鉅細胞病毒肝炎
最近審查：23.04.2024
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流行病學
CMV感染是普遍的。在70-80％的成人中，在血液中發現病毒中和抗體。在4-5％的孕婦中，病毒在尿液中排出，從宮頸刮出，在10％的女性中，在牛奶中 - 在5-15％的哺乳母親中確定。在各種原因死亡的新生兒中，發現CMV感染的概率在5-15％之間。鉅細胞病毒肝炎在病毒病原學急性黃疸型肝炎的病原學結構中為1％。然而，迄今尚未研究鉅細胞病毒肝炎的整體流行情況。
CMV感染的來源只是一個人，病人或病毒攜帶者。傳播通過接觸進行，不太頻繁 - 通過空氣傳播和腸內傳播。另外，感染可以腸胃外發生，包括輸血產品時。這種傳播途徑似乎比通常認為的更可能，這通過在供體中頻繁檢測鉅細胞病毒（高達60％）證實。感染傳播的胎盤傳播途徑已被可靠證明。胎兒感染髮生於病毒的母體攜帶者。在兒童通過產道時，感染直接通過胎盤或天然傳播。新生兒可能會通過母乳感染。
當巨細胞病毒肝炎感染有利的方式，很顯然，是腸胃外和圍產期當巨細胞病毒直接落入到血流中，繞過患者的淋巴樣裝置。
致病菌
發病
鉅細胞病毒肝炎的發病機制尚不清楚。傳統上認為CMV主要影響膽汁淤積性肝炎的發展。然而，CMV直接對肝實質的直接細胞病變效應是允許的。一些人認為鉅細胞病毒是毫無疑問的嗜肝藥物。在這種情況下，先天性和獲得性CMV感染均可引起肝損害。
在鉅細胞病毒肝炎中形成肝細胞的孤立病變時，立即將病原體進入血液（腸胃外感染機制）可以發揮重要作用。在這種情況下，病毒不會進入淋巴系統，因此 - 進入區域淋巴結，特別是不會在其中繁殖。致病因子立即出現在大循環中，從那裡進入肝實質。病程鏈的這個階段可以被有條件地稱為實質擴散。在這種情況下，病毒可以立即滲透到肝細胞中，在肝細胞中找到生殖條件。
作為候選基因在易感個體的6號染色體多態性主要組織相容性複合體（HLA系統）肝炎的孤立巨細胞病毒發病機理不能排除不同基因型巨細胞病毒的作用，以及。
病理形態學
急性鉅細胞病毒肝炎在健康成人中的形態學改變的特徵在於小葉內肉芽腫與單核和門靜脈周炎症浸潤竇狀隙的組合。肝細胞壞死現像只能表現輕微。
在成人中，免疫功能低下（經歷了腎移植），慢性巨細胞病毒性肝炎和門靜脈周圍觀察到竇週纖維化，混合細胞浸潤，肝細胞和膽汁淤積的跡象氣球變性。在該疾病中按正弦波細胞作為血行播散的結果檢測出的肝巨細胞病毒抗原的最早階段。標註在肝細胞壞死，退行性變化，淋巴細胞浸潤，枯否氏細胞的活化，而細胞的比變換是罕見的。在這些患者CMV肝炎伴有膽汁淤積綜合徵和膽管的綜合徵消失。這樣檢測到的病毒pp65-DNA和肝細胞中CMV抗原，可能存在肝硬化的跡象。
除了病毒性肝炎特色的經典變化，巨細胞病毒的患者肝臟疾病可以被檢測到嗜中性多形核白細胞的小聚集，往往圍繞肝細胞感染了巨細胞病毒核內包涵體。通過免疫組織化學顯示，在細胞中的顆粒性嗜鹼性細胞質而不引起巨細胞病毒CMV材料的存在經典內包涵體。因此，不僅病毒的核內包含，而且細胞質的嗜鹼粒度都是CMV肝炎的一個特徵。
一般而言，在免疫功能低下的患者中，CMV感染具有更顯著的致細胞病變效應，並且具有比免疫功能正常的CMV肝炎患者更廣泛的肝細胞裂解。
