注意缺陷多動障礙：治療

注意缺陷多動障礙的非藥物治療

治療的選擇受症狀嚴重程度，家長，教育工作者，學校工作人員和兒童自己的意見影響。這也取決於環境有多少可以緩解疾病的表現，以及以前治療的有效性。目前，優先採用綜合（“多模式”）方法，結合藥物治療和心理社會矯正方法。用藥和心理社會影響是相輔相成的。例如，當藥物療效降低時，心理矯正可以改善患者的狀況。

已經開發了各種非藥物方法，包括那些提供行為矯正並用於家庭或學校環境的方法。已經為培養父母和教授他們的方法創造了方法，例如，如何在不可預見的情況下做出反應。維護反映學校和家庭行為的日常日記以及評估行為的特殊符號系統非常重要。根據坎特韋爾（1996）的研究，父母的培養增強了他們的自信心，有助於削弱家庭破壞行為的表現，減少家庭緊張。坎特維爾還提到有關的技術，如心理諮詢家長，學校，團體治療旨在發展社會技能，個別輔導或心理治療，旨在提高自尊，減輕抑鬱，焦慮，大氣的修正增加脈衝控制，提高社交能力。良好的學校氛圍的一個重要組成部分是設備齊全的教室。

注意缺陷多動障礙的精神藥理學

注意力缺陷多動的孩子應該坐在老師附近，以減少注意力分散，更多地集中於工作表現。注意力缺陷多動症兒童的行為在他們已知的規則明確規定的情況下得到改善。鼓勵，評論，課間休息應該用於學校和家庭。上學是非常重要的，但可以採取多種形式：在正規課堂上進行培訓，有時輔以單獨的課程，在特殊課程中進行培訓，在專門課程或專門學校進行培訓。臨床醫生在決定孩子的教育條件和對特殊項目的需求方面起著重要作用。

一些夏季課程已經制定，其任務不是在某些科目中“拉扯”兒童，而是糾正他們的行為並改善他們的溝通技巧。在美國，有註意缺陷多動障礙患者及其家屬的支持小組。他們的哥哥和姐妹可以對患者產生積極的影響。出版了一本針對家長，教師和兒童的流行文獻，其中包含關於注意力缺陷多動症的信息，以可訪問的語言列出。評估和糾正父母的精神病理學特徵，不和諧的家庭關係可以提高治療效果。

精神興奮劑治療注意缺陷多動障礙

精神興奮劑是用於注意缺陷多動症的主要類別。最常用的精神興奮劑是哌甲酯（利他林），右旋安非他明（右旋糖酐）和ipemolin（cilert）。除了右旋安非他明之外，混合安非他明鹽也是以adderal的名義生產的，它含有外消旋苯丙胺和右旋安非他明。甲基苯酚和右旋安非他明的普及可以用快速的戲劇效果和低成本來解釋。這些是相對安全的藥物，具有廣泛的治療窗口。它們主要對焦慮，多動，衝動，破壞性和攻擊性行為有積極影響。

精神興奮劑減少了有組織活動的情況下的過度活動，例如在學校; 他們減少消極和積極，增加可管理性，學習成績和生產力。在有組織的活動之外，其影響不太穩定。藥物改善了兒童與父母，兄弟姐妹，同伴，教師以及家庭關係之間的關係。通過這些準備，孩子可以更積極地參與某些形式的積極休閒活動，例如在體育比賽或比賽中。

合併症

在高頻率注意缺陷多動症患兒中，共患疾病被揭示，這使人們懷疑將注意力缺陷多動症分配到單獨的流行病學形式的合法性。尤其是，英國醫生在診斷注意力缺陷多動症方面更為嚴格，即使他們使用相同的診斷標準。此外，許多英國精神病醫師懷疑這種情況可以被視為一個獨立的鼻科單位。共病狀態可以對治療的有效性產生顯著影響。例如，在共患焦慮症的情況下，精神興奮劑效果較差並且經常引起副作用。雖然一般情況下，精神興奮劑可能比行為療法更有效，並且似乎與精神興奮劑與行為療法的結合一樣有效，但這些結果在很大程度上取決於共病情況。

