥大（考夫曼综合征）。

由于脓液和分解产物在构成中鼻甲的细胞内积聚，导致其骨基底被破坏，但保留了肥厚的软组织，这些组织充满了炎性渗出物，形成了一种腔隙性囊肿，又称鼻甲大疱，实际上就是中鼻甲的黏液囊肿。鼻黏膜充血后10分钟，需再次进行诊断性鼻镜检查。在这种情况下，可以看到鼻腔上部脓性分泌物的流出部位，这些分泌物以黄色脓液条状流经中下鼻甲。

慢性化脓性闭合性鼻筛窦炎可能仅累及一个细胞、有限数量的细胞，或仅局限于中鼻甲。在后一种情况下，可观察到鼻甲水疱，无脓性分泌物，炎症区域局部充血。这种类型的筛窦炎的体征以疼痛综合征为主，其特征是持续性的鼻眶定位神经痛，有时伴有偏头痛以及调节和会聚障碍。患者还会感到鼻腔深处或一侧鼻半部充盈和膨胀。病情加重时，伴有患侧流泪、疼痛加剧以及疼痛扩散至相应的颌面部。

慢性化脓性鼻筛窦炎若未得到全面充分的治疗，其临床病程较长，可逐渐发展为息肉或囊肿形成、骨组织破坏、筛窦内形成广泛空洞，并蔓延至筛窦迷路后部细胞和其他鼻旁窦。在不良条件下，可发生筛窦周围并发症（例如，眶蜂窝织炎）和颅内并发症。

慢性化脓性鼻筛窦炎预后一般良好，但需及时发现并进行高质量的综合治疗。若发生眶内或颅内并发症，则预后需谨慎。

慢性化脓性鼻筛窦炎的诊断

慢性化脓性鼻筛窦炎的诊断基于上述主客观症状、既往病史，以及通常合并的其他前鼻窦炎症性疾病。鼻窦X线摄影对于诊断意义重大，因为筛骨前细胞位于额网膜投影处。

在某些情况下，尤其是在病变广泛、鉴别诊断和复杂病例中，会使用断层扫描、CT或MRI检查。为了进行活检并确定筛窦迷路内容物的性质，需要切除部分肺泡，取出其内容物，并在鼻腔区域进行穿刺，然后对获得的组织进行组织学和细菌学检查。

鉴别诊断主要针对上颌窦、额窦、筛窦后部和蝶窦内是否存在伴随炎症。慢性化脓性鼻筛窦炎的严重疼痛症状需与Charlin综合征（眼角内侧剧烈疼痛并放射至鼻梁，单侧肿胀，鼻黏膜感觉过敏和分泌旺盛，巩膜充血，虹膜睫状体炎，前房积脓，角膜炎；鼻黏膜麻醉后所有症状消失）和Slader综合征相鉴别。慢性化脓性鼻筛窦炎还应与普通鼻息肉、鼻结石、鼻腔内未发现的陈旧异物、筛窦迷路良、恶性肿瘤、鼻部梅毒性树胶肿等相鉴别。

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慢性化脓性鼻筛窦炎的治疗

慢性化脓性鼻筛窦炎的有效治疗只能通过手术，但手术并不能保证预防复发。手术的目的是彻底打开所有受影响的筛窦迷路细胞，去除所有病理改变的组织，包括骨细胞间隔，确保术后空腔充分引流，术后用消毒液（低压！）冲洗空腔进行清洁，并在术后空腔内注入修复剂和再生剂，并混合使用适当的抗生素。手术治疗应与常规抗生素治疗、免疫调节剂、抗组胺剂和修复性治疗相结合。

对于伴有鼻甲水疱的闭合性慢性化脓性鼻筛窦炎，可以通过“小”手术治疗：将中鼻甲向鼻中隔方向脱位，打开并切除中鼻甲，刮除附近的几个细胞。如果上颌窦或额窦出现炎症反弹，则应进行非手术治疗。

慢性化脓性鼻筛窦炎的手术治疗

现代全身麻醉的进步几乎完全用局部麻醉方法取代了局部麻醉，但无论其操作多么精妙，都无法达到令人满意的效果。目前，所有鼻旁窦手术均在全身麻醉下进行；有时，为了麻醉鼻内反射区，也会对鼻中隔、上中鼻甲和鼻中隔区域的鼻黏膜进行经鼻腔内给药和浸润麻醉。

手术指征

炎症过程长期存在且非手术治疗无效，同时存在慢性鼻窦炎和慢性咽炎，已确定需要手术治疗，复发性且特别是变形性鼻息肉，存在眼眶和颅内并发症等。

禁忌症

心血管功能不全，不包括全身麻醉、内脏急性炎症性疾病、血友病、急性期内分泌系统疾病以及其他妨碍鼻旁窦手术治疗的疾病。

进入筛窦迷路的方法有多种，具体选择取决于病理过程的具体状态及其解剖位置。方法包括外部方法、经上颌窦方法和经鼻方法。在许多情况下，打开筛窦迷路与对一个或多个鼻旁窦进行手术干预相结合。这种方法由于全身麻醉和复苏领域的现代成就而成为可能，被称为全鼻窦切开术。

