兒童骨質疏鬆症的診斷

兒童骨質疏鬆症的實驗室診斷

對於骨密度的生化評估，可以採用以下研究方法：

• 磷鈣代謝的特徵;
• 骨重建的生化標誌物的定義。

當評估需要調查的常規方法的生化參數 - 測定鈣含量（離子化部分）和血磷每日尿和鈣排泄尿相對向肌酸酐的相同尿樣中禁食濃度的鈣和磷的排泄。

大量對兒童骨質疏鬆症的研究，表明大部分的鈣，磷代謝的常規生化參數並不患者甚至骨折嚴重骨質疏鬆改變或只有輕微和短暫改變。

診斷骨質疏鬆症的高度特異，敏感的方法是確定血液中甲狀旁腺激素，降鈣素，維生素D的活性代謝物水平。這些方法對其使用有嚴格的指示，在實際醫學中尚未廣泛使用。甲狀旁腺激素被診斷為懷疑甲狀旁腺功能亢進症（原發性或繼發性）作為骨質疏鬆症的原因; 活性維生素D代謝物 - 用於診斷遺傳性骨軟化症維生素D依賴性r ets病。

為了確定血液和尿液中骨重塑的狀態，研究高度敏感的骨代謝生化標誌物。在病理情況下，它們反映骨形成或骨吸收受損的優勢。骨形成ķ標記包括總鹼性磷酸酶（在更大程度上及其同工酶骨）人I型膠原蛋白，骨鈣素的前肽。最後一個指標被認為是最具信息性的。骨吸收標記物-抗酒石酸酸性磷酸酶的血液，羥脯氨酸，膠原交組{交聯）：吡啶啉和脫氧吡啶諾林空腹的尿中; 尿的H末端端肽。骨吸收的最準確和最重要的指標是吡啶啉和脫氧吡啶啉尿液。

骨重建的生化標誌物

骨形成活動的指標	骨吸收活性的指標
鹼性磷酸酶（血液）活性：總鹼性磷酸酶，骨鹼性磷酸酶	Oxiproline（尿液）
	膠原蛋白橫切片：吡啶啉（尿）; 脫氧吡啶啉（尿）
骨鈣素（血液）	H末端端肽（尿）
	抗酒石酸
人類I型膠原蛋白前肽（血液）	酸性磷酸酶（血液）

骨代謝生化指標的測定不僅對錶徵骨代謝有重要意義，而且對於選擇增加骨礦物質密度的藥物，監測治療效果，最佳預防骨質疏鬆症都很重要。

器械診斷兒童骨質疏鬆症

對骨質疏鬆症的工具性診斷最容易獲得的方法是對骨骼的X光片（伴有糖皮質激素骨質疏鬆症 - 脊柱骨骼）的視覺評估。

骨密度降低的特徵性X線徵象：

• “透明度”增加，小梁模式改變（橫骨小梁消失，粗縱骨小梁條紋）;
• 變薄並增加端板的對比度;
• 椎體高度降低，變形為楔形或“魚”（伴有嚴重形式的骨質疏鬆症）。

但是，當用肉眼分析放射線圖像時，實際上不可能量化骨組織的礦物質密度。在密度降低不少於30％的情況下，可以通過射線照相檢測骨的脫礦質。射線照相研究對於評估椎骨的變形和壓縮變化非常重要。

評估骨量的定量方法更準確（密度測量法，英文單詞密度 - “密度”）。密度測量可以在早期階段檢測骨質流失，精確度為2-5％。有超聲波，以及X射線和同位素方法（單能和雙能量密度計，單光子和雙光子吸收光度計，定量CT）。

骨密度測定的X射線方法基於從外部源通過骨到檢測器的X射線的轉移。窄光束的X射線被發送到骨骼的測量區域。通過骨傳輸的光束的強度由檢測器系統記錄。

決定骨礦物質密度的主要指標：

• 骨骼中的礦物質含量，以研究區域中礦物質的克數表示;
• 骨礦物質密度，其根據骨直徑計算並以g / cm ^2表示;
• Z測試，表現為標準的年齡和性別，以及標準差的百分比（標準差）的媒體非理論標準（SD，或Sigma）。

前兩個標準是研究區域骨密度的絕對值，Z標準是相對值。兒童和青少年只使用這種相對密度指標。

在成人患者中，除了Z-數標準T-分數，其表示為在適當的性別和種族的人在40歲（當骨的礦物質含量被認為是最佳的），以及標準偏差值的年齡峰值骨量的百分比。該指標是根據WHO標準評估成人骨脫礦程度的主要指標。

兩個標準（Z-和T-）用符號（+）或（ - ）表示。從-1到-2.5的西格瑪值被認為是骨量減少，這需要強制性的預防性治療和監測，因為存在真正的骨折風險。

隨著骨密度降低超過標準偏差超過2.5，骨折風險增加 - 該病被視為骨質疏鬆症。如果骨折（骨折）和超過標準差的Z檢驗超過2.5（例如-2.6，-3.1等），則會發現嚴重的骨質疏鬆症。

用於減少骨礦物質密度的診斷“器械”類別

T分數或T檢驗	診斷	骨折風險
從+2.0到-0.9	正常BMD	低
從-1.0到-2.49	骨質疏鬆	溫和
-2.5以下，無裂紋	骨質疏鬆	高
-2.5或更少與骨折	嚴重的骨質疏鬆症	非常高

所有儀器根據標準西格瑪參數的百分比和標準偏差值計算Z和T標準。

根據最近對兒童的BMD研究（2003），提出了其他用於估計骨密度的光密度標準。建立“符合年齡的低骨密度”或“低於年齡組的預期參數”應該在Z標準低於-2.0 SD（例如-2.1，-2.6 SD等）。