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準備工作的選擇

哌甲酯通常被認為是注意力缺陷多動症的首選藥物，然而，右旋安非他酮的效果並不差，對活動過度，注意力受損，衝動性也有同樣的益處。儘管兩種藥物似乎都具有同樣的效果，但還是有個別敏感因素的影響：大約四分之一的患者只對另一種藥物起反應，但不能同時對另一種藥物起反應。儘管如此，哌甲酯似乎更優選，因為它更大程度地降低了運動活性。一般來說，精神興奮劑比安慰劑更有效，只有18％的注意缺陷多動障礙患兒能夠改善精神興奮劑。精神興奮劑在學齡前兒童和成人中的有效性更加變化。

佩樂林可能不如上述兩種精神興奮劑有效。直到最近，它被認為是一種三線藥物，並被控制在哌醋甲酯和右旋安非他命無效。然而，最近有報導發生肝功能不全的嚴重中毒性肝損傷病例後，其使用頻率較低。三線藥物的作用之一是安非他酮（wellbutrin），儘管已知有降低癲癇發作閾值的風險，但它對注意力缺陷多動症有積極作用。

另一種選擇是三環類抗抑鬱藥，主要是那些不太可能引起心臟副作用的藥物（去甲替林或丙咪嗪）或α-腎上腺素能受體激動劑。後者可能是患有抽動症或在家族史中表現出抽動或Turetg綜合徵的兒童的首選藥物。目前，使用兩種α-腎上腺素能受體激動劑：可樂定（以片劑形式和皮膚貼劑形式提供）和胍法辛（僅以片劑形式提供）。胍法丁鎮靜比可樂定少。在此之後，可考慮委任正常劑 - 丙戊酸，鋰鹽，卡馬西平。尤其在家族史中存在並存情感障礙或類似情況的跡象時。在沒有心髒病理學的情況下（根據病史和心電圖），使用地昔帕明是可能的。但是，應該謹慎使用，因為有報告說有四起猝死與使用有關。在三起案件中，他被任命為註意力缺陷多動症。應該指出的是，特殊飲食和維生素的用途沒有得到證實，而且有時它們能夠造成傷害。

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精神興奮劑的作用機制

精神興奮劑是與兒茶酚胺無關的擬交感神經胺。它們作為間接胺能激動劑起作用，並通過阻斷突觸前再攝取來增加突觸間隙中多巴胺和去甲腎上腺素的水平。右旋安非他命（糊精）促進細胞質多巴胺的釋放並阻斷多巴胺，去甲腎上腺素和血清素的再攝取。哌甲酯（利他林）在結構和藥理學性質上與苯丙胺類似，但其作用機制有所不同。哌甲酯不會促進多巴胺的釋放，並且在更大程度上阻止多巴胺的再攝取比去甲腎上腺素。精神興奮劑在腸內很好地吸收並且容易穿透血腦屏障。同時攝入食物可以改善他們的吸收。在兒童中，血漿濃度在2-3小時達到峰值，半消除期為4-6小時，儘管存在顯著的個體差異。主觀上，最大的臨床效應發生在服藥後1-3小時 - 即在血漿中濃度達到峰值之前。當接收甲酯血漿濃度（的情況相比dekstramfetamina更迅速地）達到在1-2小時內的峰，臨床益處30分鐘，消除半衰期是2.5小時後表現出來。幾項研究已經證實，效果通常在吸收階段已經發生。與其他精神興奮劑結構不同的Pemolin也阻斷多巴胺的重吸收，儘管它具有最小的交感神經效應。在兒童中，它的作用與其他精神興奮劑一樣快，其血漿濃度在2-4小時內達到高峰，半消除期為12小時，這使得它可以每天服用一次。

右旋安非他命和哌醋甲酯改善注意力，活動，反應時間，短期記憶，視覺和語言知覺的神經心理測試的表現。這可以通過調節功能狀態的改善和信噪比的增加來解釋; 由於這一點，孩子們的注意力更好，而且不會受到外來刺激的干擾。這種效應不僅對於注意缺陷多動障礙患者，健康兒童和成年人而言是典型的，精神興奮劑引起認知和行為功能的類似變化。儘管神經心理學指標有明顯改善，但在長期使用精神興奮劑的背景下，整體學業成績沒有顯著增加，或在其他領域取得顯著成功。此外，無法證明精神興奮劑能夠長期改善社會適應性，從而促進隨後的成功，例如獲得更有聲望的專業。

