喉咽肿瘤：症状和诊断

喉咽部肿瘤（下咽部）主要为鳞状细胞恶性肿瘤，发生于臀状窦、咽后壁和环状软骨后区（即舌骨下方、食管开口上方）。该疾病潜伏期长，进展缓慢，首次出现症状通常已至晚期并转移至颈部淋巴结。因此，其预后比喉癌和口咽癌更差。[1]

主要危险因素是吸烟和饮酒；营养缺乏症（包括普拉默-文森综合征中的铁缺乏症）历来被认为是环后癌的危险因素，而人乳头瘤病毒在口咽癌中的作用较小（根据不同的系列研究，HPV 相关的下咽癌比例为 4% 至 29%）。[2]

下咽部肿瘤沿黏膜“上皮下”快速扩散，早期可发生区域性及远处转移，并常因“区域性癌变”现象而伴有上呼吸道和胃肠道的“第二原发性”肿瘤。因此，需要进行全面的初步评估、由多学科团队制定治疗计划以及终身随访。[3]

治疗包括手术方法（从保留器官的内镜切除术到全喉切除术加咽喉切除重建）、放射治疗（通常联合化疗），以及复发或转移性疾病中的免疫检查点治疗（针对程序性死亡受体1的药物）。联合治疗的选择取决于分期、吞咽和气道功能、患者整体状况以及治疗目标。[4]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在《国际疾病分类》第十版中，C13 区用于指代下咽部恶性肿瘤，并对其亚区进行了说明：环后区 (C13.0)、杓会厌襞（下咽部）（C13.1）、咽后壁 (C13.2)、重叠性病变 (C13.8) 和未特指的下咽部 (C13.9)。这些代码用于临床文献、统计和保险登记。[5]

国际疾病分类第11版使用2B6D区块“下咽部恶性肿瘤”，其亚型如下：2B6D.0 - 下咽部鳞状细胞癌，2B6D.Y - 其他特指类型，2B6D.Z - 未特指类型。梨状窝单独列于2B6C区块。[6]

表 1. 下咽癌代码

分类器	代码	配方
ICD-10 修订版	C13.0	环后区恶性肿瘤
ICD-10 修订版	C13.1	杓会厌襞（下咽部）恶性肿瘤
ICD-10 修订版	C13.2	咽后壁恶性肿瘤
ICD-10 修订版	C13.8	下咽部重叠性病变
ICD-10 修订版	C13.9	下咽部，未指定
ICD-11	2B6D.0	下咽鳞状细胞癌
ICD-11	2B6D.Y	其他特指的下咽部恶性肿瘤
ICD-11	2B6D.Z	未明确的下咽部恶性肿瘤
ICD-11（另附）	2B6C	化脓性窦恶性肿瘤

流行病学

根据 GLOBOCAN-2022 数据，全球每年登记的下咽癌新发病例约为 86,257 例（亚洲占 72.9%，欧洲占 18.6%），死亡病例约为 40,902 例；全球年龄标准化发病率为每 100,000 人 0.89 例，死亡率为每 100,000 人 0.41 例。这是一种罕见但致死率极高的局部疾病。[7]

在美国，每年约有 2500 例确诊病例；该病在 50-60 岁男性中更为常见，且常与吸烟和饮酒有关。超过一半的患者在确诊时已出现临床可检测到的颈部淋巴结转移。[8]

根据SEER报告，下咽部肿瘤的五年相对生存率为：局部病变约61%，区域病变36%，远处转移20%；分期总体生存率为35%。这反映了肿瘤发现较晚，且具有生物侵袭性。[9]

表 2. 快速下咽部数据（世界和美国）

指标	意义
全球新增病例（GLOBOCAN-2022）	86257
世界上的死亡人数	40,902
ASR 发病率（全球）	每10万人中有0.89人
ASR 死亡率（世界）	每10万人0.41人
美国：每年新增病例（PDQ 估计）	≈2,500
5年生存率（局部/区域/远处/总体）	61% / 36% / 20% / 35%

原因

主要病因是长期接触烟草烟雾和酒精（协同作用会增加风险）。对于上咽部，最常与“烟草和酒精”相关；对于环状软骨后区，历史上曾报道过营养缺乏（包括缺铁）。[10]

人乳头瘤病毒在口咽部的作用较小：根据登记册和系列数据，HPV 阳性下咽部肿瘤的比例约为 4% 至 29%，有时预后更为良好；临床上，这尚未改变该部位的治疗标准。[11]

