抗生素治疗后念珠菌病：症状和治疗

抗生素后念珠菌病是由念珠菌属的酵母样真菌引起的炎症，是由于抗生素治疗后正常菌群被破坏而发生的。阴道、外阴和口腔最常受累，而皱褶皮肤和食道则较少受累。对于大多数免疫功能正常的人来说，这是一种令人不适但可控制的疾病；然而，如果存在风险因素，病程可能会延长且反复发作。美国疾病控制与预防中心 (CDC) 强调，治疗通常包括外用唑类药物或单剂量氟康唑，但建议在开始治疗前确认诊断。[1]

抗生素会抑制敏感菌群，包括乳酸杆菌，而这些菌群通常会抑制念珠菌的生长。因此，酵母菌获得了竞争优势，能够更积极地在黏膜上定植。观察性和实验性研究证实，抗生素疗程后念珠菌携带率增加，症状性外阴阴道念珠菌病的发病率也更高。[2]

临床表现取决于感染部位：外阴阴道念珠菌病的特征是瘙痒、灼热感、干酪样分泌物和疼痛；口腔念珠菌病的特征是疼痛性白色斑块、口角皲裂和味觉障碍。症状轻重不一，可伴有外阴肿胀和皲裂。如果复发，务必区分是再次感染还是持续感染，并评估潜在因素。[3]

治疗方法是循序渐进的：首先，确诊临床诊断；其次，选择已证实的疗法；最后，处理复发风险因素。美国疾病控制与预防中心 (CDC)、英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 和美国牙科协会 (IDSA) 的现行指南针对急性发作、重症和复发性疾病提供了明确的治疗方案，包括 6 个月的维持疗程。[4]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

《国际疾病分类》第十版将外阴阴道念珠菌病归类于B37“念珠菌病”，并为其设立了单独的代码。这对于统计、保险理赔和正确的治疗方案至关重要。除外阴阴道念珠菌病外，本部分还描述了口腔念珠菌病和其他部位的念珠菌病。[5]

《国际疾病分类》第十一修订版包含“念珠菌病”一节，其中外阴阴道念珠菌病有其自己的代码和描述，重点关注临床特征和确诊方法。ICD-11 支持事后协调，可以明确严重程度、病程和相关因素，这对于复杂病例和复发病例非常有用。[6]

表 1. ICD-10 和 ICD-11 念珠菌病代码

分类	章	代码	姓名
ICD-10	B37	B37.0	口腔念珠菌病
ICD-10	B37	B37.3	外阴和阴道念珠菌病
ICD-10	B37	B37.31 B37.32	急性和慢性外阴和阴道念珠菌病
ICD-11	1F23	1F23.10	外阴阴道念珠菌病
ICD-11	1F23	1F23.Z	其他特定的念珠菌病

来源：官方代码资源。[7]

流行病学

外阴阴道念珠菌病是育龄女性阴道瘙痒和分泌物增多的最常见原因之一。根据综述文章和临床指南，大多数女性一生中至少会经历一次发作，且相当一部分女性会反复发作。广谱抗菌治疗会增加患病风险。[8]

抗生素会增加短期内出现症状的可能性。观察性研究表明，治疗后及随后几周内念珠菌的发生频率和定植率会增加，且风险与用药持续时间和药物谱相关。这些发现已在多项初级保健研究中得到证实。[9]

复发病程定义为12个月内发作3-4次或以上。对于此类病例，指南建议进行6个月的维持治疗，因为如果不进行预防性治疗，复发风险仍然很高。合并症、激素因素和行为习惯都会影响复发的可能性。[10]

口腔念珠菌病最常发生于老年人、吸烟者、佩戴假牙者以及使用抗生素和吸入性糖皮质激素后。若无严重基础疾病，经适当的局部治疗，预后良好。[11]

表 2. 流行病学和自然史事实

指标	关键信息
抗生素链接	治疗后几周内念珠菌定植和症状频率增加
复发病程	12个月内至少3-4集
高危人群	育龄妇女、接受广谱疗程的患者
自然病程	大多数免疫功能正常的患者都有良好的治疗质量和良好的治疗反应。

