甲状腺功能减退症的症状

原发性甲状腺功能减退症，以“特发性”甲状腺功能减退症为主，多见于40-60岁的女性。近几十年来，包括甲状腺功能减退症在内的所有自身免疫性疾病的发病率均有所上升。因此，甲状腺功能减退症的发病年龄范围显著扩大（儿童、青少年和老年人均可发病），性别界限也变得模糊。老年甲状腺功能减退症在诊断和治疗方面都具有特殊意义，许多常见的非特异性症状可能被误认为是自然的年龄相关退化或器官病变。

严重甲状腺功能减退症的症状多种多样，患者主诉症状丰富：嗜睡、行动迟缓、易疲劳、工作效率下降、白天嗜睡、夜间睡眠障碍、记忆力减退、皮肤干燥、面部和四肢肿胀、指甲易碎且有条纹、脱发、体重增加、感觉异常、月经量多或量少，有时甚至闭经。许多人会持续出现下背部疼痛，但这种症状会在有效的甲状腺治疗后消失，不会引起医生的注意，通常被认为是骨软骨病的表现。

甲状腺功能减退症症状的严重程度和发展速度取决于病因、甲状腺功能不全的程度以及患者的个体特征。甲状腺全切除术会导致甲状腺功能减退症迅速发展。然而，即使是甲状腺次全切除术后，仍有5-30%的患者在第一年或之后出现甲状腺功能减退症。抗甲状腺抗体的存在可能是其病因之一。

该疾病的初期表现为症状稀少且缺乏特异性（虚弱、迅速疲劳、体力下降、心痛等），患者可能因“脑硬化”、“肾盂肾炎”、“贫血”、“心绞痛”、“抑郁症”、“骨软骨病”等症状长期观察而无法确诊。严重甲状腺功能减退症患者的外观非常具有特征性：眶周水肿，面色苍白、浮肿、面具状。水肿和扩大的面部特征有时类似于肢端肥大症。患者即使在高温环境下也会颤抖并裹上保暖衣物，因为基础代谢率低、体温调节功能受损，以散热为主而非产热，降低了对寒冷的耐受力。外周血流减慢，常伴有贫血和特异性水肿，使皮肤苍白、僵硬、触之冰冷。此外，部分患者（女性）在面色苍白的同时，脸颊上会出现少量泛红。皮肤干燥、脱屑，并出现角质化区域，尤其是在足部、小腿前侧、膝盖和肘部。

声带和舌头肿胀会导致言语缓慢、含糊不清，音色低沉粗糙。舌头音量增大，舌头侧面有牙齿留下的痕迹和凹痕。舌头和声带肿大会导致睡眠呼吸暂停发作。由于中耳肿胀，听力常常下降。头发变得脆弱干燥，头部、腋窝、耻骨和眉毛外三分之一处的头发变薄。皮脂腺和汗腺分泌减少，经常观察到皮肤发黄，最常见的是手掌表面出现斑点，这是由于循环中β-胡萝卜素过量造成的，β-胡萝卜素在肝脏中缓慢转化为维生素A。因此，有时会误诊为慢性肝炎。肌痛、肌力下降和肌肉疲劳加剧，尤其是在近端人群中。肌肉疼痛、痉挛和缓慢松弛是甲状腺功能减退症肌病最常见的表现，其严重程度与甲状腺功能减退的严重程度成正比。肌肉质量增加，肌肉变得致密、僵硬、轮廓分明。出现所谓的肌肉假性肥大。

成人甲状腺功能减退症通常不伴有骨骼病变。中度骨质疏松症仅在病程较长且严重时才会出现。甲状腺全切除术后，骨组织中矿物质含量可能会降低，这显然是由于降钙素缺乏所致。青少年时期以及自幼患有甲状腺功能减退症但未得到有效治疗的患者，可能出现骨骺骨化缺陷、“骨”龄与实际年龄的差异、线性生长减慢以及肢体缩短。患者常伴有关节痛、关节病、滑膜炎和关节病。心血管疾病种类繁多。心肌损伤以及随后的甲状腺功能减退症在疾病早期即可出现。患者会感到呼吸困难，即使轻微的体力活动也会加剧，并伴有心脏和胸骨后部不适和疼痛。与真正的心绞痛不同，它们通常与体力消耗无关，并且硝酸甘油不一定能缓解，但这种差异不能作为可靠的鉴别诊断标准。心肌的特殊变化（水肿，肿胀，肌肉退化等）会削弱其收缩力，导致每搏输出量减少，总体心输出量减少，循环血量减少以及循环时间增加。心肌，心包的损害和腔隙性扩张会增加心脏的体积，临床上以叩诊和放射学征象显示心脏边界扩张为特征。心脏搏动减弱，音调低沉。