普拉默-文森综合征（吞咽困难、缺铁性贫血、食管“蹼”）会增加罹患环后鳞状细胞癌的风险，尽管这种情况罕见。治疗缺铁和纠正吞咽困难可以减轻症状，并可能降低长期风险。[12]

风险因素

吸烟、酗酒和任何形式的烟草滥用都是关键的可改变因素。戒烟可以改善放射治疗的效果，提高生存率，并降低发生第二原发肿瘤的风险。[13]

其他因素包括职业性吸入暴露（粉尘、酸碱蒸汽）、长期反流、营养不良、缺铁以及慢性黏膜炎症。HPV感染也对部分患者有一定作用（但其在口咽癌中的作用不如在口咽癌中常见）。[14]

上呼吸道和消化道“第二原发性”肿瘤的风险约为每年 4-7%；因此，应终生监测，并控制风险因素。[15]

表 3. 风险因素及应对措施

因素	如何降低风险
烟草	彻底拒绝、终止计划
酒精	限制低剂量或停药
缺铁/普拉默-文森综合征	诊断和纠正、观察
专业气雾剂	防护设备、通风、工作场所监测
HPV	HPV 疫苗接种总体上降低了 HPV 相关肿瘤的风险；对下咽部的影响很小

发病

鳞状细胞癌是在致癌物（烟草、乙醇）慢性黏膜损伤的背景下发生的，伴有基因异常的积累、局部免疫缺陷和癌变区域。该肿瘤易于上皮下扩散，“跳过”可见损伤区域。[16]

由于颈部淋巴结转移丰富（颈部 II-IV 区、咽后淋巴结），因此淋巴转移较早；因此，在首次出现症状时，颈部淋巴结经常已受损。[17]

HPV 阳性下咽部肿瘤不太常见，但在个别病例系列中可能具有不同的分子特征和略好的预后；该部位的治疗标准保持不变。[18]

症状

早期症状不具特异性：吞咽固体食物时不适、“刮擦”感、吞咽时间歇性疼痛以及体重减轻。常见症状包括单侧耳痛（疼痛放射至耳部）、“肿块”感，以及后期声音音色改变。[19]

50%的患者，首个“可见”体征是颈部结节（转移）。晚期症状包括进行性吞咽困难、流涎、误吸、喉部受累导致的声音嘶哑以及呼吸困难。[20]

表 4. 症状↔可能原因

症状	更有可能的是哪种情况？
单侧咽喉痛放射至耳朵	梨状窦/后壁肿瘤
颈部出现结节	区域转移
固体食物吞咽困难逐渐加重	环后区病变
声音嘶哑、呼吸急促	喉部侵犯/半喉固定

分类、形式和阶段

下咽部亚区：梨状窦、咽后壁、环后区。几乎所有肿瘤均为鳞状细胞癌。[21]

分期（AJCC 第 8 版，T 标准）：T1 - 1 个亚区内肿瘤 ≤ 2 cm；T2 - > 2-4 cm 或累及 > 1 个亚区/相邻区；T3 - > 4 cm 或半喉/食管入口固定；T4a - 侵犯甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或中央区软组织；T4b - 椎前筋膜、颈动脉覆盖、纵隔。[22]

淋巴结：II-IV区（通常为双侧）转移风险高，且可能出现咽后转移。这对于手术和放射治疗的规划至关重要。[23]

表5. 下咽部的“三P”和典型特征

子部门	频率	生长特征/症状
梨状窦	65-85%	疼痛放射至耳部，淋巴结早期受到影响
后墙	10-20%	常为外生性，初次就诊时较大
环状软骨后切开术	5-15%	吞咽困难；与营养/铁缺乏有关

并发症和后果

如果不治疗，会出现进行性吞咽困难、误吸、乏力、气道阻塞、出血、疼痛和转移。即使经过根治性治疗，吞咽功能和言语障碍也很常见，需要康复治疗。[24]

放疗和放化疗可导致黏膜炎、口干症、吞咽困难、放射性骨坏死和放射性甲状腺功能减退症，因此需要长期监测甲状腺功能。术后，根据重建方法的不同，存在瘘管和狭窄的风险。[25]

何时就医

任何“危险信号”症状——吞咽困难加剧、单侧耳痛、颈部肿块、不明原因的体重减轻、声音嘶哑/呼吸急促——都需要尽快接受耳鼻喉科医生使用柔性内窥镜检查。[26]

对于高危人群（长期吸烟和饮酒、有 Plummer-Vinson 综合征病史），重要的是不要忽视即使是“吞咽时轻微不适”，尤其是如果这种不适持续超过 2-3 周。[27]