在先天性巨細胞病毒肝炎患兒的肝臟組織形態學變化特點肝膽汁淤積現象，門脈纖維化，膽管上皮細胞增生的巨細胞轉化，並在案件爆發性的形式 - 大量的肝壞死。
症狀 鉅細胞病毒肝炎
鉅細胞病毒肝炎可以有急性和慢性病程。
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急性獲得性鉅細胞病毒肝炎
在傳染性單核細胞增多症的症狀複合體內可以診斷出兒童，青少年和年輕人中獲得性急性CMV肝炎。但是，在某些情況下，觀察到孤立的肝損傷。在這種情況下，該疾病以無毛，輕度，中度或嚴重的形式發生。在個別病例中，可形成暴發性肝炎。
CMV肝炎的潛伏期尚未確定。大概是2-3個月。
Pre-zheltushny時期。急性CMV肝炎的臨床表現和實驗室指標與其他病因的病毒性肝炎並無本質區別。疾病逐漸開始。在患者中，食慾減退，虛弱，頭痛，腹痛。在某些情況下，體溫會升至38°C，
急性CMV-甲型肝炎患者的黃疸前期的持續時間通常為3-7天。
黃疸前期的臨床表現可能不存在。在這種情況下，鉅細胞病毒性肝炎的明顯初始形式首次出現黃疸。
黃疸期。在黃疸出現後的患者中，在Zhelth前期觀察到的中毒症狀持續甚至增加。
急性鉅細胞病毒性肝炎的臨床和實驗室表現與其他病因的病毒性肝炎並無根本區別。
急性鉅細胞病毒性肝炎的黃疸持續時間為13至28天。
疾病後果凍期的特徵在於患者健康的正常化，肝臟和脾臟的大小減小，酶的活性顯著降低。
慢性鉅細胞病毒肝炎
慢性鉅細胞病毒肝炎常發生於免疫功能低下的患者（感染HIV，接受免疫抑制治療，接受肝移植等）。所以。移植物的鉅細胞病毒損傷在11-28.5％由於各種原因（自身免疫性肝病，病毒性肝炎等）接受肝移植的患者中被注意到。CMV的DNA在20％的肝移植受者的肝細胞中發現，具有肝炎的臨床，生化和組織學圖片。
然而，免疫功能低下的兒童和成人可能形成慢性鉅細胞病毒肝炎。在這種情況下，慢性肝炎可以形成為原發性慢性過程或最初的明顯鉅細胞病毒性肝炎的結果。
獲得性慢性CMV肝炎患者的臨床和實驗室指標與另一病因的慢性病毒性肝炎所觀察到的指標並沒有根本的不同。
獲得性慢性CMV肝炎患者主要是該過程的低度和中度活動。在這種情況下，在近3/4的病例中，診斷出中度和重度肝纖維化。
在緩解期內，獲得性慢性CMV肝炎患者的中毒症狀幾乎沒有。在大多數患者中，肝外表現消失。肝臟和脾臟的尺寸減小，但未觀察到完全正常化。通常肝臟邊緣從肋骨下方伸出不超過1-2厘米，脾臟在肋緣下緣不到1厘米處觸診。在血清中，酶的活性不超過正常值。
獲得性鉅細胞病毒性肝炎的臨床表現與不同嚴重程度的急性和慢性病毒性肝炎相對應。在3/4例獲得性慢性鉅細胞病毒肝炎中，診斷出中度和重度肝纖維化。
先天性鉅細胞病毒肝炎
先天性鉅細胞病毒感染可以以廣泛的形式出現，包括許多器官和系統的失敗，以及包括肝臟在內的局部形式。肝臟受累是先天性鉅細胞病毒感染的特徵，發生率為40-63.3％。肝臟變化包括慢性肝炎，肝硬化，膽管炎，小葉內膽汁淤積。記錄從炎症到閉鎖的肝外膽管損傷。迄今為止，鉅細胞病毒在肝外膽管（閉鎖，囊腫）病變發生中的作用仍不清楚。