心动过缓伴脉搏细弱是甲状腺功能减退症的典型症状，发生率为30%-60%。相当一部分患者的脉搏在正常范围内，约10%的患者出现心动过速。器官和组织中氧代谢失衡，以及动静脉氧含量相对稳定的现状，限制了心血管功能不全的发生。甲状腺激素治疗剂量不足（会增加氧利用率）可能会诱发甲状腺功能不全，尤其是在老年患者中。心律失常非常罕见，但可能与甲状腺治疗有关。血压可能偏低、正常或升高。据多位作者称，10%-50%的患者出现动脉高血压。在有效的甲状腺治疗下，高血压可以降低甚至消失。

大量统计学研究表明，甲状腺功能减退症患者的血压随年龄增长而逐渐升高的现象比甲状腺功能正常的个体更为明显。因此，甲状腺功能减退症可被视为高血压发生的危险因素。甲状腺毒性后高血压综合征（DTG术后发生）也证实了这一点。然而，甲状腺功能减退症具有致动脉粥样硬化作用，会加速动脉粥样硬化、高血压和缺血性心脏病的发展，这一传统观点在今天仍被模糊地理解。

内分泌科医生观察发现，47例患者中14例（29%）患有高血压。患者平均年龄为46-52岁。大多数患者曾在治疗中心和心脏病专科医院接受高血压治疗，但未获成功。部分患者的高血压水平非常高（220/140毫米汞柱）。由于甲状腺功能减退症状因治疗成功而减轻，大多数患者的高血压水平也随之降低或恢复正常。值得注意的是，甲状腺治疗的降压效应从开始治疗之时起便很快显现，远早于甲状腺功能减退完全代偿之前。后者排除了甲状腺功能减退性高血压与心肌和血管深层结构改变之间的关联。然而，对于动脉粥样硬化自然形成的老年人，降压效应较小且不稳定。严重的高血压会掩盖和“抑制”甲状腺功能减退症状，是未及时诊断甲状腺功能减退症和开具甲状腺药物的常见原因之一。

无论是否患有高血压，不同年龄段的患者在接受适当的甲状腺治疗后，长期以来被认为是心绞痛的胸痛症状通常会消失。显然，在甲状腺功能减退症中，临床上观察到两种难以区分的疼痛类型：真正的冠状动脉疼痛（尤其是在老年人中），即使非常谨慎地进行甲状腺治疗，这种疼痛仍会加剧且更加频繁；以及代谢性疼痛，这种疼痛会在治疗过程中消失。

30%-80% 患者的特征性症状之一是心包积液。心包积液量可少可多（15-20 ml），也可多可多（100-150 ml）。积液积聚缓慢，逐渐增加，极少出现心包填塞等严重症状。心包炎可能合并甲状腺功能减退症的其他表现，例如胸水、腹水，这些症状是自身免疫性损害并伴有严重的自体侵袭。重度多浆膜炎患者的其他甲状腺功能减退症症状可能不那么明显。有记录显示，当浆膜积液是甲状腺功能减退症的唯一表现时，即使治疗有效，患者仍可获得有效治疗。据信，甲状腺功能减退症的严重程度、血液中肌酸磷酸激酶升高的水平与心包积液的存在之间存在一定的对应关系。检测心包积液最灵敏、最可靠的方法是超声心动图，该方法还可以记录经过数月甚至数年的充分治疗后心包积液的减少。心肌代谢过程、心包症状（尤其是在积液存在时）和缺氧形成复杂的心电图变化，这些变化大多是非特异性的。大约三分之一的患者会出现低电压心电图。经常观察到的胃复合体末端变形（缩小、双相和 T 波倒置）没有诊断价值，因为它们同样是冠状动脉粥样硬化的特征。这些变化与疼痛综合征，有时与动脉高血压相结合，导致缺血性心脏病的过度诊断。其代谢性质的最好证据是治疗期间疼痛的消失和阳性心电图动态。

呼吸系统异常表现为肌肉协调性降低、中枢调节障碍、肺泡通气不足、缺氧、高碳酸血症、呼吸道黏膜水肿等。患者易发生支气管炎、肺炎，表现为呼吸迟缓、迁延不愈，有时无体温反应。