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经鼻打开筛窦迷路的方法（根据 Halle 法）

该方法适用于单独的筛窦迷路病变或合并蝶窦炎症的情况。在后者情况下，蝶窦的开放与筛窦的开放同时进行。

麻醉通常为全身麻醉（气管内麻醉，并进行咽部填塞，以防止血液进入喉部和气管）。局部麻醉下手术时，需在后部进行鼻腔填塞，以防止血液进入咽部和喉部。鼻旁窦手术的主要器械包括鼻甲切开器、Luke氏钳、Chitelli和Gaek氏钳、各种形状的尖匙等。

外科医生的主要标志是中鼻甲和筛泡。如果存在大疱性鼻甲，则将其和筛泡一起切除。手术的这个阶段以及随后细胞间隔的破坏，是使用鼻甲切开器或 Luke 钳进行的。这个阶段可以进入筛迷路的腔体。使用锋利的勺子，对细胞系统进行完全刮除，以完全去除细胞间隔、肉芽、息肉块和其他病理组织。在这种情况下，器械的运动方向是从后向前，操作时要特别小心，刮匙或勺子的切割部分朝上，不要向内侧推进太多，以免损伤筛迷路上壁和筛板。也不可能将器械直接导向轨道，并且为了不失去手术动作的正确方向，必须不断地坚持中耳甲。

并非所有病理组织都能通过刮除术去除，因此需要在目视控制下用镊子去除残留物。使用视频内窥镜方法可以更彻底地修复整个术后腔体和单个未破坏的剩余细胞。应特别注意前部细胞，因为通过经鼻打开筛窦迷路的方法很难接触到这些细胞。在大多数情况下，使用弯曲的哈雷刮匙可以有效地修复它们。如果对彻底清洁存在疑问，VV Shapurov（1946）建议将位于钩突处的中鼻甲前方的骨块敲掉。这为接触筛窦迷路的前部细胞提供了广泛的途径。哈雷建议通过从中鼻甲前方的粘膜上切下一块皮瓣并将其放置在由此形成的术腔中来完成手术。然而，许多刮除外科医生跳过了这一阶段。在打开筛窦迷路和刮除术过程中发生的出血可使用浸泡在肾上腺素弱稀释等渗溶液中的细棉塞来止血（每 10 毫升 0.9% 氯化钠溶液中加入 10 滴 0.01% 盐酸肾上腺素溶液）。

如果有指征，可以通过打开蝶窦来完成筛窦内镜介入治疗的下一阶段。为此，可以使用 Gajek 鼻钳打孔器。与类似的 Chitelli 钳不同，该钳子长度较长，可以沿蝶窦全长进行操作。

术后鼻腔用浸有凡士林油和广谱抗生素溶液的长棉塞松散地填塞。用棉纱布锚将棉塞末端固定在鼻前庭，并用吊带状绷带包扎。如果无出血（原则上应在手术最后阶段完全止血），则在3-4小时后取出棉塞。随后，用等渗氯化钠溶液冲洗术后鼻腔，并用适当的抗生素进行冲洗。在充分接触手术腔的情况下，建议使用具有抗缺氧和修复作用的维生素油溶液进行冲洗，这些维生素富含于沙棘油、巴豆素、玫瑰果油中，以及诸如索高塞利、美雄酮、诺德拉龙、瑞他博利等修复药物。同样的术后患者管理原则也适用于其他鼻旁窦手术。根据我们的经验，使用现代修复剂和再生剂精心护理术后腔体，可确保伤口在7-10天内愈合，并完全消除复发的可能性。

按照 Jansen-Winkler 的方法打开筛窦迷路

这种双侧手术干预适用于需要同时清理上颌窦并同侧打开筛窦迷路的情况。后者的打开通常在Caldwell-Luc手术完成后进行。

上颌窦壁可用鼻甲刀或勺子在眶壁和鼻壁之间的上后内侧角处破坏。为了通过此角进入筛窦迷路腔，必须打穿上颌窦壁并穿过腭骨的眶突。由于这些骨结构较脆，因此操作起来相当容易。为此可使用锋利的勺子或鼻甲刀。进入筛窦迷路腔的瞬间，可通过骨隔断裂的嘎吱声和细胞掉入腔内的感觉来记录。使用相同的器械来破坏细胞之间的隔膜，粘附在器械的轴线上，既不偏向轨道，也不向内向上偏向筛板，并打开中鼻甲，扩大开口，使其与筛窦其余细胞团相通。这项技术可以在筛窦腔和中鼻道之间形成良好的引流口。使用现代视频显微外科手术方法，可以详细修改筛窦的所有细胞，如果需要，向内深入并略微向下移动，穿透相应侧的蝶窦，并使用视频光纤和监视器屏幕进行检查，执行适当的显微外科手术，旨在去除蝶窦的病理内容物。

