膀胱損傷和創傷

膀胱損傷和創傷是指腹部和骨盆嚴重受傷，需要緊急醫療護理。

ICD Code 10

S37.2。膀胱損傷。

膀胱創傷的流行病學

在需要手術治療的腹部損傷中，膀胱損傷約2％：閉合性（鈍性）損傷 - 67-88％。開放（穿透） - 12-33％。在86-90％的病例中，閉合性膀胱損傷的原因是交通事故。

閉合性（鈍性）損傷膀胱腹膜破裂36-39％，腹膜外-55-57％，腹膜外和腹膜外損傷 - 觀察6％。在一般人群中腹膜外破裂的57,5-62％滿足，腹腔內 - 25-35,5％sochetannye外和腹內損傷 - 的情況下7-12％。閉合（鈍性）損傷時，膀胱圓頂受損35％，42％開放（穿透）病變 - 側壁。

經常會遇到綜合損傷 - 62％的開放性（穿透性）損傷和93％的閉合性或暗沉性損傷。在70-97％的患者中，顯露骨盆骨頭骨折。反過來，骨盆骨折會在5-30％的病例中出現一種或另一種程度的膀胱損傷。

29％的病例合併膀胱和後尿道損傷。85％的骨盆骨折患者有嚴重的合併傷，導致高死亡率--22-44％。

受傷情況和治療結果的嚴重程度並非由膀胱損傷決定，而是由於其與其他器官損傷以及周圍組織和腹腔內吞入尿液導致的嚴重並發症相結合。常見的死因是嚴重的膀胱和其他器官損傷。

在分離的膀胱損傷死亡率衛國戰爭的第二時間段為4.4％，而在膀胱和骨盆骨的複合傷 - 20.7％，傷人直腸 - 40-50％。平時合併膀胱閉合性和開放性病變的治療結果仍不盡人意。與衛國戰爭的數據相比，現代地方戰爭和武裝衝突中多重和合併傷的比例顯著增加; 醫療後送階段快速交貨傷員的貢獻的事實，一些傷者沒有時間在戰場上而死，非常嚴重的傷害，有時與生活有衝突來了，從而能夠擴大早日為他們提供手術治療的可能性。

在74.4％的病例中觀察到槍傷合併，盆腔器官合併槍傷致死率為12-30％。解僱軍隊超過60％。現代診斷方法，連續槍傷合併手術治療可使21.0％的傷員恢復手術並將致死率降至4.8％。

婦科手術中醫源性膀胱病變發生率為0.23％-0.28％（其中產科手術85％，婦科手術15％）。根據文獻報導，醫源性損傷佔所有膀胱損傷觀察的30％。同時，伴有輸尿管損傷的病例發生率為20％。膀胱損傷的術中診斷與輸尿管損傷相反，高達約90％。

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膀胱損傷的原因

膀胱損傷可能是鈍性或穿透性傷害的結果。在這兩種情況下，膀胱破裂都是可能的。閉合性創傷可導致一個簡單的腦震盪（膀胱壁受損而尿液未到期）。膀胱破裂是腹膜內和腹膜外，或合併。腹腔內破裂通常發生在膀胱的頂點，最經常損傷膀胱，這是孩子們以及他們位於腹腔膀胱尤其是共同的時間發生在擁擠。腹膜外破裂在成人中更典型，並且由於骨盆骨或穿透性損傷而發生。

膀胱損傷可能因感染，尿失禁和膀胱不穩定而並發。經常發現腹腔和骨盆骨的相關病變，因為解剖學上良好保護的膀胱需要顯著的創傷力來破壞。

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損傷膀胱的機制

絕大多數膀胱損傷是創傷的結果。膀胱是位於盆腔深處的中空肌肉器官，可保護其免受外部影響。通過施加相對較小的力容易使填充的膀胱受損。而為了破壞空膀胱，需要破壞性的擊球或穿透傷口。

膀胱損傷通常是由於對小腹的急劇打擊而產生的，膀胱充盈和前腹壁的肌肉鬆弛，這對於處於中毒狀態的人來說是典型的。在這種情況下，膀胱會發生腹膜破裂。

隨著骨盆骨的骨折，當骨碎片移位時，由於其與韌帶的牽引，可能直接損傷具有骨碎片或其壁的破裂的膀胱。

還有醫源性的各種原因（例如，導管插入過程中膀胱受損，膀胱鏡檢查，內窺鏡操作）。

閉合性膀胱損傷的最常見原因：

• 特別是如果受害者是一個處於醉酒狀態下的老年行人，
• 從高處射擊（catatrauma）;
• 工傷：
• 街道和運動傷害。

膀胱損傷的可能性會隨著盆腔器官和腹部的嚴重受傷而增加。

還應該指出的是，25％的病例中膀胱腹膜破裂並不伴有箍骨骨折。這一事實表明，viutribryushinnye膀胱破裂本質上壓縮和發展為膀胱內壓力增加的結果，導致膀胱的圓頂，由腹膜覆蓋的最柔軟的現貨段休息。

