功能失调性子宫出血 - 病因和发病机制

月经周期紊乱（生殖系统正常的周期性功能）的病因可能多种多样，有时甚至相互交织。损害作用的发生部位可能位于月经周期调节的任何层面，但由于生殖系统各个环节紧密相连，通常整个链条都会参与病理过程。通常，同一个致病因素会导致神经内分泌系统多个层面的功能障碍。

引起月经紊乱如功能失调性子宫出血的病因中，急性和慢性感染、中毒、职业危害、维生素缺乏、压力环境、身心疲劳、严重躯体疾病、外周内分泌腺疾病（甲状腺、肾上腺）、生殖系统炎症病变等占很大比例。年轻女性月经紊乱往往与产前时期的不良影响导致性腺功能低下和生殖系统中心环节不稳定有关。

功能性子宫出血的发病机制复杂，涉及多个方面。在调节月经周期的神经内分泌系统复杂机制中最脆弱的时刻是排卵。因此，大多数情况下，子宫出血发生在无排卵的背景下。在一些患者中，优势卵泡已达到足够成熟度，但仍存在（持续存在）并大量产生雌激素。雌激素过多会导致子宫内膜增生。在另一类患者中，多个卵泡发育，但未达到成熟度，因此发生闭锁；新的卵泡生长出来取代它们，再次发生闭锁。中等剂量雌激素的长期波动作用也会导致子宫内膜增生或增生。两种无排卵病例中的功能性子宫出血可以用两种机制来解释：雌激素撤退或雌激素突破。

部分患者在排卵功能正常的情况下，可能会出现功能性子宫出血。由于雌激素分泌短期减少导致子宫内膜排斥，月经周期中期可能会出现出血。月经前少量出血可能提示黄体功能不足，而经期出血时间过长则可能提示卵泡缺陷。黄体长期存在（持续存在）并能产生足量的孕酮和雌激素，会暂时延缓子宫内膜的排斥，最终导致突破性出血。

根据病机特点，功能性子宫出血可分为以下几种类型（表）

功能失调性子宫出血的分类

出血性质	排卵期出血	无排卵性出血
循环 无环	卵泡衰竭 黄体功能不全 月经间期 黄体持续存在	卵泡的短期节律性持续存在 毛囊持久性 卵泡闭锁

无排卵性功能障碍性子宫出血。无排卵性月经周期的特征是持续产生17β-雌二醇，而无黄体形成和孕酮生成。持续的雌激素暴露导致子宫内膜过度增生，最终超过血管生长的速度，导致子宫内膜不可预测且非周期性脱落。

周期为单相，没有功能活跃的黄体的形成，或没有周期性。

在青春期、哺乳期和绝经前期，频繁发生的无排卵周期可能不伴有病理性出血，不需要对症治疗。

根据卵巢产生的雌激素水平，无排卵周期可分为：

1. 卵泡发育不充分，随后发生逆向发育（闭锁）。其特征是月经周期延长，出血量少且持续时间长；常发生于青少年。
2. 卵泡长期存在（施罗德出血性子宫病）。成熟卵泡不排卵，继续大量产生雌激素，黄体不形成。

该疾病通常以长达三个月的大量持续性出血为特征，并可能伴有长达2-3个月的月经推迟。该疾病多发于30岁以上伴有生殖系统靶器官增生的女性或绝经前早期女性。该疾病还伴有贫血、低血压以及神经系统和心血管系统功能障碍。

排卵性功能障碍性子宫出血。月经周期中期，由于促黄体激素浓度升高，生殖道出现点状血性分泌物，这通常是生理性的。月经频发最常见的原因是月经周期卵泡期缩短。另一方面，黄体期延长且黄体持续存在也可能引起月经频发。

排卵性出血的特点是保留了双相周期，但卵巢激素的节律性产生受到干扰：

• 卵泡期缩短。多见于青春期和更年期。生殖期也可能由炎症性疾病、继发性内分泌失调和植物神经功能障碍引起。在这种情况下，月经间隔缩短至2-3周，并伴有月经过多。

在研究卵巢的TFD时，直肠温度在周期的第8-10天开始升高至37°C以上，细胞学涂片表明第一阶段缩短，子宫内膜的组织学检查给出了第二阶段功能不全类型的分泌转变的图像。

治疗主要针对潜在疾病。对症治疗——止血药（维卡索、迪西酮、缩宫素、钙制剂、芦丁、抗坏血酸）。如出血量大，可服用口服避孕药（非奥维隆、奥维多），并根据避孕方案（或初始止血方案，每日最多3-5片），持续2-3个周期。

• 黄体期缩短的常见特征是月经前后出现通常少量的血性分泌物。

根据卵巢的TFD，排卵后直肠温度的升高仅在2-7天内可见；从细胞学和组织学上可以看出子宫内膜分泌转化不足。

治疗包括开具黄体药物 - 孕激素（孕酮、17-OPK、地屈孕酮、子宫内膜异位症素、炔诺酮、诺康定）。

• 黄体期延长（黄体持续存在）。垂体功能障碍时发生，常伴有高催乳素血症。临床表现为月经略微推迟，随后出现月经过多（月经过多）。

TFD：排卵后直肠温度升高时间延长至14天或更长时间；子宫刮片组织学检查——子宫内膜分泌转化不足，刮片常为中度。

系统性疾病引起的功能性子宫出血。月经周期异常可能是甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退等疾病的首发表现。血液疾病（例如血管性血友病）常在青春期表现为大量子宫出血。严重器官损害（例如肾衰竭或肝衰竭）有时可能伴有严重的不规则出血。

医源性功能障碍性子宫出血。口服避孕药 (OCP) 在使用的前三个月，如果剂量不足或女性吸烟，通常会导致不规则出血。仅含孕激素的长效避孕药（Depo-Provera）和左炔诺孕酮（Nornlant）也常常会导致不规则出血。在某些情况下，服用影响子宫内膜的草药也可能导致功能障碍性子宫出血。

女性一生中的每个时期都会对功能性子宫出血的病程产生影响，需要采取特殊的诊断措施和治疗方法。因此，在临床实践中，通常会区分以下情况：

1. 18 岁以下女孩青春期功能失调性子宫出血（青少年出血）；
2. 生育期功能失调性子宫出血；
3. 40岁以上妇女绝经前功能性子宫出血（更年期出血）。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]