耳源性颅内并发症和耳源性败血症

耳源性颅内并发症是由于中耳和内耳化脓性炎症期间感染渗透到颅腔而引起的并发症。

引起颅内并发症的中耳和内耳疾病：急性化脓性中耳炎、乳突炎、慢性化脓性中耳炎和上鼓室炎、化脓性迷路炎。如果病情进展不理想，可导致邻近解剖区域出现局限性化脓性病变（脓肿）、脑膜弥漫性炎症（脑膜炎）和脑组织弥漫性炎症（脑炎），以及脓毒症。

耳源性颅内并发症的共同特点：

• 中耳和内耳化脓性疾病都会出现类似的并发症；
• 颞骨和耳朵各个部位的解剖结构的特殊性决定了中耳和内耳炎症过程之间的关系；
• 所有并发症都会对患者的生命构成危险；
• 这些过程具有相似的发展模式：
• 这些并发症的发生原因和病程特征对于身体的所有化脓过程都是共同的。

ICD-10代码

• G03.9 脑膜炎
• G04.9 脑炎

耳源性颅内并发症和耳源性脓毒症的流行病学

20世纪20年代，患有耳源性颅内并发症的患者占接受耳部手术患者总数的20％以上。

脑膜炎是最常见的颅内耳源性并发症，其次是大脑颞叶和小脑脓肿以及窦血栓形成。败血症的发生率较低。儿童最常见的并发症是弥漫性脑膜脑炎。

耳源性颅内并发症在耳鼻喉科门诊中占据首位。根据美国温斯顿塞勒姆耳鼻喉科诊所的统计，1963年至1982年间，耳源性颅内并发症患者的死亡率为10%。根据现代国内外学者的研究，这一数字在5%至58%之间波动。

尽管已有新型抗菌药物，化脓性脑膜炎的死亡率仍然很高，在成年患者中高达25%。由革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌引起的脑膜炎患者的死亡率尤其高。

预防耳源性颅内并发症和耳源性脓毒症

预防耳源性颅内并发症还包括及时诊断急性和慢性耳部疾病。预防耳源性并发症的有效措施包括：对急性化脓性中耳炎患者进行耳膜穿刺术，对慢性化脓性中耳炎患者进行诊疗观察和预防性耳部卫生护理。

筛查

传统的诊断方法（病史、实验室检查、专家会诊）与最新的现代研究方法（脑回波图、血管造影、CT 和 MRI）相结合，可以及时发现耳源性颅内并发症。

分类

目前，耳源性颅内并发症有以下几种形式：

• 硬膜外脓肿。
• 硬膜下脓肿；
• 化脓性脑膜炎。
• 脑和小脑脓肿；
• 窦血栓形成；
• 耳源性脓毒症。

有时一种并发症会转变为另一种并发症，有时甚至几种并发症同时出现，这给上述并发症的诊断和治疗带来了困难。

耳源性颅内并发症和耳源性脓毒症的原因

从原发感染源分离出的微生物群落大多混合且变化多端。通常以球菌为主：葡萄球菌、链球菌，肺炎球菌和双球菌较少，变形杆菌和铜绿假单胞菌则更少。并发症的发生和炎症反应的发展方式取决于病原体的毒力。

耳源性颅内并发症和耳源性脓毒症的发病机制

耳源性颅内并发症的发病机制复杂。除了菌群的毒性之外，机体整体抵抗力的状态也至关重要。最终，菌群的比例决定了炎症反应的方向和严重程度。一方面，菌群毒性越强，炎症过程就越严重，机体抵抗其扩散的难度也就越大。另一方面，炎症的快速进展可能是由于儿童时期免疫反应形成不完善以及机体反应性过强所致。老年人由于机体整体抵抗力和反应性均下降，炎症反应可能较为迟缓。机体的抵抗力和反应性由基因决定，但也可能因过度劳累、维生素缺乏症、消化系统疾病、全身性疾病、中毒、内分泌失调和过敏反应而发生变化。

感染扩散至蛛网膜下腔及脑部，目前已被公认为是颅内耳源性并发症的主要及最重要的发展途径。人体的天然保护屏障是这一途径的一个重要障碍。在中枢神经系统，这种保护体现在：1）解剖屏障；2）免疫屏障。

解剖屏障是阻止微生物入侵的机械屏障，包括颅骨和脑膜。如果这些解剖结构因耳部化脓性病变扩散而受损，发生耳源性颅内并发症的风险会显著增加。

以下因素会促进耳源性颅内并发症的发生：

• 颞骨结构的特点以及位于其中的中耳和内耳的结构（上鼓室粘膜的褶皱和囊袋丰富，乳突的细胞结构，其通风和排水因炎症而受到严重阻碍）：
• 新生儿鼓室中的粘液样组织残留；
• 持续存在于鼓室壁中；
• 幼儿未愈合的岩鳞状裂隙（fissura petrosqumosa）；
• 血管神经吻合的骨管；
• 迷宫窗；
• 前庭和耳蜗的导水管。

急性化脓性中耳炎的并发症包括乳突炎和迷路炎。慢性化脓性中耳炎也可能引发迷路炎。乳突炎会逐渐破坏颞骨，脓液从乳突涌入骨膜下，形成骨膜下脓肿；经乳突尖部进入颈肌下，进一步进入纵隔，形成乳突尖炎；经上耳道和迷路进入颅腔，形成硬膜外脓肿。如果化脓性病变发生在乙状窦区域，则会形成窦周脓肿。硬脑膜是感染扩散至颅腔的途径，它与血肾屏障一起，是阻止颅内并发症发生的重大障碍。然而，硬脑膜发炎会增加血管壁的通透性，从而促进感染的侵入。