腹膜外破裂的主要原因是來自骨盆骨或其碎片的直接壓力，與此相關的骨盆骨折部位和膀胱破裂通常是一致的。

膀胱損傷相關與舒張後期聯合，骶polvzyaoshio-澱粉酶，骶髂，恥骨骨折分支和不與的髖臼窩骨折相關聯。

在兒童時期，碗會發生膀胱的破裂，伴隨著這樣一個事實，即在兒童中，大部分膀胱位於腹腔中，並且由於這個原因，更容易受到外部創傷的影響。

當從高處墜落並受到雷 - 弗萊諾傷害時，可將膀胱與尿道分開。

醫源性膀胱損傷發生在盆腔器官的婦科和外科手術，疝修補術和經尿道介入手術中。

膀胱壁的穿孔通常是在膀胱切除器官壁時或者膀胱壁與膀胱壁表面不吻合時通過直腸鏡環進行的。在位於下側壁上的腫瘤切除膀胱期間對咬合神經進行電刺激增加了腹膜內和腹膜外穿孔的可能性。

膀胱損傷的病理解剖

區分瘀傷（腦震盪）和膀胱壁破裂。伴有壁損傷，粘膜下或壁內出血的形式，通常它們完全溶解。

如果粘膜和粘膜下層的完整性被侵犯或外部 - 壁外部（肌肉）層的損傷（通常是骨碎片），則不完全斷裂可以在內部。在第一種情況下，膀胱腔內會出血，其強度取決於受損血管的性質：靜脈快速動脈阻塞常常導致膀胱充滿血栓。在外部破裂的情況下，血液被注入到肛周空間中，導致膀胱壁變形和移位。

完全破裂後，膀胱壁的完整性在整個厚度上都會受到影響。在這種情況下，區分腹膜內和腹膜外破裂。完全腹腔內破裂位於中線上方或上後壁或其附近; 更經常是單一的，甚至可能是多重和不規則的; 有一個矢狀方向。這些破裂處的出血很少，因為該區域缺乏大血管，隨著膀胱排空到腹腔內，受損血管減少。流出的尿液被部分吸收（導致血液中尿素和其他蛋白質代謝產物濃度的早期增加），引起腹膜的化學刺激，然後是無菌的，然後是化膿性腹膜炎。隨著腹膜孤立性破裂，腹膜症狀在數小時後緩慢增長。此時在腹腔內由於尿液和滲出物而積聚了大量的液體。

腹膜外破裂通常由骨盆骨折引起，通常位於膀胱前部或前外側表面，體積較小，形狀規則，常為孤立性。有時會出現骨碎片和膀胱腔側的相對壁，或者同時損傷直腸壁。極少數情況下，由於高處墜落引起的骨盆骨折以及地雷爆炸傷，膀胱頸脫離尿道。在這種情況下，膀胱會隨著內括約肌向上移動，這就是為什麼可以將尿液部分保留在膀胱中並定期將其排入盆腔。這進一步分離了膀胱和尿道。

腹膜外破裂，通常從靜脈叢和骨盆骨骨折伴有出血顯著脂肪paravesical，進入血管及膀胱三角網絡的膀胱頸的腔。在出血的同時，尿液進入旁路組織，導致其滲入。

結果，尿液瘤形成，使膀胱變形和移位。膀胱壁和骨盆纖維浸漬尿杓壞死改變周圍組織，尿液吸收和分解產物導致增加中毒，保護機構的局部和全身弱化。造粒軸通常不會形成

 相關的感染導致快速熔化筋膜隔片：開始的尿鹼分解，鹽的損失和鑲嵌他們滲透和壞死組織開發泌尿盆腔膿腫，和腹膜後脂肪然後。

膀胱傷口區域的炎症過程延伸到整個腸壁，形成膿性壞死性膀胱炎和伴有骨盆骨聯合骨折的骨髓炎。在炎症過程中，立即或幾天后，骨盆血管受累，血栓形成和外周石發展。血栓閉合有時會導致肺動脈栓塞，伴隨著心肌梗塞和梗塞性肺炎的發展。在不合時宜的手術護理的情況下，該過程具有敗血症特徵：發生中毒性腎炎，膿性腎盂腎炎和肝腎衰竭迅速發展。只有有限的不連續性和少量尿液進入周圍組織後，才會發生化膿性炎症並發症。在這些情況下，在骨盆纖維素中形成單獨的膿腫。

