膀胱癌的輔助化療和免疫治療

治療膀胱癌（Ta，T1，Cis期）

輔助化療和免疫療法

儘管從根本上執行TUR的事實通常允許完全去除膀胱的淺表腫瘤，但是，它們經常（在30-80％的病例中）復發，並且在一些患者中疾病進展。

根據對24個隨機試驗的結果，涉及4863例淺表性膀胱腫瘤，歐洲組織的膀胱癌的研究和治療於2007年，開發復發和腫瘤進展的方法，前瞻性的風險評估。該方法是基於有6點系統上估計多種危險因素：腫瘤數量，腫瘤的最大尺寸，在歷史復發率，疾病的階段，CIS的存在，腫瘤分化程度。這些評分的總和由疾病復發或進展的風險決定，以％表示。

用於計算膀胱淺表腫瘤復發和進展的危險因素的系統

因素風險	循環	級數
腫瘤數量
唯一的	0	0
從2到7	3	3
28	B	3
腫瘤直徑
<3厘米	0	0
23厘米	3	3
此前報導復發
原發性複發	0	0
每年不到1次復發	2	2
每年復發超過1次	4	2
疾病的階段
和	0	0
T1	1	4
CIS
沒有	0	0
有	1	6
分化程度
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	五
總積分	0-17	0-23

[1], [2], [3],

根據風險因素，膀胱淺表腫瘤組

• 風險小的腫瘤：
  • 只;
  • 是的;
  • 高度分化;
  • 測量<3厘米。
• 高風險腫瘤：
  • T1;
  • 低分化;
  • 多;
  • 高度反復發作;
  • CIS。
• 中度風險腫瘤：
  • TA-T1;
  • srednedifferentsirovannye;
  • 多;
  • 測量> 3厘米。

從上述數據可以看出，幾乎所有淺表性癌症患者在膀胱TUR後需要進行輔助化療或免疫治療。

局部化療和免疫療法的目標和推定機制是在TUR後早期預防癌細胞的植入。減少疾病復發或進展的可能性和殘留腫瘤組織的消融，不完全切除（“hemirexia”）。

膀胱內化療

對於淺表性癌症，膀胱TUR後有兩種膀胱內化療方案：術後早期（在最初24小時內）一次性安裝和輔助多次注射化療藥物。

手術後早期單次滴注

對於具有相同成功的膀胱內化療，應用絲裂黴素，表柔比星和阿黴素。使用尿道導管進行化療藥物的膀胱內給藥。將藥物稀釋於30-50ml 0.9％氯化鈉溶液（或蒸餾水）中，並註入膀胱1-2小時。絲裂黴素的常用劑量為20-40mg，表柔比星50-80mg。阿黴素50毫克。為了防止藥物被尿液稀釋，患者在滴注當天嚴重限制了液體的攝入。為了更好地接觸化療藥物與膀胱粘膜，建議在排尿前經常改變身體的位置。

當使用絲裂黴素必須考慮皮膚手掌和生殖器（6％的患者）的發紅，這是很容易通過小心手勾或生殖器和製劑的滴注後的第一次排尿後立即防止過敏反應的可能性。持久本地甚至全身並發症通常發生的藥物時外滲，因此安裝早（內TUR後24小時）在膀胱，這通常可能會發生在侵略性TURBT疑似細胞外或腹膜內的穿孔的情況下是禁忌的。

由於全身（血源性）擴散的危險，局部化療和免疫療法在大血尿中是禁忌的。單次安裝化療可使復發風險降低40-50％，並在此基礎上對幾乎所有患者進行複發。稍後單次注射化學治療劑會使該方法的有效性降低2倍。

復發頻率的降低發生在2年內，這對於具有低腫瘤風險的患者尤為重要，其中單個裝置已成為代謝的主要方法。然而，單次安裝對於平均而言，尤其是高癌症風險是不夠的，並且與疾病的複發和進展的高概率相關的此類患者需要額外的輔助化學療法或免疫療法。

輔助多次注射化學品

膀胱癌的治療包括多次膀胱內給予相同的化療藥物。化學療法化學療法可有效降低復發風險。但不足以阻止腫瘤的進展。關於膀胱內化療的最佳持續時間和頻率的數據是矛盾的。根據一項隨機試驗

歐洲組織的研究和治療膀胱腫瘤，12個月內每月的安裝沒有改善與6個月比較，治療的結果，前提是第一次安裝在TUR在其他隨機研究後立即進行。與表阿黴素的3個月療程（9次滴注）相比，每年療程（19次安裝）的複發頻率較低。

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

膀胱內免疫治療

對於患有與復發和進展最有效的方法的高風險淺表性膀胱癌metaphylaxis與BCG，這導致了顯著的免疫應答的引入膀胱內免疫治療：在尿中和膀胱壁中表達細胞因子（干擾素γ，白細胞介素2等）。 。的細胞免疫因子的刺激。這激活形成BCG在預防復發和進展的效果的基礎上細胞毒性免疫應答的機制。

BCG疫苗由弱化的分枝桿菌組成。它是作為結核病的疫苗開發的，但它也具有抗腫瘤活性。BCG疫苗是冷凍保存的凍乾粉末。它由各種公司生產，但所有製造商都使用分枝桿菌培養物。在法國巴斯德研究所獲得。