筛骨迷路修复完成后，需检查术后筛骨腔与鼻腔的连通性。这可通过视频光纤轻松实现。如果没有视频光纤，则需将一个带槽的探针插入鼻中段通道，该探针具有足够的引流孔，可清晰显示术后筛骨腔的各个侧面。正如V.V. Shapurov（1946）所指出的，Jansen-Wickelsra手术似乎是一种简单便捷的干预措施，可对筛骨迷路单元进行较为彻底的修复。因此，在完成这项复杂的外科手术后，会形成两个引流孔——我们所知的人工“窗口”，连接上颌窦与下鼻道，以及连接筛骨迷路腔与鼻中段通道的引流孔。术后存在两个鼻腔（不考虑蝶窦也可能打开的情况）且两个引流孔位于鼻腔的不同位置，这会导致这些鼻腔填塞的问题。我们认为，首先应使用细的连续棉塞对筛窦进行松散的填塞，棉塞末端应通过中鼻道的开口拉出，然后向外拉。在填塞物的末端会形成一个单独的小锚。上颌窦填塞按上述 Caldwell-Luc 手术的方法进行。筛窦迷路中的棉塞应在 4 小时后取出，上颌窦中的棉塞则不迟于 48 小时取出。要从筛骨迷路中取出棉塞，需要将“鼻窦炎”棉塞的锚点“解开”，并将棉塞末端向下移动，从而形成通向中鼻道的通道，棉塞由此进入筛骨腔。用鼻钳取出棉塞，尽可能靠近中鼻道底部，并轻轻地向下和向前牵引。由于棉塞在腔内停留时间短，取出相当容易。取出后，建议将相应抗生素粉末的悬浮液注入筛骨术后腔内，该悬浮液需在“塑性代谢”维生素油溶液中临时配制。后者可以使用1:1比例的胡萝卜素和凡士林油。术后，取出所有棉塞后，用抗生素溶液冲洗手术腔，并用“塑料代谢”维生素冲洗。

根据 Gruenwaded 的说法打开筛窦迷路

该方法目前很少使用，仅用于眼眶化脓性并发症（蜂窝织炎），炎症过程导致纸盘破坏，内角筛迷路瘘管，以及眼眶内侧区域和筛迷路邻近细胞出现骨瘤和伤口。筛迷路修复术也可在下文所述的额窦手术中进行。蝶窦也可采用此方法打开。

沿眶内缘作一阶段弧形切口，切开所有软组织，包括骨膜，从眉弓内缘开始，到梨状孔边缘结束。切口弧的顶点应位于内眼角和鼻梁前表面之间的中点。用锋利的刮骨刀或扁平的 Voyachek 凿子从两个方向分离软组织和骨膜。用浸有肾上腺素溶液的球快速止血。为确定进入筛窦迷路的点，需找到相应的骨性标志，即由额骨、鼻骨、泪骨、上颌骨额突和筛窦迷路纸板形成的骨缝。首先，找到鼻骨和上颌骨额突之间的骨缝。与该缝合线平行，从下向上在骨骼中制作一条通道。其前边界应为鼻骨，后边界应为鼻泪管的起始处，即筛窦窝，使用 Frey 刮匙将其与其床隔离以避免损伤。将所形成的通道中的骨骼逐层移除至鼻粘膜，然后通过垂直切口打开，以在鼻腔和打开筛窦迷路单元后形成的腔体之间形成未来的引流孔。此后，将打开筛窦迷路的器械严格沿矢状方向引导，即平行于中鼻甲，并从其外侧引导。此操作可以打开筛窦迷路的所有单元并刮除由此产生的腔体。使用窄勺或鼻甲刀打开筛迷路，同时必须严格监控器械的方向，以免损坏纸盘。另一方面，根据 AS Kiselev（2000）的说明，打开筛迷路可以通过位于额窦底部和泪骨之间边界的 Riedel 骨块进行，也可以通过纸盘进行。使用适当器械进行操作的深度不应超过 7-8 厘米。在刮除术腔时，会去除筛骨的细胞间隔、肉芽、息肉和坏死骨碎片，但当沿中线方向（即筛板区域）操作时，器械的运动会变得轻柔且可触及控制。

为了确保筛骨内形成的术后腔与鼻腔之间能够充分沟通，需切除位于中上鼻道的骨骼和软组织，即筛骨迷路的壁，同时保留中鼻甲，因为中鼻甲在新的解剖结构中起着保护屏障的作用，可防止鼻腔黏液直接进入术后腔。在形成连接鼻腔和筛骨术后腔的人工鼻道后，可使用细长的棉塞（根据 Mikulich 方法）从术后腔侧面松散地填塞后者，或使用环状填塞物（根据 VI 方法）。外部伤口需缝合牢固。

如果术前内眼角或其附近区域存在瘘管，则需小心地将其壁沿全长切除。术后5-6天拆线。取出瘘管后，用胡萝卜素、玫瑰果油或沙棘油乳化的温抗生素溶液冲洗术后眼腔。每日重复此操作，持续3-4天。同时进行常规抗生素治疗。