結果表明，各種指標的劑量效應曲線之間存在差異 - 其中一項指標的改善（例如反映活動過度）可能伴隨著另一項指標的惡化（例如反映注意力）。這種現像被稱為Sprague效應。這可以通過以下事實來解釋：提供最大行為效應的劑量可以限制認知可能性，從而降低認知過程的靈活性。在這些情況下，應該減少興奮劑的劑量。發育遲緩的兒童對認知功能的負面影響尤其不利，已經有卡住和堅持的趨勢。

精神興奮劑的生理和心理生理學效應

精神興奮劑對延髓中的呼吸中樞具有令人興奮的作用，但對呼吸頻率沒有任何顯著影響。它們還會刺激網狀激活系統，這有時會導致失眠，但同時也可以部分解釋它們對注意力和測試能力的積極影響。由於直接作用於心血管系統，收縮壓和舒張壓可能略有增加，然而，這在臨床上很少有意義。精神興奮劑放鬆支氣管的平滑肌，引起膀胱括約肌減少，有時會導致不可預見的胃腸道疾病。據報導，右旋安非他明能夠抑制催乳素的夜間分泌。

精神興奮劑的副作用

精神興奮劑最常見的短期副作用是：失眠，厭食和體重減輕。抑制食慾可能是通過影響下丘腦的外側部分來解釋的，該下丘腦調節飽腹感。有時這會導致傍晚飢餓的激增。

儘管認為服用興奮劑時增長放緩是暫時的，但據報導長期使用右旋安非他明和哌甲酯治療的生長和體重增加的統計學顯著下降。考慮到患者可能難以與可能的增長限制相協調時，這種情況尤為重要。由於葡萄糖 - m胺具有較長的半消除期並且能夠抑制催乳素的分泌，因此其對身高和體重的影響可能更顯著。不太常見的副作用，如頭暈，頭痛，噁心，腹痛，出汗 - 通常是短暫的，很少需要停用藥物。通過降低劑量，在進食時服用藥物，轉用延遲釋放藥物或使用抗酸劑，可以減輕胃部疼痛，噁心，食慾不振。通常，如果哌醋甲酯的劑量不超過1 mg / kg，右旋安非他明的劑量為0.5 mg / kg，則很少發生副作用。

使用精神興奮劑的一個特殊問題是它們能夠激發，揭示抽動症和圖雷特綜合徵或導致其惡化。雖然有些情況下精神興奮劑不僅減少了DVG的表現，而且還減少了抽動症。精神興奮劑的其他不良影響 - 煩躁不安，“鈍化”影響，煩躁，特別是在發育遲緩兒童中經常發生。一個重要的問題是，在下一次劑量終止或藥物停藥的背景下，可能出現跳躍加重行為症狀的可能性。在這些情況下，症狀可能比治療前更明顯。接受最後一劑藥物5-15小時後，言語興奮，煩躁，不服從，失眠發展，可持續半小時或更長時間。學齡前兒童中特別頻繁地出現行為障礙。這種表現可以通過規定持續釋放製劑或在白天添加小劑量的哌甲酯來減弱。

興奮劑的罕見的副作用包括白細胞增多，毒性精神病，觸覺和視覺幻覺，妄想，偏執狂，舞蹈手足徐動（使用匹莫林），心律失常（服用匹莫林時尤其罕見），過敏，絞痛。有人建議，哌甲酯可能會降低癲癇發作的閾值，而右旋安非他命則有相反的效果。然而，當在治療劑量給予精神興奮藥在病人很好地控制抗驚厥癲癇發作活動沒有顯著的影響，尤其是癲癇發作。

但主要關心的是依賴精神興奮劑的危險。雖然在使用精神興奮劑的健康成年人身上出現的欣快感並不出現在青春期前的健康或活動過度的兒童身上。而成癮的風險確實存在，它是實現主要是在誰擁有開發藥物濫用和反社會人格障礙傾向的成人，他們一般都給予甲酯和dekstramfetamin靜脈注射。儘管如此，最近有報導稱對兒童和青少年依賴精神興奮劑仍然存在。其結果是，哌甲酯和destramfeta分鐘被歸因於II類DEA - 即對需要嚴格處方記錄保存藥物同時匹莫林IV涉及一類的不需要嚴格記錄保存藥物。公眾關注的原因是精神興奮劑沒有嚴格按照證詞使用的情況 - 特別是僅僅因為他們在學校表現不佳而給孩子開處方。這導致了與精神興奮劑有關的公眾懷疑態度的出現。