资料来源：综述研究和临床指南。[12]

原因

主要原因是抗菌治疗后菌群失调：正常菌群被抑制，减少了念珠菌的竞争，促进了其生长。这是一种生物学上合理的机制，并得到了定植数据和临床观察的支持。念珠菌的谱越广，病程越长，风险就越高。[13]

白色念珠菌是最常见的病原体，但非白色念珠菌种（例如光滑念珠菌）的分离率也越来越高，这些菌种对唑类药物的敏感性可能较低。在复发病例和标准治疗方案无效的情况下，这一点至关重要，因为此时需要进行真菌学确认和菌种鉴定。[14]

其他原因包括局部因素：黏膜刺激、微创伤以及使用刺激性清洁剂和杀精剂。这些因素会破坏黏膜屏障，促进细菌定植。消除这些因素是治疗和预防的一部分。[15]

部分患者受全身因素影响较大，例如激素波动、糖尿病和免疫紊乱。这些因素不一定由抗生素引起，但它们会使预后恶化，并增加每次诱发疗程后复发的风险。[16]

风险因素

广谱抗生素疗程，尤其是长期使用，是治疗后不久念珠菌病发作的主要可控风险因素。如果可以选择，窄谱抗生素和最低限度的疗程是首选，这可以降低菌群失调的可能性。[17]

其他因素包括使用复方激素避孕药、糖尿病未得到控制、穿着紧身合成纤维内衣、环境湿度高以及接触刺激物。这些因素会加重症状，增加复发的可能性。生活方式调整咨询是治疗的一部分。[18]

既往有复发史的患者以及经常接受抗生素治疗鼻窦炎、支气管炎和尿路感染的患者，复发风险较高。在这些情况下，应在出现复发迹象时就讨论维持治疗方案或早期治疗。[19]

口腔念珠菌病的危险因素包括佩戴假牙、吸烟、口干症和吸入性糖皮质激素，尤其是在近期接受抗生素治疗后。调整个人护理习惯有助于提高治疗效果。[20]

表3.抗生素治疗后的主要危险因素

团体	示例
药用	广谱、长疗程、频繁重复疗程
代谢	糖尿病、荷尔蒙影响
行为	合成紧身内衣、潮湿环境、刺激物
牙科	假牙、口干症、吸入性糖皮质激素

来源：临床指南和评论。[21]

发病

抗生素后菌群失调会导致保护性乳酸杆菌浓度下降，阴道pH值升高，从而消除对念珠菌生长的限制。真菌从共生状态转变为主动定植并侵入上皮表面，引发炎症反应。念珠菌酶和粘附素支持这一过程。[22]

白色念珠菌可形成假菌丝体和生物膜，使其清除困难并导致复发。非白色念珠菌种通常对标准唑类药物的敏感性降低，因此在复发时需要调整治疗策略。菌种鉴定在临床上正变得越来越重要。[23]

在口腔中，抗生素会破坏菌群平衡，降低口腔黏膜、舌头和软腭上念珠菌的竞争能力。这很容易导致特征性白斑和疼痛的形成。正确使用制霉菌素或咪康唑进行局部治疗，可以快速缓解症状。[24]

在易感人群中，会形成恶性循环：菌群失调、炎症、不适、生活质量下降，以及在未确诊的情况下反复自行用药的风险。打破这一循环是现代管理的目标，需要确诊并制定明确的治疗指南。[25]

症状

外阴阴道念珠菌病的特征是严重的瘙痒和灼烧感，分泌物呈干酪样白色，无强烈气味，以及性交和排尿时疼痛。严重病例会出现肿胀、发红、皲裂，行走时疼痛。症状通常在抗生素治疗后数天或数周出现。[26]

口腔念珠菌病的特征是白色或乳白色斑块、疼痛、舌头灼热感、嘴角开裂以及味觉丧失。斑块很容易用刮刀去除，留下充血的表面，这有助于将其与白斑病区分开来。辛辣食物和碳酸饮料会加剧疼痛。[27]

免疫功能正常的成年人通常没有全身症状。如果出现高烧、裂隙疼痛、严重肿胀和顽固性疼痛，则需要进行现场检查。糖尿病患者愈合较慢，复发也更常见。[28]