主要發生在生命的最初幾個月兒童先天性巨細胞病毒肝炎，收益或伴有肝脾腫大和生化活性無黃疸型形式，無論是在與黃疸，尿黃，肝脾腫大，hypertransaminasemia，鹼性磷酸酶增高和GGT水平，肝硬化的一半形成黃疸的形式病人。與此同時，可為急性或長期形成具有單一或雙波長黃疸，表現slabovyrazhennymi中毒，肝細胞酶的活性，增加了2-3倍，膽汁淤積症（1/3例），慢性很少以發生先天性巨細胞病毒肝炎為此在這些情況下它的發展出現無黃疸和一個中等或高病理活性原發性慢性過程。
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先天性慢性鉅細胞病毒性肝炎
在患有先天性慢性CMV肝炎的兒童中，在1/4的病例中診斷為最小，1/3的病例 - 低的，1/3的病人 - 肝臟中病理過程的中等活性。
該過程具有顯著的纖維化取向。在1/3的患者中，診斷為嚴重的纖維化，為1/3的肝硬化體徵。
先天性慢性CMV肝炎的臨床表現和實驗室指標在原則上與其他病因的病毒性肝炎不同。
在緩解期，先天性慢性CMV肝炎患者實際上不會出現中毒症狀。在大多數兒童中，肝外表現消失。肝臟和脾臟的尺寸減小，但未觀察到完全正常化。通常肝臟邊緣從肋骨下方伸出不超過1-2厘米，大多數脾腫大患者的脾臟在肋緣下方低於1厘米處觸診。在血清中，酶的活性不超過正常值。
鉅細胞病毒肝炎肝移植患者
CMV肝炎是CMV感染上在這種情況下免疫抑制治療的最常見的表現，CMV肝炎的診斷是建立了基於肝活組織檢查的結果，並通過病毒培養，RRB5-antigenemley，PCR，免疫組化證實。大多數CMV肝炎患者形成單獨的肝損傷，並且僅在單個患者中 - 廣義的CMV感染。患者靜脈注射更昔洛韋。隨著艾滋病，3-5％的患者出現鉅細胞病毒性肝炎。
在接受原位肝移植的患者，艾滋病可能出現肝外膽管狹窄的病因巨細胞病毒，這是通過檢測病毒在膽管上皮證實。移植前用鉅細胞病毒浸潤供體和肝受體被認為是促成移植物排斥的因素。
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鉅細胞病毒肝炎的過程
該疾病的過程可以是急性的（35％），並導致肝功能狀態在1至3個月內完全恢復的恢復。在65％的顯性鉅細胞病毒肝炎患者中，該疾病需要長期治療。
哪裡受傷了？
診斷 鉅細胞病毒肝炎
鉅細胞病毒肝炎通過臨床，生化和血清學數據的組合來診斷。通常，這種疾病始於虛弱 - 消化不良表現：不適，乏力，食慾惡化，伴隨著肝臟大小增加和高發育風險。患者在本病前2〜3個月可在腸外營養史上有指徵，血清中沒有A，B，C，U，G和其他病毒的標記。
考慮到鉅細胞病毒肝炎的特徵是明顯的細胞溶解綜合徵是很重要的。為了表明，轉氨酶（ALT，ACT）和LDH組分（LDG-4，LDG-5）的活性被廣泛使用。肝細胞酶活性的增加是急性肝炎和慢性鉅細胞病毒肝炎惡化階段的特徵。各種形式的鉅細胞病毒性肝炎中肝細胞酶活性的增加程度對應於另一病因學的病毒性肝炎的程度。
在黃疸的情況下，確定總膽紅素水平以及共軛和非共軛部分的比例很重要。
肝臟炎症過程的活動在一定程度上反映了血清的蛋白質譜。在大多數情況下，慢性CMV肝炎患者的血清總蛋白水平維持在正常水平-65-80 g / l。在患有慢性高活性CMV肝炎的患者中，通過降低白蛋白水平並增加γ-球和新球蛋白的比例形成了脫蛋白血症。當蛋白水平低於45％，γ-球蛋白水平超過25％時，脫蛋白血症的性質是中等的，並且僅在一些患者中達到顯著程度。
