收敛性斜视
最近審查：07.07.2025
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会聚性斜视的类型
调节性会聚性斜视
- 屈光性会聚性斜视
- 完全包容
- 部分宽松
- 非屈光性会聚性斜视
- 过度收敛
- 伴有调节功能障碍
- 混合性会聚性斜视
非调节性会聚性斜视
- 婴儿期本质
- 微斜视
- 主要的
- 过度收敛
- 会聚痉挛
- 发散不足
- 发散性麻痹
- 感官
- 次要的
- 急性发作
- 周期性的
调节性会聚性斜视
在近距离视觉过程中，调节和会聚这两个过程都参与其中。调节是指眼睛聚焦于近处物体的过程，同时伴随晶状体曲率的变化。同时，眼睛会聚以实现双眼中心注视物体。调节和会聚这两个过程都与物体距离定量相关，并且以两者之间相对恒定的比率为特征。AC/A 指数的变化是某些形式的会聚性斜视的主要原因。
屈光调节性会聚性斜视
AC/A指数不变，会聚性斜视是对过度远视的生理反应。通常在+4.0至+7.0 D之间。在这种情况下，即使是聚焦远处物体所需的调节张力也伴随着会聚力的增加，超过了患者的负融合储备。患者失去控制，出现明显的会聚性斜视。注视近处和远处物体时，斜视角度的差异较小（通常小于10 D）。斜视出现在2.5岁（6个月至7岁）左右。
- 完全调节性会聚性斜视可通过远视的光学矫正完全消除。
- 部分调节性会聚性斜视可通过远视的光学矫正来减轻，但不能完全消除。
非屈光性调节性会聚性斜视
由高AC/L指数引起，在无明显远视的情况下，调节功能增强，同时会聚功能也异常增强。分为两种类型：
过度收敛。其特征是：
由于 AC 增加（调节正常，会聚增强），导致 AC/A 指数高。
- 正常的近点住宿。
- 注视远处物体时眼睛位置正确，注视近处物体时出现会聚性斜视。
调节功能受损（调节功能低下）。其特征为：
- 由于 A 减少导致 AC/A 指数高（弱调节需要额外的努力，同时伴随会聚增加）。
- 距最近住宿点的距离。
- 当注视近处物体时，需要额外的调节努力，导致过度会聚。
混合性调节性会聚性斜视
远视与高AC/A指数可能同时存在，导致注视远处物体时出现会聚性斜视，注视近处物体时偏斜角显著增大（>10 D）。注视远处物体时的偏斜通常可以通过佩戴眼镜矫正，而注视近处物体时的会聚性斜视如果不佩戴双光眼镜矫正，则会持续存在。
调节性会聚性斜视的治疗
屈光不正应按上述方法矫正。对于6岁以下儿童，建议根据睫状肌麻痹后视网膜检影镜检查结果进行完全屈光矫正。对于调节性屈光会聚性斜视，这种矫正可以消除注视远近物体时的角度。8岁后，应在未进行睫状肌麻痹（显性远视）的情况下进行视网膜检影镜检查，并处方最大耐受度数加矫正度数。
双光眼镜适用于调节性会聚性斜视（AC/A指数高）。双光眼镜有助于调节（从而促进调节性会聚），使儿童在注视近处物体时能够保持双眼中心注视和正确的眼位。这只需进行少量正位矫正即可实现。最方便的双光眼镜是分光槽沿着瞳孔下缘延伸的眼镜。下镜片的度数应随着年龄增长逐渐降低：在青春期早期，建议换用单焦点眼镜。眼镜矫正的最终结果与AC/A指数以及远视和散光的程度有关。只有在近距离观察物体时才需要佩戴眼镜。
对于因AC/A指数高而患有调节性会聚性斜视且不愿佩戴眼镜的儿童，可短期接受缩瞳治疗。初始剂量为0.125%碘化依可硫磷或4%毛果芸香碱，每日4次，持续6周。如果治疗有效，则逐渐减少剂量和频率，直至达到最低有效剂量。同时服用2.5%苯肾上腺素，每日2次，可预防依可硫磷引起的虹膜囊肿形成。缩瞳治疗的机制是刺激“外周”调节（即对睫状肌的刺激程度大于第三对脑神经的作用）。所需的调节张力较小，诱导的调节性会聚程度也较小。可能的副作用是注视远处物体时视力模糊。
弱视的治疗极其重要，应先于手术矫正。
如果弱视治疗后，佩戴眼镜仍无法完全矫正斜视，则需要进行手术矫正。手术干预的原理是削弱内直肌，即负责会聚的肌肉。
- 双眼视力对称的患者，注视近处物体时的偏差大于注视远处物体时的偏差，则进行双侧内在肌后退手术。
- 如果近、远注视角度没有明显差异，且双眼视力相同，一些外科医生会进行联合手术，切除内直肌和外直肌，而其他外科医生则倾向于双侧内直肌后退。
- 对于残留弱视的患者，进行弱视眼的后退切除术。
婴儿原发性会聚性斜视
原发性婴儿会聚性斜视是特发性的，在健康婴儿出生后的前 6 个月内发生，没有屈光不正和眼球活动受限。
症状
- 该角度通常较大（>30 D）且恒定。
- 大多数患者的主要注视位置是交替性注视，看向左侧时右眼呈交叉注视（图 16.63b），看向右侧时左眼呈交叉注视（图 16.63a）。这可能会造成双侧外展功能不全的假象，就像双侧第六脑神经麻痹一样。但外展功能通常可以通过“娃娃头”动作或旋转患儿来证实。如果这很困难，单侧遮挡数小时将暴露另一侧眼的外展功能。