复发病例是指症状每年复发3-4次或更多，通常是在服用另一种抗生素后。务必找出诱因，并与医生讨论预防和维持治疗方案。[29]

分类、形式和阶段

根据感染部位，念珠菌病可分为外阴阴道念珠菌病、口腔念珠菌病和皱褶处皮肤念珠菌病。在抗生素治疗方面，外阴阴道念珠菌病和口腔念珠菌病更为常见。每种念珠菌病都有各自的最佳一线治疗方案和护理要求。[30]

根据严重程度，发作可分为单纯性发作和复杂性发作。复杂性发作包括伴有明显肿胀和裂隙的重症、复发性病变、妊娠、糖尿病以及疑似非白色念珠菌感染。对于这些病例，建议延长疗程并采用维持治疗方案。[31]

根据病程，念珠菌病可分为急性单次发作、频繁发作和复发性念珠菌病。对于复发性念珠菌病，建议先进行诱导治疗，然后进行6个月的维持治疗，并在6个月后重新评估治疗策略。这可以减少病情恶化的频率，并改善生活质量。[32]

传统意义上的分期并不适用，但在实践中，治疗期间会评估症状动态，如果在预期时间内未取得疗效，这有助于及时调整治疗方案。对于口腔疾病，这种监测对于义齿尤其有用。[33]

并发症和后果

持续的瘙痒、疼痛和皲裂会影响睡眠、亲密关系和日常活动。未经确诊而进行错误的自我治疗，可能会掩盖其他引起分泌物和瘙痒的原因，包括细菌性阴道病和滴虫病，从而延长康复时间。[34]

严重炎症可能引发继发性细菌感染，并形成疼痛性糜烂。过度的护理方法和刺激物会加重屏障损伤，导致炎症慢性化。因此，温和的护理和正确的药物选择至关重要。[35]

对于频繁接受抗生素治疗的患者，念珠菌病可能经常复发，需要采取预防策略，并与主治医生讨论未来的抗菌治疗方法。选择窄谱抗生素和合理的疗程可以降低风险。[36]

假牙相关的口腔念珠菌病如果不及时治疗，会导致慢性假牙性口炎、灼烧感、味觉下降以及拒绝进食固体食物。良好的卫生习惯和局部治疗可以预防这些问题。[37]

何时就医

如果出现剧烈疼痛、明显肿胀、皲裂、发烧，或开始治疗后3-5天内症状未消退，请立即就医。严重病例需要延长疗程，有时还需要进行实验室确诊以识别念珠菌种类。[38]

如果12个月内复发3-4次或更多，则需要会诊。在这种情况下，应讨论6个月的维持治疗，并评估诱发因素，包括抗生素治疗方案、血糖水平和合并症。[39]

出现症状的孕妇需要进行面对面咨询，并根据治疗持续时间和安全性选择外用唑类药物。未经医生处方，不得自行使用全身用药。如果怀疑感染了非白色念珠菌，则必须调整治疗方案。[40]

如果口腔牙菌斑持续存在，即使正确使用外用药物，也需要进行检查，以评估假牙护理情况并消除风险因素。有时，更换假牙基托并将假牙过夜晾干可能会有所帮助。[41]

诊断

第一步是临床评估症状和检查。对于临床表现典型且无并发症的外阴阴道念珠菌病，可以进行经验性治疗。然而，对于复发和治疗失败的病例，建议进行涂片镜检和培养，并进行菌种鉴定和药敏试验。这有助于识别非白色念珠菌菌株。[42]

NICE 建议，对于复发性发作或病程不典型的患者，应确诊，并排除其他出院原因。如果怀疑为重症，或患者在妊娠期间，应根据情况优先考虑局部治疗和检查。[43]

口腔念珠菌病的诊断通常基于临床。如果临床表现不明确或治疗无效，则需进行细菌培养，并考虑相关风险因素，包括口干和监测吸入性糖皮质激素。义齿护理是治疗计划中的关键部分。[44]