禁用精神興奮劑

任命精神興奮劑的禁忌症很少，包括精神障礙，抽搐和圖雷特綜合徵（相對禁忌症）。有必要區分圖雷特綜合徵和兒童常見的肺部暫時性抽動。正如最近的研究表明，儘管繼續用精神興奮劑治療，大多數兒童的抽動消失。如果沒有發生這種情況，那麼開一個額外的藥物來糾正抽搐：可樂定，胍法，氟哌啶醇或匹莫齊特。其他禁忌症是阻止接收家庭與注意缺陷多動障礙，或成年子女的成員之間擬交感神經或藥物濫用的存在，對治療注意力缺陷多動症內科疾病。在後一種情況下，它們可以被用於匹莫林（較少引起比其它精神興奮劑eyforogenny效果），安非他酮或三環抗抑鬱藥。邊緣人格障礙是另一個相對禁忌任命精神興奮劑，因為他們可以提高情感不穩定。

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多動症注意缺陷管理的有效性評估

在進行藥物治療時，可以確定幾個階段：準備階段，劑量滴定階段，維持治療階段。在準備階段，有必要測量身高，體重，血壓，心率，並進行臨床驗血。為了定量評估主要症狀和伴隨症狀，Connors教師評分量表（CTRS，Connors評分量表 - CPRS）評分量表被廣泛使用。要創建一個多動症的規模，可以使用標準化的CTRS評估技術。

滿意治療效果的標準是Connors教師問卷（CTQ）問卷中整體教師對活動過度的評估降低25％。，它允許評估衝動或疏忽（遺漏反應或惰性錯誤的數量）（不必要的反應或脈衝錯誤的數量） - 另外，效果可以利用計算機化測試長期關注（CPT連續性能試驗）來評價。評估治療的效果被廣泛使用和縮寫評估量表-ARS，它可以填補家長或教師。量表包括10分; 它很簡單，不需要太多時間，但它足夠可靠。規模最高分是30分。

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實驗室研究

在使用匹莫林時發生肝炎和肝功能衰竭的風險需要在開始治療前對肝功能進行研究，然後每6個月定期進行一次。至於其他精神興奮劑，有時候在臨床前進行血液檢查和生化檢查，但如果沒有異常，在滴定階段和維持治療期間通常不需要重複這些研究。

劑量選擇

從未服用興奮劑的患者給予哌甲酯或右旋安非他明，因為它們在未治療的患者中很少無效。已經開發了這些藥物的幾種劑量選擇變體。

第一種是逐步滴定法。在學齡前兒童中，哌醋甲酯治療開始劑量為2.5-5毫克（患者應該在早上7點30分或早上8點服用）。根據效果的持續時間和嚴重程度，劑量依次增加2.5-5毫克，直至達到預期的效果。如有必要，通常在早晨劑量減少開始前30分鐘施用第二劑藥物。由於第二種方法，效果變得更長，症狀反彈的可能性降低。第二劑量開始從對應早晨劑量最大值一半的值開始滴定。以3-7天的間隔增加劑量，直至達到所需效果或發生副作用。一般來說，劑量可以增加到每天2次最多10-15毫克。有時在前次每日劑量結束前30分鐘或在開始作業前，第三次給藥（2.5-10mg）。在學齡兒童，治療開始劑量為5毫克。

第二種選擇是以0.3-1.2mg / kg（優選0.3-0.6mg / kg）的劑量根據患者體重確定劑量。最大日劑量是60毫克。

根據第三實施方式，治療開始與經驗的起始劑量，在甲酯dekstramfetamina的情況下，和 - 天（兒童超過6年）5毫克的2倍，同時施加匹莫林 - 18.75毫克（其隨後每週劑量增加18 75毫克，直到達到臨床效果，最大 - 高達75毫克/天）。根據生產商的建議，哌甲酯的最大劑量為112.5毫克/天。具有很長半消除期的匹莫林可以每天開一次，這樣就不需要在學校吃藥了。因此，患者的標籤在學校並不“粘”到孩子身上，並且與有時反對服用該藥物的學校僱員沒有衝突。從未服用過精神興奮劑的患者可能會接受通常起始劑量的一半。近年來，由於行動的持續時間較長，新的苯丙胺混合鹽（adderal）越來越多地被使用。每日服用1-2次，劑量與右旋安非他明相同。如果兩個週的最大劑量dekstramfetamina或哌甲酯或匹莫林五週沒有改善治療後，那麼，應停藥並重新評估患者的病情。