诊断

步骤1：病史采集和体格检查。我会明确症状持续时间、危险因素和体重减轻情况。我会触诊颈部。我会对鼻咽、口咽和喉咽部进行柔性视频内镜检查，并进行照片/视频记录。[28]

第二步：形态学验证。内镜靶向活检。对于广泛病变，根据临床指征，在麻醉下进行全内镜检查，并进行多部位检查（以排除同时性肿瘤）。[29]

步骤3：影像学分期。颈部和胸部增强CT扫描（或磁共振成像用于评估软组织）。对于局部晚期患者，以及在实施器官保留策略之前，应进行正电子发射断层扫描/CT扫描，以评估隐匿性播散并制定放射治疗计划。[30]

步骤4. 治疗准备。放疗前进行牙科评估、营养评估和吞咽训练、讨论吞咽困难高危患者的胃造口喂养方案、治疗前后甲状腺功能评估。[31]

表 6. 最小诊断集

元素	为了什么
柔性内窥镜检查及照片	确认定位和范围
活检	形态学诊断
颈部增强CT/MRI、胸部CT	T、N、侵袭性和可操作性的评估
PET/CT（如有指征）	寻找隐藏的传播途径，规划RT
牙医和言语治疗师	预防RT/CRT并发症、康复
甲状腺检查	放射性甲状腺功能减退症监测框架

鉴别诊断

良性肿瘤，以及罕见的特定感染。曾克尔憩室、纤维瘤、脂肪瘤、乳头状瘤和结核性溃疡可与肿瘤相似；可通过内镜检查、造影检查和组织学检查进行鉴别。[32]

邻近病变。口咽部和喉部肿瘤以及食管早期肿瘤可能“掩盖”下咽部病变；可视化检查、多部位活检和多学科分析有助于诊断。[33]

普卢默-文森综合征。缺铁和食管“蹼”会导致吞咽困难，并增加鳞状细胞癌的风险；缺铁需要治疗并动态随访。[34]

表 7. 哪些症状可能“看起来像”下咽癌

状态	“for” 手势	哪些内容将确认/排除
曾克尔憩室	夜间反流，“口袋”相反	钡餐造影、内窥镜检查
口咽/下咽结核	疼痛、溃疡、接触性出血	染色和PCR活检
口咽/喉肿瘤	解剖学上接近，症状相似	全内镜检查、病理形态学
普拉默-文森综合征	吞咽困难+缺铁	全血细胞计数、铁、内镜检查

治疗

原则和计划。决策由多学科团队（耳鼻喉科肿瘤科医生、放射肿瘤科医生、化疗治疗师、整形外科医生、言语治疗师和营养师）共同制定。目标是在治愈的同时尽可能保留吞咽和呼吸功能。策略的选择取决于患者的T、N、喉部受累情况、整体状况和偏好。务必提前讨论气管切开术和胃造口术的风险。[35]

早期（T1-T2 N0）：保留器官的手术或放射治疗。内镜下保留器官的手术（经口咽部激光显微切除术、经口机器人辅助手术）联合Ⅱ-Ⅳ节段选择性颈淋巴结清扫术或根治性放射治疗均有效。手术选择基于解剖结构、功能和中心经验；选择合适的手术，肿瘤学和功能结局具有可比性。[36]

N0 和 N+ 颈部：对于临床阴性的下咽部颈部肿瘤，需要进行预防性颈部治疗（由于存在隐匿性转移的高风险，可选择 II-IV 区颈部淋巴结清扫术或双侧预防性放射治疗）。如果确诊转移，则需要对风险区域进行治疗性清扫和/或放射治疗。[37]

局部晚期（T3-T4a/b）：手术重建 vs 放化疗。对于可切除的肿瘤，可行全喉咽切除术，并进行双侧颈部解剖和重建（最佳选择是游离皮瓣：前臂桡侧、股前外侧，较少见的小肠）。另一种选择是谨慎选择器官保留的放化疗，但需仔细考虑吞咽功能、误吸风险以及挽救性手术的可能性。[38]

喉咽切除术后重建。皮瓣的选择会影响瘘管、狭窄的发生率和吞咽质量。股前外侧皮瓣和桡侧皮瓣是标准做法，具有良好的功能效果；“管状”技术可同时修复咽部和颈部食管腔。吞咽康复应尽早开始，但恢复时间因人而异。[39]

术后辅助治疗。术后放疗或放化疗的适应症：阳性/边缘切除、多个受累淋巴结、包膜外侵犯、神经/血管周围侵犯、pT3-T4期。对于存在不良因素的患者，铂类化疗药物联合放疗可提高控制率。[40]