胃肠道疾病表现多种多样：食欲不振、恶心、胀气、便秘。肠道肌肉和胆管张力下降会导致胆汁淤积于胆囊，从而引发结石、巨结肠，有时甚至引发肠梗阻，出现“急腹症”的症状。

外周血流动力学降低和血管加压素水平升高均会导致肾脏液体排泄减少；尿路收缩乏力易导致感染。偶尔可出现轻度蛋白尿、滤过率降低和肾血流减少。通常不会出现严重的肾脏血流动力学紊乱。

周围神经系统疾病表现为感觉异常、神经痛、腱反射减慢；甲状腺功能减退症时，神经冲动沿跟腱传导的速度减慢。多发性神经病的症状不仅可见于明显的甲状腺功能减退症，也可见于隐匿性甲状腺功能减退症。

所有患者均存在一定程度的精神障碍，有时精神障碍主导临床症状。典型症状包括嗜睡、情感淡漠、记忆力减退、对环境漠不关心；注意力、感知力和反应力下降。睡眠质量下降，患者白天嗜睡，夜间失眠。除了精神漠不关心之外，还可能出现易激惹和神经质。如果疾病长期得不到治疗，会发展为严重的甲状腺功能减退性慢性精神综合征，包括一些结构与内源性精神病（类似精神分裂症、躁狂抑郁性精神病等）相似的精神病。

甲状腺功能减退症可能伴有某些眼病表现，但这些表现远少于甲状腺毒症，且不易进展。通常可见眶周水肿、眼睑下垂和屈光异常。视神经改变和视网膜水肿非常罕见。

60%-70%的患者存在不同程度的血液疾病。胃酸缺乏、胃肠道对铁、维生素B12和叶酸的吸收减少以及骨髓代谢过程的抑制是“甲状腺源性”贫血的根本原因，这种贫血可表现为低色素性、正色素性甚至高色素性。自身免疫性贫血伴随严重的自身免疫性甲状腺功能减退症；在这种情况下，可能出现异常蛋白血症，血液中总蛋白会因血管通透性增加而从血管床释放出来而降低。由于血浆对肝素的耐受性增强以及游离纤维蛋白原水平升高，患者易出现高凝状态。

空腹血糖水平通常正常或略低。甚至低血糖昏迷也被描述为罕见并发症。由于肠道对葡萄糖的吸收和利用缓慢，血糖曲线可能随负荷而变平。糖尿病合并甲状腺功能减退症的情况罕见，通常伴有多内分泌自身免疫性疾病。在甲状腺功能减退症失代偿的情况下，糖尿病患者的胰岛素需求可能会减少，而在完全替代治疗的情况下，胰岛素需求可能会增加。

甲状腺功能减退症伴有胆固醇合成增加（有时胆固醇水平增高至12-14毫摩尔/升），分解代谢减少；代谢和乳糜微粒清除率受到抑制，总甘油三酯和低密度脂蛋白甘油三酯含量增加。同时，许多患者的血脂谱未出现明显紊乱，血液中胆固醇含量保持正常。

近年来，人们对原发性甲状腺功能减退症溢乳-闭经综合征的兴趣再度高涨。该病的诊断水平及其与其他以催乳素和促性腺激素中枢调节及分泌功能障碍为主要特征的综合征（例如 Chiari-Frommel 综合征、Forbes-Albright 综合征等）的鉴别诊断水平不断提高。这些综合征的临床表现虽然大体相似，但发病机制却截然不同。由于该综合征的特殊性，它被单独归类为一种临床类型，称为 Van Wyck-Hennes-Ross 综合征。

1960年，JJ Van Wyk 和 MM Grambah 报道了3名女孩（分别为7岁、8岁和12岁）的罕见原发性甲状腺功能减退症，并伴有巨乳症、溢乳症和性功能障碍（月经初潮早和子宫出血，但无阴毛）。作者注意到，甲状腺治疗后，患者的一般状况恢复正常，性早熟症状消退，恢复到青春期前状态，溢乳症停止，先前增大的鞍区结构和大小也得到恢复。因此，作者提出了非特异性激素“交叉”的致病机制，这一概念至今仍具有重要意义。他们还指出了长期未治疗的粘液性水肿中垂体腺瘤形成的次要机制。 U. Hennes 和 F. Ross 观察到原发性甲状腺功能减退症的产后病程，表现为乳溢和闭经，有时还伴有子宫出血，但鞍区无改变。作者探讨了垂体水平激素“交叉”的机制，即促甲状腺激素释放激素 (TRH) 刺激导致外周甲状腺激素水平下降，不仅会增加促甲状腺激素 (TSH) 的释放，还会增加催乳素的释放。他们推测，除了刺激效应外，催乳素抑制因子 (PIF) 和促黄体生成素释放因子也会受到抑制。后者会干扰促性腺激素和性激素的分泌。这种“交叉”也可能涉及一些非常规连接，例如，促黑色素激素过量导致的色素沉着过度，以及促性腺激素过量导致的子宫出血。

