肥厚型心肌病：病因、症状、诊断和治疗

肥厚型心肌病是一种先天性或后天性疾病，其特征为显著的心室心肌肥厚，伴舒张功能障碍，但无后负荷增加（与瓣膜性主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄和体循环动脉高血压等不同）。症状包括胸痛、呼吸困难、晕厥和猝死。阻塞性肥厚型心肌病通常可闻及收缩期杂音，且在瓦尔萨尔瓦动作时杂音增强。诊断依靠超声心动图检查。治疗方法包括β受体阻滞剂、维拉帕米、丙吡胺，有时还可采用化学复位或手术切除流出道梗阻。

肥厚型心肌病 (HCM) 是年轻运动员猝死的常见原因。该病可导致不明原因的昏厥，且只能通过尸检确诊。

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肥厚型心肌病的病因

大多数肥厚型心肌病病例与遗传有关。已知至少有50种不同的突变，呈常染色体显性遗传模式；自发突变也很常见。大约每500人中就有1人受累，且其狭窄型表达差异很大。

心肌病变的特征是细胞和肌原纤维定向障碍，但这些表现并非肥厚型心肌病的特异性表现。最常见的变异型是主动脉瓣下方室间隔上部明显肥厚增厚，而左心室 (LV) 后壁肥厚轻微或无肥厚；这种变异型称为不对称性室间隔肥厚。收缩期，室间隔增厚，有时由于心室形状不规则而导致二尖瓣前叶定向异常，会被高速血流吸入室间隔（文丘里效应），进一步导致流出道狭窄并降低心输出量。由此产生的疾病可称为肥厚型梗阻性心肌病。不太常见的是，室间隔中部肥厚会导致乳头肌水平出现腔内压力梯度。在这两种类型中，左心室远端最终可能变薄并扩张。心尖肥大也会出现，但不会阻碍血流出，尽管这种变异型可能导致左心室心尖在收缩期闭塞。

收缩力完全正常，射血分数 (EF) 正常。之后，由于心室容积减小，几乎完全排空以维持心输出量，EF 增加。

肥大导致心腔（通常是左心室）僵硬、顺应性降低，阻碍舒张期充盈，导致舒张末期压力升高，进而升高肺静脉压。随着充盈阻力增加，心输出量减少，任何流出道压力梯度都会加剧这种影响。由于心动过速导致充盈时间减少，因此症状往往主要发生在运动期间或伴有快速性心律失常时。

冠状动脉血流可能受损，导致即使没有冠状动脉疾病，也会出现心绞痛、晕厥或心律失常。血流受损的原因可能是毛细血管密度与心肌细胞的比例异常（毛细血管/心肌细胞比例失衡），或内膜和中膜增生肥大导致壁内冠状动脉管腔直径变窄。此外，运动时外周血管阻力和主动脉根部舒张压会降低，导致冠状动脉灌注压下降。

在某些情况下，肌细胞会逐渐死亡，这可能是因为毛细血管/肌细胞水平的失衡导致了慢性广泛性缺血。随着肌细胞死亡，它们会被广泛的纤维化所取代。在这种情况下，肥大且舒张功能障碍的心室逐渐扩张，并出现收缩功能障碍。

由于二尖瓣异常和收缩早期血液快速流出，感染性心内膜炎可能并发肥厚性心肌病。房室传导阻滞有时是晚期并发症。

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肥厚型心肌病的症状

症状通常出现在20至40岁之间，且与运动有关。这些症状包括胸痛（通常类似于典型的心绞痛）、呼吸困难、心悸和晕厥。患者可能出现一种或多种上述症状。晕厥通常在运动过程中毫无征兆地发生，原因是未确诊的室性或房性心律失常，是猝死高风险的标志。在肥厚型心肌病中，猝死被认为是由于室性心动过速或室性颤动引起的。由于收缩功能保留，患者很少抱怨疲劳。

血压和心率通常正常，静脉压升高的症状罕见。流出道阻塞时，颈动脉搏动会急剧上升、分裂峰值和快速下降。由于左心室肥大，心尖搏动可能明显。常出现第四心音 (S4) _，伴有强烈的心房收缩，而舒张晚期左心室顺应性较差。