將BCG疫苗稀釋在50ml 0.9％氯化鈉溶液中，並在溶液的重力下通過尿道導管立即註射到膀胱中。膀胱癌的輔助治療開始於膀胱TUR後2-4週（再上皮化所需的時間），以降低活細菌血液傳播的風險。在創傷性導管插入術的情況下，滴注程序推遲數天。在滴注2小時後，患者不應該排尿，通常需要改變身體的位置以使藥物與膀胱的粘膜充分相互作用（從一側轉向另一側）。在滴注當天，您應停止服用液體和利尿劑，以減少尿液中的藥物稀釋。

儘管家庭污染的風險被認為是假設的，但應該警告患者在排尿後需要沖洗馬桶。儘管BCG與輔助化療相比具有優勢，但普遍認為僅對具有高腫瘤風險的患者推薦免疫療法。這是由於可能發生各種各樣的並發症（膀胱炎，體溫升高，前列腺炎，睾丸炎，肝炎，敗血症甚至死亡）。由於並發症的發展，通常需要停止輔助治療。這就是為什麼它對腫瘤風險低的患者的任命是不合理的。

BCG疫苗的主要適應症是：

• CIS;
• TUR後殘留腫瘤組織的存在;
• 高腫瘤風險患者腫瘤復發的形而上學。

在疾病進展高風險的患者中使用BCG疫苗非常重要，因為事實證明，只有這種藥物能夠降低風險或阻礙腫瘤的進展。

BCG治療的絕對禁忌症：

• 免疫缺陷（例如，在服用細胞毒性藥物的背景下）;
• TUR之後立即;
• 大血尿（感染血行膿腫，敗血症和死亡的風險）;
• 創傷性導尿。

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

BCG治療的相對禁忌症：

• 尿路感染;
• 肝臟疾病，不包括在結核病敗血症的情況下使用異煙肼的可能性;
• 肺結核;
• 嚴重的合併症。

經典的輔助BCG治療方案在30多年前經驗性地發展了莫拉萊斯（每周安裝6週）。然而，進一步確定6週的治療過程是不夠的。這個方案有幾種選擇：從18週的10次安裝到3年的30次安裝。雖然BCG的應用程序的最佳普遍接受的方案還沒有被開發出來，大多數專家一致認為，其良好的治療時間的耐受性應
不小於1年（第6週的課程後，在3,6和12個月重複3週的課程） 。

膀胱內化療或BCG治療的建議

• 如果復發風險低或中等並且進展風險非常低，則必須進行單次藥物安裝。
• 無論復發的風險如何，均為低或平均進展風險。單次注射chimno-藥物後，有必要維持輔助膀胱內化療（6-12個月）或免疫療法（BCG 1年）。
• 具有高進展風險，表明膀胱內免疫療法（BCG至少1年）或立即根治性膀胱切除術。
• 在選擇特定療法時，有必要評估可能的並發症。

治療膀胱癌（T2期，T3期，T4期）

治療膀胱癌（T2期，T3期，T4期） - 膀胱癌的全身化療。

的患者中檢測膀胱癌大約15％也診斷為區域或遠處轉移，並且患者轉移的幾乎一半根治性膀胱切除或之後發生放射療法。沒有額外的治療，這些患者的存活率可以忽略不計。

原發性系統性化療藥物順鉑的化療，但單一療法結果顯著不如那些與組合使用的藥物氨甲蝶呤的比較，和阿黴素vinolastinom（MVAC）。然而，膀胱癌MVAC的治療伴有嚴重的毒性（治療背景的死亡率為3-4％）。

近年來，已經提出使用新的化學藥物吉西他濱與順鉑組合，其允許實現具有顯著更低毒性的類似MVAC結果。

40-70％的患者的聯合化療部分或完全有效，這是其在新輔助或輔助治療模式中與膀胱切除術或放射療法聯合使用的基礎。

Neoadyuvantiaya表明聯合化療患者階段T2-T4A到根治性膀胱切除或放射治療，其目的是治療癌症的微轉移可能膀胱，減少了概率reiidivirovaniya。並在一些患者中保留膀胱。患者更容易攜帶的主要治療（膀胱切除術或輻射），但隨機的研究已經揭示其小效率或缺乏。在一些患者中（小尺寸的腫瘤。缺乏腎積水，腫瘤的乳頭狀結構，完全去除由視覺TUR腫瘤的可能性）在允許避免膀胱切除術，但是，對於這樣的建議輻射組合輔助化療的40％，需要隨機試驗。

輔助全身化療

它的各種方案（標準MVAC制度，同樣的藥物在高劑量，吉西他濱聯合順鉑）正在研究在歐洲組織的研究和膀胱癌的治療的隨機試驗，不允許我們推薦它的變種之一。

具有轉移性病變的MVAC方案僅有> 15-20％的患者有效（僅延長13個月的生命延長）。與遠處器官轉移相比，區域淋巴結轉移患者的結果更好。當MVAC的組合無效時，發現用吉西他濱和紫杉醇替代模式的高效率。作為主要療法，使用順鉑吉西他濱和紫杉醇的組合獲得了良好的結果。

總之，應該注意的是，在沒有轉移的情況下，全身化療不適用於浸潤性膀胱癌。只有在完成隨機試驗後才能確定其使用的最佳適應症。

[20], [21], [22], [23], [24], [25],