由於精神興奮劑會導致腹部厭食和不適，因此建議在服用後立即服用。另外，在這種情況下，藥物的吸收得到改善。根據治療的目的，可以規定不同的劑量。例如，低劑量優選改善認知功能，而需要更高劑量以使行為正常化。隨著孩子的成長，劑量可能隨體重增加而增加，隨著青春期的開始，劑量有時會減少。在開藥時，應告知患者及其父母可能出現的副作用和藥物可能帶來的益處，以及進一步治療的計劃，以防止結果無效。在病人卡中，您需要進行適當的輸入。有必要獲得父母的知情同意以及患者自己的同意，這也必須反映在地圖上。

還有必要提供詳細的說明，其中包含服用該藥物的方案，其副本必須保留在病人的圖表中。地圖應該包含一張單獨的表格，其中包括新開處方藥物的信息，劑量變化和取消情況：這有助於追踪治療進展（包括保險公司），併計劃進一步的活動。在維持治療階段，應明確建立到醫生的就診時間，進行檢查和醫療假期。如果可能的話，應該確定治療的估計持續時間，以消除對父母和看護人員的恐懼。根據學年的時間表進行治療是很方便的，而且在學年的那些時間裡，可以休息一些可能的醫療假期，這樣做的壓力較小。有時在初始治療期後，劑量可能會有所降低。

在定期訪視期間，對患者進行檢查，評估治療的有效性，特別是對他們的進展或與他人的關係如何改變以及確定不良影響進行評估。同時進行心理諮詢和教育對話。評估患者是否定期服用藥物很重要。為此，要求家長或教育工作者攜帶藥物，併計算剩餘藥片的數量。每月，有必要測量體重，身高（結果建議在特殊生長圖上用圖形表示），血壓，心率。每年推薦進行一次全面的身體檢查，臨床驗血，肝功能研究（服用匹莫林時，每年進行2次）。

精神興奮劑可以立即被消除，但通常沒有並發症。目前還不清楚耐藥是否會發展到藥物的作用。在大多數情況下，所謂的“psevdotolerantnost”，這是由藥物（格林希爾，1995年）的自終止造成的，雖然我們不能排除在這些情況下，有一種安慰劑效應，或通用的低效率消耗。在維持治療階段，除了通常要求定期完成CTPS或ARS等評估量表外，與老師或校長保持書面或口頭聯繫也很重要。建議評估這些量表在4個月內至少進行一次（更常見的是在藥物替換，滴定劑量或症狀增加期間）。哌醋甲酯允許用於6歲以下的兒童，但許多醫生將其用作學齡前兒童的首選藥物。在成人中使用哌醋甲酯的經驗有限，在這種情況下，劑量約為1毫克/千克或更高，但不超過60毫克/天。

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藥用假日

過去，建議進行藥物休假，以補償使用精神興奮劑可能放緩的情況。現在顯而易見的是，孩子的教育不僅發生在學校，還發生在學校之外，精神興奮劑能夠改善患者與同伴和父母的關係。在這方面，不建議把藥物休假作為一個標準程序，並且決定對它們進行單獨處理。例如，有些父母如果相對易於處理，則不希望在周末給孩子餵藥。在許多方面，這個決定取決於社會上對精神興奮劑危險的普遍意見，特別是與藥物依賴風險有關的意見。然而，每年一次該藥物可以被取消 - 以評估是否需要進一步治療。

藥用組合

使用精神興奮劑，尤其是哌醋甲酯，通常合用可樂定。這種組合特別廣泛用於睡眠障礙，主要與註意力缺陷多動障礙相關或由興奮劑引起。但近年來，這種組合的安全性受到了質疑。報導了四例同時服用哌醋甲酯和可樂定的兒童猝死案例。儘管如此，致死的結果是否與服用特定藥物有關尚不清楚。從實際的觀點來看，應該從這些藥物的聯合給藥避免，尤其是在與心血管系統疾病的兒童（有時只允許可樂定的任命晚上鎮靜）。一項開放性研究顯示三環類抗抑鬱藥和腎上腺素能受體激動劑聯合用於兒童和青少年的注意力缺陷多動症聯合抽動症的有效性。在抽搐中，哌醋甲酯和氯硝西泮的組合也成功使用。還可以向精神興奮劑添加三環抗抑鬱藥。選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（例如氟西汀或舍曲林）也與精神興奮劑聯合使用，尤其是當存在並存情感障礙時。但是，這樣的組合可以增強興奮感。