根治性放化疗作为器官保留的一种选择。对于无法手术或拒绝手术的病例，可采用联合放疗和铂类药物治疗。照射区域包括II-IV区及双侧咽后淋巴结；如果肿瘤累及梨状窦尖、环后区或处于高位，则需增加VI区。需要早期营养支持和黏膜炎预防。[41]

复发和转移性疾病。对于晚期或复发性头颈部鳞状细胞癌的一线治疗，首选基于程序性死亡受体1抑制剂的方案：单用帕博利珠单抗（如果程序性死亡受体1表达）或联合铂类药物和5-氟尿嘧啶；与既往的西妥昔单抗方案相比，这些策略可提高总生存率。在铂类治疗后的二线治疗中，与首选化疗相比，纳武利尤单抗可提高生存率。[42]

营养、吞咽和气道管理。对于严重吞咽困难或预期出现严重黏膜毒性的病例，预防性放置胃造瘘管是必要的，这可以减少体重减轻和住院风险；具体决定需根据个体情况而定。言语治疗和吞咽训练可缩短管饲依赖时间。长期监测甲状腺功能至关重要。[43]

观察和挽救性干预。在最初两年内，大多数治疗失败表现为局部区域性，因此需要频繁就诊；根治性治疗完成后3-6个月内进行影像学随访（增强CT/MRI或PET/CT），有助于评估疗效并制定挽救性治疗策略。对于既往放疗区域出现可切除局部复发的病例，应首选挽救性手术。[44]

表 8. 颈部淋巴结：哪些部位接受下咽部治疗

情况	颈部建议
临床N0	双侧 II-IV 水平预防性解剖或 II-IV 水平预防性照射±侧咽后
临床 N+	受累部位的治疗性切除+风险区域的照射
梨状窦尖/环后/高T	考虑增加 VI 级辐射

预防

最有效的措施是完全戒烟并严格限制饮酒。这可以降低原发性肿瘤和第二原发性肿瘤的风险，并改善治疗效果。[45]

及时纠正吞咽困难和“蹼状”症状（Plummer-Vinson综合征）患者的缺铁症状，可减轻症状并降低潜在风险。职业性气溶胶暴露需要佩戴防护设备和进行通风。[46]

接种人乳头瘤病毒疫苗已被证明可以降低 HPV 相关肿瘤的风险，尤其是口咽部肿瘤；对预防下咽癌的贡献可能很小，但其在人群层面的益处仍然存在。[47]

表 9. 个人风险降低清单

段落	并不真地
我不吸烟，也没有接触过二手烟。
少量饮酒，适量
不缺铁/必要时进行检测
我在有灰尘/烟雾的工作中使用个人防护装备
接种HPV疫苗（根据年龄指示）

预报

预后取决于分期、颈部状况、切除完整性和全身状况。局部分期患者的5年生存率可达约60%，区域扩散患者约36%，远处转移患者约20%；总体而言，按分期患者约35%。[48]

不良反应：发病时已至晚期，肿瘤分布于多个亚部位，淋巴结内肿瘤块较大，无法进行“干净边缘”的根治性切除。大多数复发发生在最初 24 个月内。[49]

表 10. 有利结果的因素

因素	为什么它很重要？
早期发现和治疗	转移更少，器官保存的机会更高
全层切除，边缘干净	降低局部复发的风险
烟草/酒精控制	改善治疗反应和总体生存率
根据现代适应症进行全身治疗	免疫疗法可提高 R/M 疾病患者的总体生存率

常问问题

下咽癌几乎总是被发现得比较晚，这是真的吗？
很遗憾，答案是肯定的：由于该疾病的潜伏性，超过50%的患者在确诊时颈部淋巴结已受累。这解释了其较低的总体生存率。[50]

是否可以避免手术？
早期阶段，可以进行保留器官的内镜手术或根治性放射治疗；局部晚期病例，部分患者可采用保留器官的放化疗治疗，但选择严格，且需要中心的经验。[51]

双侧颈部手术是否总是必要的？
下咽部肿瘤双侧微转移的风险较高，因此大多数病例会进行双侧预防性颈部治疗（手术或放疗）。具体治疗方案取决于肿瘤的部位和分期。[52]

转移性疾病有何新进展？
抗程序性死亡受体1药物（帕博利珠单抗、纳武单抗）与既往标准相比，总体生存率有所提高；治疗方案的选择取决于程序性死亡受体1的表达情况和患者的病情。[53]