肺炎球菌脑膜炎：症状、诊断和治疗

肺炎球菌感染除了会引起肺部、胸膜、中耳、鼻窦、软组织和关节的炎症外，还会导致软脑膜发炎，即肺炎球菌性脑膜炎。根据 ICD-10，此类细菌性脑膜炎的编码为 G00.1。[ 1 ]

流行病學

脑膜炎球菌感染随处可见，但根据世界卫生组织的数据，细菌性脑膜炎发病率最高（每千人10例）的是撒哈拉以南非洲地区，即所谓的“脑膜炎带”。

与此同时，全球五岁以下儿童肺炎球菌性脑膜炎的发病率估计为每十万分之17。

美国疾病控制与预防中心估计，美国每年有 15 万人因肺炎球菌肺炎住院。[ 2 ]

在世界某些地区，其病死率甚至超过73%。

肺炎球菌性脑膜炎占欧美脑膜炎病例的 61%。[ 3 ]

原因 肺炎球菌脑膜炎

这类脑膜炎的病因是革兰氏阳性α溶血性细菌——肺炎链球菌（该菌有多种血清型），也称为肺炎球菌。肺炎球菌与脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎奈瑟菌）一样，被认为是细菌性脑膜炎最常见的病原体，也是成人细菌性脑膜炎（尤其是肺炎球菌性脑膜炎）的最常见病因。在所有细菌性化脓性脑膜炎病例中，高达四分之一是化脓性肺炎球菌性脑膜炎。

肺炎球菌感染引起的脑膜炎症可能是由于其通过血行途径（随血液循环）从上呼吸道、肺、中耳、鼻窦传播而引起的。全身血液中存在的细菌（即肺炎球菌菌血症）会导致其进入脑脊液（脑脊液），并随之进入脑的软膜。

此外，由于颅骨骨折导致的 TBI，感染直接渗透到大脑，可能会对脑膜造成损害。

風險因素

广泛的无症状鼻咽部肺炎链球菌携带者（2 岁以下儿童为 15%，2 至 5 岁儿童为 49.6%，5 岁以上儿童为 35.4%）被认为是儿童脑膜肺炎球菌炎症的重要先决条件。[ 4 ]

还公认的其发展风险因素包括：

• 晚年;
• 免疫系统较弱（包括艾滋病毒感染者和脾脏被切除或无功能的人）；
• 近期患有肺炎球菌性中耳炎、肺炎、咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎（额窦、蝶窦、上颌窦、筛窦）；
• 糖尿病；
• 肾功能不全和/或肝功能不全；
• 酗酒。[ 5 ]，[ 6 ]

發病

肺炎球菌性脑膜炎是如何传播的？肺炎链球菌寄生于呼吸道，通过直接接触空气中的飞沫（咳嗽和打喷嚏时）传播。但肺炎球菌性脑膜炎本身并不具有传染性。

肺炎球菌感染的发病机制是由其毒素肺炎球菌溶血素和抗原引起的，这些毒素和抗原使感染能够抵御鼻咽粘膜的细胞免疫系统。

细菌细胞与人体组织（主要是呼吸道粘膜上皮）的相互作用由细菌细胞壁中以磷壁酸形式存在的含碳水化合物磷酸酯的杂聚物保证。

上皮粘附后，随之而来的是血流侵入，促炎介质被释放到血液中 - IL-1-β，TNF-α，MIP类巨噬细胞等。

在这种情况下，炎症介质的释放及其与细胞外基质糖蛋白的结合，促进了肺炎链球菌穿过血脑屏障 (BBB) 进入脑部。此外，血脑屏障的破坏增强了肺炎球菌对血管内皮细胞的作用，并增加了其酶产生化学活性氮的量。肺炎球菌表面蛋白C可以与层粘连蛋白受体结合，层粘连蛋白是一种粘附糖蛋白，位于脑微血管内皮细胞的基底膜上。

随后，细菌自由繁殖，并激活脑循环中的抗原呈递细胞和中性粒细胞（小胶质细胞），从而增强脑软膜的炎症过程。发病机制详情 [ 7 ]

症狀 肺炎球菌脑膜炎

肺炎球菌脑膜炎的最初症状是严重高热（体温高达+39°C）和突然头痛。

其他症状会迅速出现，包括：恶心呕吐、虚弱、对光更加敏感、颈部肌肉僵硬、抽搐、呼吸急促、烦躁焦虑以及意识障碍。可能出现脑脊液漏。婴儿可出现囟门膨出以及头部和颈部向后拱起（角弓反张）的异常姿势。

更多信息请阅读出版物——脑膜综合征的症状

並發症和後果

肺炎球菌脑膜炎可引起严重后果和并发症，具体表现为：[ 8 ]

• 硬膜下积液；
• 颅骨内积液（脑积水）（16.1%），导致颅内压升高和弥漫性脑水肿（28.7%）；
• 抽搐综合征；（27.6%）
• 听力损失；（19.7%）
• 视力丧失；
• 智力迟钝（表明海马体发生变化）；
• 行为和情绪问题；
• 麻痹。

影响脑软膜和蛛网膜之间的腔隙（蛛网膜下腔）的炎症通常会导致脑组织炎症（脑炎）或脑室炎症（脑室炎）。[ 9 ]，[ 10 ]

診斷 肺炎球菌脑膜炎

除了检查和记录现有症状外，肺炎球菌脑膜炎症的诊断还需要进行实验室检查。

需要进行以下检查：PCR血液检查[ 11 ]、血清学血液检查（检测血清中的肺炎球菌抗体） ，以及脑脊液（CSF）的一般分析（白细胞计数（WBC）及分化、总蛋白）、血糖（或脑脊液葡萄糖），这些检查将与病史和流行病学信息结合使用，以确诊[ 12 ] 。

仪器诊断包括脑部计算机断层扫描或磁共振成像以及脑造影术。[ 13 ]，[ 14 ]

鑑別診斷

首先进行鉴别诊断，包括真菌和病毒性脑膜炎、反应性和寄生虫性脑膜炎以及脑肿瘤和神经结节病。

治療 肺炎球菌脑膜炎

肺炎球菌感染引起的脑膜炎的治疗包括肠外注射抗生素。[ 15 ]

抗生素敏感性测试可以显示哪些抗生素对治疗细菌感染最有效。[ 16 ]

肺炎球菌性脑膜炎的康复过程相当漫长，患过肺炎球菌性脑膜炎的患者需要在神经科医生处至少住院12个月。如果出现严重并发症，可获得残疾赔偿。

預防

预防该病因的细菌性脑膜炎的有效方法是接种肺炎球菌结合疫苗 (PCV) 和多糖疫苗 (PPV)。[ 17 ]

美国疾病控制与预防中心建议所有 2 岁以下的儿童和 65 岁及以上的成年人接种疫苗。[ 18 ]

預測

尽管医学进步，但肺炎球菌性脑膜炎患者的死亡率仍高于脑膜炎球菌性脑膜炎患者（30% vs 7%），因此很难说该病的预后良好。34%的病例预后不良。预后不良的危险因素包括高龄、合并中耳炎或鼻窦炎、无皮疹、入院时格拉斯哥昏迷量表评分低、心动过速。