與其他藥物的相互作用

由於可能導致死亡的嚴重高血壓危象的風險，禁用MAO抑製劑和興奮劑的聯合使用。在伴有支氣管哮喘的患者中，靜脈注射茶鹼可導致心悸，頭暈，興奮，因此在這種情況下，應優先考慮吸入支氣管擴張劑或類固醇。右旋安非他明阻斷普萘洛爾的作用並減緩苯妥英和苯巴比妥的吸收。哌甲酯可增加三環類抗抑鬱藥，香豆素抗凝血劑和保泰松血液中的濃度。

精神興奮劑的劑型。哌甲酯可以常規片劑形式（每種5和10mg）和緩釋製劑形式（20mg片劑）獲得。這兩種形式都是有效的，但是一片含有20mg緩釋的哌甲酯似乎對兩種標準10mg片劑的效果不相當。因此，儘管使用方便，緩釋藥物的使用相對較少。隨著他的任命，每日劑量通常必須增加30-50％。

右旋安非他明以5毫克片劑形式提供，並以特殊形式含有5,10或15毫克的緩慢釋放（“半島”）。當從標準的右旋安非他命藥物轉換為緩釋製劑時，不需要增加其劑量。Pemolin以18.75,37.5和75mg的片劑以及37.5mg的咀嚼片劑的形式可得。藥物混合安非他明鹽（adderal）可以以10和20mg的片劑形式獲得。在3至5歲的兒童中，推薦用這種藥物治療，每天一次2.5mg，6歲及以上的兒童 - 每天一次或兩次5mg。

用於注意力缺陷多動症的非心理刺激劑

大約25-30％的注意力缺陷多動症精神興奮劑患者效果不佳。這些患者可以使用其他藥物成功進行單藥治療，或者添加到精神興奮劑中以增強其效果。目前，沒有足夠的數據來隔離注意力缺陷多動障礙的個體變異，有不同的病因和不同的反應精神刺激，nepsihostimuliruyuschimi或它們的組合。通過在多動症使用nepsihostimuliruyuschim藥品是非典型的抗抑鬱藥安非他酮，腎上腺素受體激動劑，可樂定和胍法辛，三環抗抑鬱劑（例如，去甲替林），情緒穩定劑（例如，丙戊酸），以及一個新的代抗精神病藥物（例如，利培酮）。

據美國醫學協會的專家稱，如果“此應用基於理性的科學理論，專家判斷或對照臨床試驗”，那麼使用非精神藥物治療適應症尚未正式批准。還有人說，“經驗表明官方對證詞的確認滯後於新的科學知識和出版物”。綠色（1995）認為，“nepsihostimuliruyuschih任命指由精神興奮劑或在科學驗證的數據的偏好nepsihostimuliruyuschego藥物存在下的無效合理的。”

安非他酮是屬於氨基酮類的抗抑鬱劑。據報導，安非他酮對注意缺陷多動障礙兒童和青少年有效。一項研究發現，它也改善了這些患者的認知功能。結果表明，安非他酮在註意缺陷多動症伴有行為障礙的嚴重表現的情況下特別有效。安非他酮的一種比較常見的副作用應包括過敏性皮疹，腫脹，攪動，口乾，失眠，頭痛，噁心，嘔吐，便秘和震顫。不太常見的是，該藥導致輕微躁狂症。

但安非他酮最嚴重的副作用是癲癇發作。他們發生在0.4％的成年患者中，服用劑量高達450毫克/天。隨著劑量增加，其可能性增加。伴有進食障礙的患者發生癲癇的風險較高。為減少癲癇發作的可能性，建議每日服用數劑。也許，發育遲緩兒童的癲癇發作風險較高，但這一假設並未得到研究數據的證實。研究表明，安非他酮可加強注意力缺陷多動症和圖雷特綜合徵患兒的抽動症狀，因此在這種情況下相對禁忌。安非他酮一天服用2-3次。初始劑量為37.5-50毫克，一天兩次，然後逐漸增加至少2週，最高為250毫克/天; 在青少年 - 高達300-400毫克/天。