间隔肥厚会产生喷射性收缩期杂音，此杂音不会放射至颈部，可在胸骨左缘第三或第四肋间隙听到。由于二尖瓣形态改变，可在心尖听到二尖瓣反流性杂音。随着右心室流出道变窄，有时可在胸骨左缘第二肋间隙听到喷射性收缩期杂音。肥厚型心肌病的左心室流出道喷射性杂音可能因瓦尔萨尔瓦动作（可减少静脉回流和左心室舒张期容积）、降低主动脉压（如使用硝酸甘油）或在期外收缩后的收缩过程中（可增加流出道压力梯度）而增强。用手挤压主动脉可增加主动脉压，从而降低杂音。

肥厚型心肌病的诊断

根据典型的杂音和症状可做出初步诊断。年轻运动员出现不明原因晕厥时，应立即进行检查以排除肥厚型心肌病 (HCM)。该病症必须与主动脉瓣狭窄和缺血性心脏病相鉴别，因为后两者可能伴有类似的症状。

需进行心电图和二维超声心动图检查（这是确诊的最佳非侵入性检查）。胸部X光检查通常不常见，因为心室未扩张（尽管左心房可能扩大）。出现晕厥或持续性心律失常的患者应住院评估。运动试验和动态心电图监测通常对高危患者有帮助，但这些患者的诊断较为困难。

心电图通常显示左心室肥大的征象（例如，V 导联上的 S 波加上 V 导联上的 R 波或 V > 35 mm）。不对称间隔肥大通常可见 I、aVL、V 和 V 导联上非常深的间隔 O 波。在 HCM 中，有时在 V3 和 V4 导联上发现 QRS 波群，模拟先前的 MI。波通常是异常的，最常见的是 I、aVL、V5 和 V6 导联上出现深对称倒置波。这些导联上的 ST 段压低也很常见。P 波通常较宽，在 II、III 和 aVF 导联上分裂，在 V 和 V 导联上为双相，表明左心房肥大。Wolff-Parkinson-White 综合征患者出现预激现象的风险增加，这会导致心律失常。

二维多普勒超声心动图有助于区分心肌病的不同类型，并确定左心室流出道阻塞的程度，包括压力梯度和狭窄段的定位。此项检查对于监测药物或手术治疗的有效性尤为重要。在严重的流出道阻塞病例中，有时可观察到收缩中期主动脉瓣关闭。

心导管检查通常仅在计划进行侵入性治疗时进行。冠状动脉通常不会出现明显狭窄，但代谢检查可能发现心肌缺血，原因包括动脉管腔内壁狭窄、毛细血管/心肌细胞水平失衡或心室壁张力异常。老年患者也可能患有冠状动脉疾病。

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肥厚型心肌病的预后和治疗

总体而言，成人年死亡率为1-3%，儿童更高。死亡率与症状出现时的年龄成反比，频发持续性室性心动过速或晕厥的患者以及心脏骤停复苏后的患者死亡率最高。有猝死家族史的年轻患者以及45岁以上患有心绞痛或劳力性呼吸困难的患者预后较差。死亡通常很突然，猝死是最常见的并发症。慢性心力衰竭较少见。青春期生长期出现不对称性室间隔肥大的患者需要进行遗传咨询。

治疗主要针对病理性舒张期松弛。β-肾上腺素能受体阻滞剂和具有轻微血管扩张作用的减慢心率的钙通道阻滞剂（例如维拉帕米）作为单药或联合用药构成治疗的基础。这些药物通过降低心肌收缩力来扩张心脏。通过减慢心率，它们延长舒张期充盈时间。这两种作用均可减轻流出道阻塞，从而改善心室舒张功能。在严重病例中，鉴于丙吡胺具有负性肌力作用，可加用丙吡胺。

降低前负荷的药物（如硝酸盐、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）会缩小心腔，加重肥厚型心肌病的症状。血管扩张剂会增加流出道压力梯度，引起反射性心动过速，进而恶化心室舒张功能。正性肌力药物（如洋地黄苷、儿茶酚胺）会加重流出道阻塞，而不会降低舒张末期高压，从而导致心律失常。

如果出现晕厥、心脏骤停，或心电图或24小时动态监测确诊心律失常，应考虑植入心脏复律除颤器或进行抗心律失常治疗。对于肥厚型心肌病患者，建议使用抗生素预防感染性心内膜炎。禁止参加竞技体育，因为许多猝死病例发生在高强度运动期间。

肥厚型心肌病扩张充血期的治疗与以收缩功能障碍为主的肥厚型心肌病的治疗相同。

如果经药物治疗后，隔膜肥大和流出道阻塞仍引起明显症状，则需要手术治疗。用乙醇进行导管消融并非总是有效，但其应用正日益广泛。外科隔膜肌切开术或肌瘤切除术可以更可靠地减轻症状，但并不能提高生存率。