血脑屏障将脑脊液和脑组织与血管内容物隔开，限制血液中各种物质（包括药物）和微生物进入脑脊液。血脑屏障通常分为血脑屏障和血脑脊液屏障。从解剖学角度来看，血脑屏障的主要成分是脑毛细血管内皮、脉络丛上皮和蛛网膜。与其他毛细血管相比，脑毛细血管内皮细胞间连接紧密，阻止细胞间运输。此外，脑毛细血管内吞饮小泡密度低，线粒体丰富，并含有独特的酶和转运系统。

在炎症过程中，由于内皮细胞之间紧密连接的破坏以及吞饮小泡数量的增加，血脑屏障的通透性增加。因此，微生物更容易突破血脑屏障。需要注意的是，大多数抗生素难以穿透血脑屏障，但在炎症过程中，其在脑脊液中的含量会显著增加。

身体抵抗感染的扩散，因此化脓灶可能有限，位于靠近脑或小脑的位置，深度为2-4厘米。所描述的感染扩散过程称为“持续性”（percontinuctatum）。

免疫系统对微生物入侵的反应包括三个部分：1）体液反应；2）吞噬细胞反应；3）补体系统反应。正常情况下，这些保护性反应不会在脑脊液中发生。事实上，中枢神经系统处于免疫真空状态，微生物侵入颅内会破坏这种状态。

人体免疫系统的T细胞缺陷可能导致感染播散至中枢神经系统。这些缺陷包括低丙种球蛋白血症、无脾、白细胞减少、补体缺陷、获得性免疫缺陷综合征和其他T细胞缺陷。免疫球蛋白和补体缺陷的患者容易感染荚膜微生物（肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌）。中性粒细胞减少症患者容易感染细菌（铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌）和致病真菌。最后，细胞免疫缺陷可能是细胞内专性微生物（单核细胞增生李斯特菌、结核分枝杆菌、弓形虫、星状诺卡氏菌、新型隐球菌和曲霉菌）感染的原因。

由于机体抵抗力下降和反应性改变导致感染扩散，可能会引发更严重的颅内耳源性并发症：化脓性脑膜炎、脑膜脑炎或败血症。儿童急性化脓性中耳炎的感染性疾病是由于细菌及其毒素从鼓室进入血液而发生的。诱发因素：儿童机体免疫保护性反应过度和薄弱，以及脓液从鼓室排出困难。感染反应发展迅速，但相对容易逆转。这种败血症的主要特征是败血症和毒血症。在慢性中耳炎中，感染的扩散最常发生在乙状窦血栓性静脉炎之后（较少见的是颈静脉球、横窦、岩上窦和岩下窦受到影响）。该过程可分为静脉周围炎、静脉内炎、壁层血栓形成、完全血栓形成、感染及血栓崩解、败血症和脓毒血症。然而，静脉窦血栓形成并不一定会导致败血症。即使在感染的情况下，血栓也可能机化。

每种化脓性耳病都有其自身的感染途径，可能由一种或多种机制（接触性、血源性、淋巴性、淋巴沟性）组成。

在急性化脓性中耳炎中，感染扩散至颅腔的最常见途径是通过鼓室顶（主要为血行）。其次是通过耳蜗窗和前庭窗环状韧带进入迷路。感染可能通过血行播散至颈动脉丛，进而进入海绵窦，也可能通过鼓室下壁进入颈静脉球。

乳突炎时，脓液可溶解骨质，突破乳突（乳突平面）进入腮腺区，经颈肌下方乳突尖部，并经乳突前壁进入外耳道。此外，脓液还可扩散至颅腔，到达脑膜、乙状窦和小脑，并经窦顶进入颞叶。

慢性化脓性上鼓室炎除颅内并发症外，还可能形成侧半规管瘘，并发生迷路炎。

在化脓性弥漫性迷路炎中，感染通过前庭导水管扩散到小脑桥脑蛛网膜下腔，进入内淋巴囊，到达颞骨锥体的后表面，到达脑膜和小脑，还沿着神经周围通路进入内听道，然后从那里到达小脑桥脑角区域的脑膜和脑物质。

有时会出现合并并发症。最常见的是窦血栓形成和小脑脓肿，以及脑膜炎和脑脓肿。在这种情况下，讨论感染扩散至颅腔的各个阶段是合适的。

感染扩散到中耳和内耳结构之外，主要是因为脓性分泌物难以从鼓室和乳突细胞引流到外耳道。当急性化脓性中耳炎时，耳道无法应付大量病理性分泌物的引流，并且鼓膜自发穿孔困难时，就会发生这种情况。在乳突炎中，洞穴入口的阻塞起着决定性的作用。慢性上鼓室炎导致从鼓室上层到中鼓室的流出受限。在化脓性迷路炎中，脓液通过耳蜗和前庭导水管扩散到颅腔，也是由于中耳炎症与病理性分泌物流出受阻或胆脂瘤形成有关。

硬膜外和硬膜下脓肿通常是在乳突炎或慢性上鼓室炎的消毒手术中偶然发现的。