單光子密度計和單能密度計可方便篩選研究，控制治療，但它們只能在骨骼周圍部位（例如橈骨）確定礦物質骨密度。在這種方法的幫助下，估計股骨近端部分，即椎骨的骨量是不可能的。雙光子和雙能骨密度計的可能性要寬得多。

單能和雙能（X射線）密度計相對於光子密度計具有優勢，因為它們不需要更換同位素來源，具有較高的分辨能力，並且具有較低的輻射負載。

定量CT可以定義和測量骨皮質和海綿層，代表真正的骨密度。該方法的精度很高，但徑向載荷大大超過上述方法。

超聲骨密度測定是基於超聲波在骨中傳播速度的測量。基本上它被用作篩選方法。

兒科醫生應該選擇什麼樣的骨骼區域來進行信息量最大的密度測量研究？嚴格的建議不存在。測量地點的選擇取決於許多因素。骨質的損失發生在骨骼的各個部位，但不均勻。建議檢查那些骨折風險較高的骨骼。更常見的是在股骨和腰椎的近端部位進行X射線密度測定。這是由於骨質流失是異質性的，定義的兩點之間存在差異，需要同時進行兩項研究。

由於糖皮質激素治療對脊柱BMD比髖關節或前臂，對骨質疏鬆症的早期診斷和評估其治療效果有較大的影響，建議使用的X射線密度dvuhenerge-MATIC腰椎。儘管在臨床實踐中使用，但前臂骨密度測量法並不被認為是普遍接受的方法，其數據足以用於最終診斷骨質疏鬆症。

密度測量揭示了骨折最可靠的風險因素 - 骨密度降低。這就是為什麼它的定義應該包含在懷疑骨質疏鬆症的器械研究列表中，並且最好使用脊柱骨骼的雙能量密度測量法。

根據使用骨密度測量技術應該是誰打算HA治療時間超過6個月的劑量7.5毫克/天的所有成年患者的國際準則，確定BMD（腰椎，股骨近端）。對於未接受骨質疏鬆症治療的患者，密度測量應每6個月重複一次，對於接受這種治療的患者至少每年一次。隨著一些變化，這些建議可以轉移到兒童隊伍。

隨著骨質疏鬆症研究材料的積累，很明顯有骨質疏鬆症治療導致BMD增加的情況，但骨折的發生率保持不變。或者相反，儘管有特殊的治療方法，但BMD並沒有增加，而骨折的發生率明顯下降。據推測，這可能是由於骨質的變化（微構造），不能用現代技術測試。因此，儘管本研究具有特異性和敏感性，但一些作者稱密度測定法為確定骨折危險因素的“替代”方法。

儘管如此，骨密度測定仍然是診斷骨質疏鬆和預防骨折最有價值的工具。世界衛生組織最常見的分類方法是基於密度T檢驗（對於兒童-Z-檢驗）的評估。

骨密度計軟件包括骨骼不同部位的骨組織密度的標準指數，取決於性別和年齡，並且基於大量人群研究計算種族。在俄羅斯，密度計劃旨在檢查5歲以下的兒童。對5歲以下的兒童進行密度測量是不可能的，而從5歲開始，僅在具有該年齡計劃的儀器上才允許進行密度測量。

根據Tanner的研究，在許多兒科研究中，特別關注骨齡和青春期階段的BMD參數分析。隨著調查結果的後續重新計算，考慮到上述指標，獲得了顯著差異。這是由於患有骨質疏鬆症的兒童的生物和護照年齡經常不一致。

對於兒童的光密度研究沒有統一的建議。

兒童X射線雙能量吸收密度測量術的適應症可以是：

• 骨折（骨折），發生在沒有加速度的情況下從高處墜落時;
• 糖皮質激素與藥物治療2個月以上;
• 存在骨質疏鬆症的危險因素;
• 控制骨質疏鬆症的治療（不早於治療開始1年）。

鑑別診斷兒童骨質疏鬆症

鑑別診斷兒童骨質疏鬆症並不是很困難。臨床症狀出現時（見上文），必須採用儀器檢查方法（密度測量法，極端情況 - 脊柱骨影像學檢查）來確認骨質疏鬆症，否則診斷無法得到證實。通過儀器檢測BMD降低，骨質疏鬆症的診斷是顯而易見的，只需要確定骨質疏鬆症是一種綜合症還是一種主要的疾病。

在幼兒中，骨質疏鬆症必須與骨軟化區分開來，骨軟化的特徵僅在於骨骼脫礦並軟化骨骼，而基質中的蛋白質合成沒有顯著變化。骨軟化的基礎是增加量的非礦化骨樣組織。

一個典型的例子軟骨病 - 骨損失在mineralodefitsitnom佝僂病（在峰值），少得多 - 用於遺傳組軟骨病的疾病。在佝僂病的臨床表現包括，根據在顱骨的形狀變化的年齡（craniotabes，壓扁的頭骨的，額頂部小丘的存在下），O形腿，肌肉張力減退的曲率。常規實驗室檢測顯示磷水平降低（鈣水平降低），血液鹼性磷酸酶水平升高。對於骨質疏鬆症，這種生物化學變化不是特徵性的。

隨著未知來源的骨礦物質密度的顯著降低，骨組織活檢，組織學和組織形態計量學研究在鑑別診斷中非常重要。但是，這種方法的使用是有限的（特別是在俄羅斯兒童），一方面是因為侵入性和創傷，以及因數量不足與組織形態測量專用設備的病理實驗室。

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