儿童骨质疏松症的治疗

与其他专家会诊的指征

当骨质疏松症的病因不明，尤其是严重骨质疏松症时，需要咨询其他专科医生。在这种情况下，可以咨询内分泌科医生、遗传科医生、骨科医生或肿瘤科医生。

住院指征

如果骨质疏松症儿童出现骨折、继发性骨质疏松症以治疗原发疾病，或即使没有骨折，骨密度（BMD）也显著降低（如果骨质疏松症的病因尚不明确），则需要住院治疗。在这种情况下，需要住院进行诊断。

儿童骨质疏松症的治疗目标

• 消除不适（疼痛综合症）；
• 预防骨折；
• 减缓或停止骨质流失；
• 骨代谢指标正常化；
• 保证孩子的正常生长发育。

儿童骨质疏松症的矫正比较复杂，因为与骨组织已经形成的成年患者不同，儿童仍然需要在骨骼中积累钙质，以便在未来达到峰值骨量。

儿童骨质疏松症的非药物治疗

对症治疗包括均衡钙、磷、蛋白质、脂肪和微量元素的饮食。

以下药物可用作急性疼痛的对症镇痛药：

• 固定（短期，通常几天，不超过2周）；
• 在经验丰富的物理治疗专家的指导下进行极其小心的脊柱牵引；
• 使用半刚性、紧身的紧身胸衣来覆盖胸椎和腰椎；
• 使用降低肌肉张力的药物进行肌肉放松，但不得超过 3 天；
• 非甾体抗炎药。

对于通常强度较低的慢性疼痛，轻柔的运动疗法尤为重要，避免剧烈运动、剧烈震动和举重。需要进行适量的体育锻炼，例如专门的背部肌肉锻炼，这不仅可以增强脊柱的稳定性，还能改善其血液供应，防止骨量进一步减少。建议进行轻度按摩，包括水下按摩。

儿童骨质疏松症的药物治疗

骨质疏松症的对症治疗，除止痛药外，还包括钙盐制剂。

钙制剂被归类为一类用于骨质疏松症的辅助治疗而非主要治疗的药物。

致病治疗包括针对骨重塑过程的各个部分使用药物：

• 抑制骨吸收增加；
• 刺激骨形成；
• 这两个过程的正常化；
• 矿物质稳态正常化（消除可能的维生素 D 缺乏症）。

除了根据主要作用机制对药物进行分类外，还根据药物可靠预防新骨折的能力对药物进行划分。

一线药物包括：

• 最新一代双膦酸盐（阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、帕米膦酸盐）；
• 降钙素；
• 雌激素，选择性雌激素受体调节剂；
• 维生素 D 的活性代谢物。

治疗骨质疏松症的致病药物

药物类别	准备工作
抑制骨吸收	雌激素、选择性雌激素受体调节剂 降钙素 双膦酸盐 钙
刺激骨骼形成	氟化物 甲状旁腺激素 生长激素 合成代谢类固醇 雄激素
作用于骨组织重塑的两个环节	维生素 D 的活性代谢物 骨胶原羟基磷灰石复合物 伊普黄酮 含磷酸盐、锶、硅、铝的物质 噻嗪类利尿剂

对于其他抗骨质疏松药物，尚未证明其能够可靠地降低新骨折的发生率。

在糖皮质激素性骨质疏松症中，骨组织代谢的各个阶段都会受到干扰，但在儿童中，骨吸收过程会得到更大程度的强化。在这种情况下，第一组和第三组药物的使用是有效的。

最新一代双膦酸盐（阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐）对骨组织的作用最为强效；它们不仅可以增加骨密度，还能降低骨折风险，包括椎体骨折。双膦酸盐是首选药物，即使在国外也用于儿童。它们不仅可成功用于治疗绝经后骨质疏松症，还可成功用于治疗糖皮质激素性骨质疏松症。然而，俄罗斯尚未批准在儿童中使用此类双膦酸盐。

上一代双膦酸盐药物依替膦酸易于获得且价格低廉。但其对骨骼的积极作用数据尚不明确。一些作者认为，依替膦酸对糖皮质激素性骨质疏松症的疗效非常低（比阿仑膦酸低一千倍）。其他研究人员则根据他们的数据表明，依替膦酸仅在骨质疏松症治疗的第四年才能有效降低骨吸收。

众所周知，持续使用依替膦酸会对成骨细胞产生负面影响，使骨骼不仅致密，而且脆弱（即“冻骨”效应）。为了避免这种负面影响，建议采用间歇性用药方案（目前没有统一的方案），例如，服用2周，停用11周，重复上述周期。这种药物在加拿大和其他一些国家传统上使用，但在美国并未使用。俄罗斯学者在几项研究中证明了间歇性依替膦酸方案在治疗风湿性疾病患者骨质疏松症方面的有效性。

降钙素（最常用的是鲑鱼降钙素）是具有最快抗骨吸收和镇痛作用的药物之一。它对骨组织有很强的作用。该药物有两种剂型——注射剂（瓶装）和鼻喷雾剂。降钙素的镇痛作用，在肠外使用时比滴入鼻腔时更为明显。注射降钙素对脊柱骨质疏松症的疗效优于其他骨骼的骨质疏松症，而根据一些数据，鼻内降钙素对脊柱骨密度的影响较小。然而，喷雾剂使用更方便，尤其是在儿童中。

尽管降钙素可以长期以鼻喷雾剂的形式使用，但目前尚无统一的使用方案建议。一些作者引用了每日使用降钙素一年甚至五年的积极效果数据。另一些人则坚持不同的间歇性方案，例如，1个月“开”（开药），1个月“停”（不开药），或2个月“开”，2个月“停”。他们建议至少重复3次。