对于免疫功能正常的局限性念珠菌感染成人，通常无需进行血液实验室检查。如果出现全身症状或怀疑存在侵袭性病变，则需要立即转诊并根据IDSA指南进行治疗，但这在无并发症的抗生素后念珠菌病中较为罕见。[45]

表 4. 逐步诊断算法

步	我们在做什么？	为了什么
1	症状和检查的临床评估	确定典型情况和严重程度
2	显微镜检查和培养以判断复发或失败	识别非白色念珠菌种类并改进策略
3	排除其他出院原因	降低错误治疗的风险
4	口腔形式——护理和假牙评估	消除诱因并提高治疗效果

资料来源：CDC、NICE。[46]

表5.鉴别诊断

状态	区别特征	给医生的建议
细菌性阴道病	灰色分泌物，强烈气味，轻微瘙痒	确认标准，对甲硝唑的反应
滴虫病	泡沫状分泌物，严重刺激	PCR检测，抗原虫药物治疗
皮炎和接触反应	灼烧感和瘙痒感，但没有奶酪状分泌物	寻找刺激物，进行皮肤测试
口腔白斑	无法用刮刀去除的致密涂层	专科医生检查，如有疑问，进行活检

资料来源：CDC、NICE、临床评论。[47]

治疗

对于无并发症的外阴阴道念珠菌病，建议外用唑类药物治疗7-14天，或单次口服氟康唑150毫克，重症病例可根据指征在72小时后重复给药。具体用药方案取决于症状严重程度、个人偏好和禁忌症。如果出现明显的外部症状，可在外阴皮肤上涂抹咪唑乳膏。[48]

伴有肿胀和裂痕的严重发作需要延长治疗：局部用唑类药物，持续7-14天，或氟康唑150毫克，两次，间隔72小时。这可以提高临床缓解率，并降低早期复发的风险。7-14天后需要进行监测。[49]

复发性疾病的治疗分为两个阶段。首先，诱导治疗直至临床和真菌学清除；然后维持治疗：氟康唑150-200毫克，每周一次，持续6个月。或者，可开具外用唑类药物的长期疗程。6个月后，重新评估是否需要继续治疗。[50]

如果怀疑感染的是非白色念珠菌，尤其是光滑念珠菌，标准唑类药物疗效较差。在这种情况下，应根据当地治疗方案和培养结果选择其他药物。治疗方案的选择需在确认菌种并评估禁忌症后进行。[51]

对于口腔念珠菌病，首选药物是制霉菌素混悬液或咪康唑凝胶，并采用正确的方法：含服2-3分钟后吞服。改善假牙卫生、戒烟和控制口腔干燥可增强疗效并减少复发。[52]

益生菌作为抗真菌治疗辅助剂的额外作用正在被讨论。一项Cochrane综述和近期研究表明，益生菌可能改善短期临床和真菌学反应，并降低早期复发率；然而，证据质量参差不齐，益生菌应被视为常规疗法的辅助手段，而非替代疗法。[53]

合理的抗生素治疗是预防未来复发的重要环节。尽可能选择窄谱抗生素，疗程尽可能短，并在预期的疗程中讨论预防措施。这可以降低念珠菌病再次发作的可能性。[54]

表6. 外阴阴道念珠菌病治疗方案

情况	第一行	选择
简单的情节	外用唑类药物 7-14 天或氟康唑 150 毫克一次	对于中度病例，72 小时后重复使用氟康唑 150 mg
艰难的一集	氟康唑 150 mg，每次 72 小时，两次，或外用唑类药物，共 7-14 天	基于耐受性和风险因素的个体化治疗
复发变异	诱导治疗，然后每周服用氟康唑 150-200 毫克，持续 6 个月	按照计划长期使用外用唑类药物
疑似非白色念珠菌	根据播种结果制定计划	个别选择

资料来源：美国疾病控制与预防中心，评论出版物。[55]

表7.口腔念珠菌病的治疗

准备	如何申请	重要提示
制霉菌素混悬液	含在嘴里2-3分钟，然后吞下，按照说明操作。	饭后服用，请勿立即饮用
咪康唑凝胶	涂抹于患处，含住然后吞咽。	互动时要小心，监测假肢
假牙护理	按照说明过夜取出、晾干并清洁。	减少复发和炎症