- 显性眼球震颤通常是水平的；如果是显性的，它可以是潜伏性的或显性-潜伏性的。
- 屈光不正与孩子的年龄相对应（约+1.5D）。
- 视动性眼球震颤不对称。
- 下斜肌功能亢进可以最初出现，也可以后来发展。
- 80% 的患者在 3 岁时会出现分离性垂直偏差。
- 双眼视觉发展潜力低。
鉴别诊断
- 第六对脑神经的先天性双侧麻痹，根据前面提到的方法可以排除。
- 由于视觉器官的器质性病变引起的感觉性会聚性斜视。
- 眼球震颤阻滞综合征，其中水平眼球震颤被会聚抑制。
- Duane 综合征 I 型和 III 型。
- 莫比乌斯综合症。
- 固定性斜视。
治疗的第一阶段
理想情况下，应在12个月大或稍晚（2岁）时通过手术将眼球恢复到正确位置，但前提是弱视或严重的屈光不正已得到矫正。首先，进行双侧内直肌后退。对于大角度患者，后退幅度可达6.5毫米或更多。还必须考虑下斜肌的联合功能亢进。可接受的结果是残余10D的会聚性斜视，伴有周边融合（对抗复视）和中央抑制（对抗混淆）。即使儿童没有双眼中心凹融合，如此小的残余角度也相当稳定。
后续治疗
- 矫正不足可能需要再次切除内直肌或切除一侧或两侧外直肌。
- 下斜肌功能亢进可能在后期出现，最常见于2岁时。因此，应提醒家长，尽管初期疗效良好，但后续可能需要手术治疗。初期手术治疗仅针对单侧，但通常在6个月内，另一只眼也需要手术治疗。旨在削弱下斜肌功能的手术包括肌切开术、肌切除术和肌切除术。
- 分离性垂直斜视可能在初次手术矫正数年后出现，尤其是在患有眼球震颤的儿童中。其特征如下：
- 在百叶窗下或注意力受损时，眼睛会向上漂移，并伴有外斜视。
- 当皮瓣被移除时，受影响的眼睛将向下移动，而不会伴随另一只眼睛的向下运动。
因此，VDD 不遵循赫林定律。偏差通常是双侧的，也可能是不对称的。出于美观原因，手术治疗是必要的。上直肌后退术（伴或不伴 Faden 手术）和/或下斜肌复位是 VDD 的常用干预措施，但很少能完全矫正。
50% 的病例会随着时间的推移而出现弱视。
如果术后眼位恢复正常或接近正常，但随后又出现会聚，则可能怀疑存在调节性因素。因此，为了矫正新出现的调节性因素，有必要对所有儿童重新进行屈光检查。
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基础会聚性斜视
症状
- 没有明显的屈光不正。
- 固定近处和远处物体时的角度相同。
治疗方法是手术。
过度收敛
症状
- 没有明显的屈光不正。
- 注视远处物体时出现直视或轻微内斜视。
- 注视近处物体时出现内隐斜视，AC/A 指数正常或较低。
- 正常的最近住宿点。
治疗：双侧内直肌萎缩。
周期性眼球运动痉挛
这是一种周期性现象，通常表现为歇斯底里，但也可能由器质性原因引起（颅后窝创伤或肿瘤）。
发作时的症状：
- 由于支撑性会聚导致的内斜视。
- 由于调节痉挛而导致的假性近视。
- 双侧瞳孔缩小。
使用睫状肌麻痹药物和双光眼镜治疗。
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发散不足
影响健康的年轻人。
症状
- 注视远处物体时出现间歇性或持续性内斜视。
- 注视近处物体时偏差极小或没有偏差。
- 完成双侧外展。
- 减少负聚变储量。
- 没有神经系统疾病。
治疗：棱镜矫正直至自然恢复，如果失败，则进行双侧外直肌切除术。
发散性瘫痪
可在任何年龄发病。需要与第六对脑神经麻痹的单侧或双侧进行鉴别诊断。发散性麻痹的特征如下：
- 会聚性斜视，与第六对脑神经麻痹相反，向外凝视时不会改变或可能减少。
- 负融合储备显著减少或消失。
- 可能伴有头部外伤、颅内占位性病变、脑血管意外等神经系统疾病。
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感觉性会聚性斜视
感觉性会聚性斜视是由于单侧视力下降导致融合受阻或消失，例如白内障、视神经萎缩或发育不全、弓形虫性视网膜脉络膜炎或视网膜母细胞瘤。
对于患有斜视的儿童，需要进行散瞳眼底检查。
继发性会聚性斜视
继发性会聚性斜视是外斜过度矫正后出现的。如果斜视程度不是很大，手术矫正应推迟几个月，因为可能会自然改善。
急性会聚性斜视
急性会聚性斜视是指会聚性斜视或微斜视突然失代偿。患者主诉复视。排除第六对脑神经麻痹或发散性麻痹至关重要。
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周期性会聚性斜视
周期性会聚性斜视 - CEOS 是一种非常罕见的疾病，其特征是会聚性斜视和正常斜视交替出现，持续 24 小时。该疾病可持续数月甚至数年，最终导致永久性会聚性斜视，需要手术治疗。