范威克-亨尼斯-罗斯综合征（作者按时间顺序排列）是指原发性甲状腺功能减退症、溢乳症、闭经或其他月经周期紊乱，伴或不伴垂体腺瘤。该综合征包括青少年范威克变异型（具有一些与年龄相关的特征，即某些成熟参数超前，而某些参数缺失）和产后亨尼斯-罗斯变异型。“交叉”综合征表明下丘脑和垂体负反馈机制均缺乏专门化的调控。垂体不仅可以急剧增加促甲状腺激素（TSH）的储备，还可以增加催乳素（PRL）和促性腺激素（STH）的储备，这在促甲状腺激素释放激素（THR）试验中表现得最为明显。显然，原发性甲状腺功能减退症患者外周甲状腺激素水平下降导致整个泌乳系统（TRH、TSH、PRL）处于极度紧张状态时，就会出现这种综合征。促甲状腺细胞和泌乳细胞通过增生和腺瘤转化而共同引起中枢功能亢进，这种机制与原发性甲状腺功能减退症一般患者相比，更容易诱发继发性垂体腺瘤。长期未治疗的患者，垂体腺瘤可能出现自主性特征，对 TRH 或外周激素水平均无反应。通过放射学和计算机扫描可以发现垂体腺瘤，在某些情况下，腺瘤会延伸到鞍区以外。通常会观察到视野缺损，主要是中央视野缺损（视交叉受压）。经过数月或数年的甲状腺治疗，视野缺损可以得到矫正，有时垂体腺瘤的一些放射学症状可以消退。妊娠，尤其是分娩，由于其自然的生理性高催乳素血症和促性腺激素周期抑制，会诱发该疾病。产后溢乳症可分为由甲状腺功能减退引起的病理性溢乳症（可能潜伏已久）和生理性溢乳症。前者会导致甲状腺功能减退症的临床表现，后者会掩盖疾病的本质，使及时诊断变得困难。产后病程和甲状腺功能减退症的症状与全垂体功能减退症相似，但泌乳量减少和高泌乳素血症的症状可以排除该病。

原发性甲状腺功能减退症和继发性甲状腺功能减退症的表现形式之间没有显著的临床差异。然而，甲状腺中存在基础的、不受刺激的甲状腺激素分泌，这在一定程度上减轻了继发性甲状腺功能减退症的临床表现。继发性甲状腺功能减退症的典型表现是产后全垂体功能减退症（席汉综合征）患者的甲状腺功能减退症。各种下丘脑-垂体疾病（垂体性侏儒症、肢端肥大症、脂肪生殖营养不良症）中的甲状腺功能减退症通常伴有生长发育障碍、性发育迟缓、脂质代谢异常以及尿崩症。

甲状腺功能减退症最严重、通常致命的并发症是甲状腺功能减退性昏迷。这种并发症通常发生在未确诊或长期未治疗的老年女性，以及治疗不当的甲状腺功能减退症患者。诱发因素：体温过低（尤其伴有缺乏运动）、心血管功能不全、心肌梗死、急性感染、精神情绪和肌肉负荷过重、各种可能导致低体温的疾病和状况，例如胃肠道出血和其他出血、中毒（酒精、麻醉药、麻醉剂、巴比妥类药物、阿片类药物、镇静剂等）。最重要的临床特征：皮肤干燥、苍白、黄疸、冰冷，有时伴有出血性皮疹、心动过缓、低血压、呼吸急促、少尿、腱反射减弱甚至消失。甲状腺功能减退症多浆膜炎伴有心包、胸膜和腹腔积液，常伴有最严重的甲状腺功能减退症，并伴有真正的心血管衰竭（在甲状腺功能减退症中很少见，在昏迷中更常见），这给鉴别诊断带来了一定的困难。实验室检查可发现缺氧、高碳酸血症、低血糖、低钠血症、酸中毒（包括因乳酸升高引起的酸中毒）、高胆固醇和血脂谱异常、血细胞比容升高和血液粘度升高。血液中甲状腺激素（T3、T4）水平低和促甲状腺激素（TSH）水平高可能对诊断具有决定性意义_，但并非总是能够_{紧急进行这些检查。}

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