除了膀胱破裂之外，還有所謂的膀胱衝擊，在放射診斷期間不伴有病理異常。膀胱震盪 - 膀胱粘膜或肌肉受損而不破壞膀胱壁完整性的結果，其特徵是在粘膜和粘膜下層壁形成血腫。

這種損害不具有嚴重的臨床意義，並且沒有任何干預。通常，在其他傷害的背景下，這種創傷被忽略，許多研究甚至沒有提及。

根據Cass的說法，所有傷害總數中真正的膀胱震盪患病率為67％。另一種類型的膀胱損傷是不完全或間質損傷：在對比研究中，僅限定造影劑的粘膜下擴散，沒有外滲。據一些作者說，這種創傷發生在2％的病例中。

膀胱損傷的症狀和診斷

症狀可能包括上述恥骨和排尿困難，種種跡象中區分疼痛壓痛觸診恥骨，腹脹和腹腔內破裂，腹膜體徵和缺乏腸鳴音。診斷是基於病史，臨床檢查數據，一般尿分析數據中的血尿。

用逆行膀胱造影，標準X線攝影或CT確診; 射線照相的準確性是足夠的，但CT可以確定伴隨損傷（例如骨盆骨折）。

膀胱損傷的分類

從前面可以看出，膀胱的損傷在起源機制和損傷體積上都可能非常不同。

為了確定膀胱損傷的臨床意義，它們的分類非常重要。

目前，根據知識產權對膀胱損傷的分類比較廣泛。Shevtsov（1972）。

• 膀胱損傷的原因
  • 受傷。
  • 受傷。
• 膀胱損傷的定位
  • 提示。
  • 身體（正面，背面，側壁）。
  • 底部。
  • Sheika的。
• 對膀胱造成的傷害
  • 關閉損壞：
    • 挫傷;
    • 不完全突破：
    • 完全休息;
    • 膀胱從尿道分離。
  • 開放傷害：
    • 挫傷;
    • 傷口不完整;
    • 完成傷口（通過，盲目）;
    • 膀胱從尿道分離。
• 膀胱相對於腹腔的損傷
  • 腹膜外。
  • 腹腔。

由N.A.院士提出的膀胱損傷分類。Lopatkin並發表在“泌尿學指南”（1998）中。

損壞類型

• 封閉（完好的皮膚）：
  • 挫傷;
  • 不完全破裂（外部和內部）;
  • 完全休息;
  • 膀胱兩級破裂：
  • 膀胱從尿道分離。
• 打開（傷口）：
  • 挫傷;
  • 不完整傷口（切向）：
  • 完全受傷（通過，失明）;
  • 膀胱從尿道分離。

帶有膀胱創傷的傷口類型

• 槍聲（子彈，碎片）。
• 非火（切割，切割等）。
• 由於我的爆炸傷害。

腹腔受傷

• 腹腔。
• 腹膜外。
• 混合。

通過本地化

• 正面和側壁。
• 提示。
• 底部。
• Sheika的。
• 結腸三角形。

由於存在對其他器官的損害

• 隔離。
• 聯合：
  • 損傷骨盆骨骼;
  • 損傷腹腔（空洞，實質）;
  • 損傷腹部和骨盆的腹膜外器官;
  • 對其他器官和身體部位的傷害。

由於出現並發症

• 複雜。
• 並發：
  • 休克;
  • 失血;
  • 腹膜炎，
  • 尿滲透;
  • 尿沉渣;
  • 骨髓炎。
  • 尿膿毒症;
  • 其他疾病。

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治療膀胱創傷

所有穿透傷口和腹部破裂伴鈍性創傷都需要手術治療。在膀胱淤青的情況下，未指示手術治療，但是由於膀胱頸內出血或由於細胞內血腫引起的膀胱頸移位而導致尿瀦留的情況下膀胱導尿是必要的。如果尿液自由流動，並且膀胱頸完整，則腹膜外破裂的治療可以僅包括膀胱插管，否則指示手術。

死亡率約為20％，通常與嚴重傷害相關。