隨著慢性鉅細胞病毒肝炎的惡化，蛋白質合成功能的參數降低越大，肝臟中的炎症過程就越重。主要是通過降低肝臟的合成功能，在慢性肝炎患者中發生不同程度的凝血系統（低凝）的侵害。
急性和慢性CMV肝炎的肝臟中的超聲圖像與另一病因的病毒性肝炎中的超聲圖像沒有區別。
多普勒超聲方法被用於確定在門靜脈血流和存在門腔吻合，允許診斷門靜脈高壓症，包括肝硬化患者巨細胞病毒病因學。
形態學研究允許客觀評估肝髒病理過程的性質及其方向，並且可以作為治療效果的強制性標準之一。
穿刺活檢的結果可能具有決定性的鑑別診斷意義。對於足量的點狀肝臟，獲得的形態信息在評估活動，慢性肝炎的纖維化程度以及選擇治療策略方面具有決定性的重要性。
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治療 鉅細胞病毒肝炎
為了治療鉅細胞病毒肝炎，使用更昔洛韋和重組干擾素製劑。
以下是單個臨床試驗的結果，其中85名接受viferon治療的慢性鉅細胞病毒肝炎患兒接受了治療。其中31名獲得性兒童和54名先天性CMV肝炎患兒。在49名兒童先天性巨細胞病毒肝炎與膽道系統的病變組合（ - 閉鎖和5 - 44膽道囊腫）中，在5 - 與CNS病灶。
觀察到的患者中有47名男孩和38名女孩。55歲以下的兒童1歲以下，23歲以上1至3歲，7歲以上3歲以下。
對於慢性病毒性肝炎的過程45的兒童接收的用於直腸栓劑31單一療法viferonom - viferon結合靜脈注射免疫球蛋白，9名兒童-由viferona和更昔洛韋的組合療法。劑量干擾素- 5緒/米2，每週三次。
治療的持續時間為67個病人中的6個月，7個孩子中的11個和12個月中的9個。根據EUROHEP的共識確定乾擾素治療有效性的標準。
對照組由43名兒童組成。其中包括29例先天性和14例慢性鉅細胞病毒性肝炎患者。這些孩子接受了基本的治療，僅包括利膽，維生素製劑和肝保護劑。
除了臨床和生化控制外，鉅細胞病毒的複制活性在疾病動態中得到驗證。
慢性CMV-肝炎患兒中服用viferon治療的患兒比例較低，但未達到20％。但是，聯合治療組兒童中有78.8％是兒童治療的。幾乎1/4的患者中沒有這種緩解。還應該指出的是，與此同時，對照組中沒有人自發緩解。
對先天性和獲得性CMV肝炎患兒體格療法療效的比較分析顯示，viferon療法的緩解率沒有顯著差異。p的值從p> 0.05變化到p> 0.2。
為了回答在治療方案的治療背景下對鉅細胞病毒肝炎達到緩解的頻率依賴性的問題，確定了三組。第一個包括接受單藥治療的患者，第二個接受viferon聯合靜脈注射免疫球蛋白的患兒，第三個接受viferon和更昔洛韋聯合治療。
不同組患者的治療結果沒有顯著差異。在viferon和靜脈注射免疫球蛋白聯合治療的背景下，僅觀察到兒童細胞溶解較低的趨勢。p的值從p> 0.05變化到p> 0.1。
當評估接受各種治療方案的兒童慢性鉅細胞病毒肝炎時CMV的複制活性時，也觀察到這種模式。在動態觀察過程中，CMV DNA的檢測頻率在所有三組兒童中幾乎沒有變化。在用viferon聯合靜脈內免疫球蛋白治療的背景下，僅觀察到CMV的複制活性略低。p的值從p> 0.05變化到p> 0.2。
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