来源：口腔念珠菌病临床实践指南。[56]

表8. 药物相互作用及注意事项

情况	需要注意什么
氟康唑	应根据说明书评估与通过肝酶代谢的药物的潜在相互作用。
咪康唑凝胶	如果吞咽可能会发生相互作用，请考虑同时进行治疗。
怀孕	局部用唑类药物是首选；全身用药由医生开具。
相关疾病	肝脏和肾脏病变的风险评估和监测

资料来源：CDC、NICE。[57]

表 9. 复发的五步策略

步	行动
1	通过显微镜检查和培养确诊
2	进行诱导直至临床和真菌学清除
3	开始使用氟康唑或外用唑类药物进行 6 个月的维持治疗
4	排除非白色念珠菌种并根据需要修改计划
5	重新审视风险因素和未来抗生素的方法

资料来源：美国疾病控制与预防中心，评论文章。[58]

预防

与医生讨论未来抗生素治疗的必要性和疗程，选择窄谱抗生素和尽可能短疗程的抗生素。考虑抗生素疗程时，应提前商定念珠菌病初现症状时的治疗方案和护理措施。这可以降低发病的可能性。[59]

保持健康的生活习惯：穿宽松的棉质内裤，避免使用刺激性清洁剂和杀精剂，并保持温和的私密卫生，但不要过度。如果您容易复发，可以讨论预防性治疗和辅助治疗方法。[60]

为了您的口腔健康，请密切关注假牙护理、戒烟并控制口干。遵循正确的局部治疗方法可以提高疗效并缩短症状持续时间。[61]

一般原则是，如果症状严重，不要延迟治疗；如果复发，不要在未确诊的情况下开始重复治疗。这可以节省时间并降低并发症的风险。[62]

预报

大多数免疫功能正常的患者，急性发作可通过标准治疗方案在3-14天内成功控制。持续时间取决于病情严重程度、对治疗建议的依从性以及治疗开始的及时性。症状复发需要重新评估治疗方案。[63]

复发性疾病可通过6个月的维持治疗方案控制，这可显著降低发作频率并改善生活质量。维持治疗结束后，部分患者仍处于缓解期，但其他患者则需要更长期的个体化预防治疗。[64]

通过适当的局部治疗和义齿护理，口腔颌面畸形的预后良好。如果症状持续存在，应识别并消除干燥和刺激等诱发因素，以降低复发的可能性。[65]

不良后果罕见，通常与严重的基础疾病有关。在这种情况下，治疗方案是根据传染病专家和血液科医生的专门方案进行的，这超出了单纯性抗生素后念珠菌病的范围。[66]

常见问题解答

为什么抗生素治疗后会出现念珠菌病？
因为抗生素会破坏正常菌群的平衡，尤其是乳酸杆菌，而乳酸杆菌通常会抑制念珠菌的生长。在菌群失调的情况下，真菌会占据优势，更活跃地在黏膜上定植。广谱抗生素和长期治疗的风险更高。[67]

对于急性发作，您应该选择外用药物还是氟康唑？
两种策略均有效。对于无并发症的发作，外用唑类药物治疗7-14天或单剂量氟康唑150毫克是合适的。对于严重症状，两次间隔72小时的氟康唑治疗或更长疗程的外用唑类药物治疗是合适的。具体选择取决于患者偏好和禁忌症。[68]

如何治疗复发？
初始治疗：诱导治疗直至完全清除，随后每周一次使用氟康唑维持治疗，持续6个月，或长期外用唑类药物。6个月后，重新评估治疗方案。如果怀疑感染非白色念珠菌，则调整治疗方案。[69]

益生菌有帮助吗？
作为标准疗法的辅助疗法，益生菌或许可以提高短期治愈率，降低早期复发风险，但不能替代抗真菌药物。目前证据尚不明确；建议将其视为辅助疗法。[70]

哪些情况需要进行检查？
复发、病情严重、妊娠、标准治疗无效以及疑似非白色念珠菌感染。其他情况下，对于免疫功能正常的成年人，通常可根据临床表现做出诊断，并立即开始治疗。[71]