文献中有一些关于在成年患者中使用口服降钙素的良好可能性的信息，但这种剂型目前正在进行临床试验。

多年来，维生素 D 补充剂一直被传统用于治疗骨质疏松症。

它们分为 3 组：

• 天然维生素——胆钙化醇（维生素 D4 _）、麦角钙化醇（维生素 D2 _）。
• 维生素 D ₂的结构类似物（肝脏代谢物）-二氢速固醇（tachystin）；25-OH-D ₄（骨化二醇）-主要用于治疗低钙血症。
• 维生素 D 的活性代谢物是 alpha-OH-D^（α骨化醇）、1-alpha-25-OH ₂ -O ₃ -骨化三醇（罗钙全）。

肝脏代谢物骨化二醇并不比天然形式的维生素 D 有优势。人们认为，用天然形式补充维生素 D 缺乏不是一种治疗方法，而是一种饮食建议。

国外学者研究表明，即使剂量较大，天然维生素D及其肝脏代谢物也无法增加骨密度和防止骨质流失，包括糖皮质激素性骨质疏松症。

骨化三醇起效迅速，但治疗范围较窄，因此使用时发生高钙血症和高钙尿症的风险较高。在这方面最安全的是阿尔法骨化醇制剂。

阿法骨化醇对骨组织具有多方面的作用，起效迅速，易于服用，排出体外较快，并且无需肾脏羟基化即可实现其代谢作用。该形式的独特之处在于，只需在肝脏中25位羟基化即可转化为最终产物（α-25-OH-D.，即骨化三醇）。这种转化速率由身体的生理需求调节，这在一定程度上可以预防高钙血症的风险。由于不涉及肾脏羟基化受损阶段，阿法骨化醇也可有效治疗肾脏疾病。

因此，只有维生素 D 的活性代谢物才能真正增加 BMD 并降低骨折风险。

阿法骨化醇是唯一一种无需钙制剂即可使用的抗骨质疏松药物。然而，在骨质疏松症治疗中添加钙盐可以增强基础药物的疗效（骨质流失速度显著减缓，骨折发生率降低）。阿法骨化醇与碳酸钙联合使用可成功治疗糖皮质激素性骨质疏松症。它就像一台“货运电梯”，将钙运送到“需求地点”。

21世纪骨质疏松症治疗领域的一项“突破”是甲状旁腺激素的出现。它对骨骼具有双重作用——减少骨吸收，并具有合成代谢作用（刺激成骨）。就疗效而言，它超越了所有已知的抗骨质疏松药物。

但每日注射给药，给药周期长达1-1.5年，限制了其应用。此外，有数据显示，长期使用甲状旁腺激素的大鼠可能罹患骨肉瘤。该药物前景广阔，但仍需进一步研究，尤其是在儿童中。

大多数关于骨质疏松症治疗的研究都是基于长期使用 1 或 2 种影响疾病发展机制之一的成骨药物。鉴于骨质疏松症发病机制的异质性和多因素性，以及骨组织的生理学，其中骨吸收和骨形成过程在整个生命过程中密不可分，联合使用影响骨重建过程不同方面的药物似乎是合适的。方案包括同时长期使用 2 或 3 种影响骨吸收或骨形成的药物，以及顺序给药。可以采用连续或间歇治疗方案。维生素 D 的活性代谢物最常与降钙素和双膦酸盐联合使用，包括用于儿童。例如，在使用降钙素治疗期间可能会出现低钙血症和甲状旁腺激素水平的继发性升高。在治疗中添加阿尔法骨化醇有助于防止这些不良反应并增强降钙素的积极作用。

儿童骨质疏松症的治疗是一个难题，至今尚未完全解决。

对于儿童骨质疏松症（包括糖皮质激素性骨质疏松症）的治疗，可使用双膦酸盐、降钙素和维生素D的活性代谢物与钙制剂联合使用。

儿童时期使用激素类药物（雌激素、选择性雌激素受体调节剂）是不可接受的，因为这会对儿童或青少年的激素水平造成不必要的干扰。

国内研究者注意到降钙素对儿童骨质疏松症、阿尔法骨化醇对儿童骨质减少症有良好的治疗效果。

阿尔法骨化醇制剂安全，儿童耐受性良好，且可长期使用。

联合治疗对儿童（以及成人）骨质疏松症非常有效；降钙素喷雾剂通常与阿尔法骨化醇联合使用。

因此，尽管医药市场上有大量治疗骨质疏松症的药物，但儿科医生可用的一线药物却并不多。其中包括双膦酸盐（在俄罗斯只有羟乙膦酸盐）、降钙素、维生素D活性代谢物与钙制剂的联合使用。现有文献中尚未发现关于儿童使用这些药物的明确统一建议，这需要进一步的研究。

儿童骨质疏松症的外科治疗

儿童骨质疏松症不采用手术治疗。

骨质疏松症的预后

儿童时期患有各种类型骨质疏松症的患者的预后一般都较好。

潜在骨折的预后取决于骨密度 (BMD) 的降低程度、抗骨质疏松治疗的充分性、儿童对饮食建议的遵守情况以及对身体养生法的坚持。

对于继发性骨质疏松症，如果消除或尽量减少其根本原因，则 BMD 完全恢复正常是可能的。

儿童骨质疏松症通常是严重躯体疾病的并发症，是药物治疗的结果。及时预防、对症治疗并结合致病治疗，有利于骨重建过程、钙稳态，并显著改善预后。