三環類抗抑鬱藥

在使用具有註意力缺陷多動障礙的三環類抗抑鬱藥（TCA）方面積累了大量經驗。據一些報導，地昔帕明在註意缺陷多動障礙中的有效性達到70％。直到最近，抗抑鬱藥最常被視為用於治療注意力缺陷多動症的二線藥物。但近年來，許多醫生已經減少了處方抗抑鬱藥的可能性 - 經過一系列關於藥物可能的心臟毒性作用（特別是青春期前的年齡）和過量相關並發症的報導。許多TCA能夠減少注意力缺陷多動障礙患者的活動過度，衝動和改善情緒。伴隨焦慮症或抑鬱症，TCA的療效高於精神興奮劑。然而，這些資金對注意力集中和培訓的影響研究較少。另外，它們通常導致顯著的鎮靜作用。

通常，三氯乙酸的半消除期較長，無需在學校服藥。在使用TCA治療的背景下，放學後和晚上的行為通常比使用興奮劑的程度得到改善。具有註意缺陷多動症的TCA的作用顯然與其抗抑鬱作用無關。在這方面，具有註意缺陷多動症的TCA的最佳劑量較低，並且該效果發生得比抑鬱症的治療更快。結果顯示，對於其中一種TCA耐藥的患者，該組另一種藥物可以有效。

三環類抗抑鬱藥的心臟毒性

兒童藥代動力學有其自身的特點。由於脂肪和肌肉組織的比例較低，兒童的分佈容積較小，並且脂肪儲存在防止過量方面效果不如成人。此外，這些藥物在兒童中的代謝發生比青少年和成人更快，這導致其血液濃度的波動更加顯著。由於TCA降低了癲癇發作的閾值，所以在癲癇患者中應謹慎使用。

在兒童中，接受相同劑量的TCA後的血漿濃度受到顯著的個體差異。在的基因決定的發現了一個群體的個體的3-10％降低的細胞色素P450 2D6的活性，因此被的TCA代謝緩慢的，它創建用於實現藥物的毒性濃度的條件，即使它的劑量不超過5毫克/公斤。毒性作用可以通過心血管和中樞神經系統的功能障礙來表現，並且可以被誤認為是加劇疾病的症狀。因為，一方面，有TCA的劑量和其在血清中的濃度之間沒有明顯的關係，並且，在另一方面，有潛在危險的不利影響發生的概率精確地對控制的血清濃度隨的血液製備的注意力缺陷的治療中的內容和它的代謝產物取決於多動症被認為是強制性的。為了盡量減少藥物血藥濃度峰值時出現的不良影響，建議兒童每天使用TCA 2-3次（如果每日劑量超過1 mg / kg）。出於同樣的原因，處方長效藥物，例如雙丙咪嗪丙咪嗪的膠囊是不合需要的。

TCA的毒性作用可以出現在任何年齡段，但在兒童和青少年中尤其危險。特別值得關注的是心臟傳導減慢，這反映在ECG上，心動過速和其它心律失常，房室傳導阻滯的發展增加PR hQRS間隔的可能性。據報告，至少有5例12歲以下兒童猝死的情況發生。致命的結果可能與“旋轉”快速性心律失常（尖端扭轉性室速）有關。在三例中，體力消耗後發生死亡。死者中有四名年齡在9歲及以下，五歲至12歲。在這方面，在任命藥物之前，在滴定劑量和接受維持劑量時，建議使用QT間期測量的ECG。官方指導應用TCA注意力缺陷多動需要ECG處理之前，在接收到的劑量為3mg / kg /天，並且之後達到最終劑量，這應該不超過5毫克/公斤/天。推薦的標準：間隔PR為等於210毫秒，寬度QRS間隔不能超過由超過30％的初始值，QT間隔應該比450毫秒短，心臟速率不應超過每分鐘130次時，最大收縮壓力應等於130毫米汞柱。最大舒張壓是85毫米汞柱。藝術。達到血液中穩定的藥物水平後。

心電圖應每六個月進行一次。一項研究表明，兒童和患有注意力缺陷多動障礙的青少年，服用地昔帕明的10％，表明1ISA右束不完全封鎖（這被認為是一個孩子正常的長達10年）增加QRS間隔120毫秒，更18％的患者竇性心動過速達每分鐘100次以上。但是，這些變化是否會增加地昔帕明引起並發症的風險還不得而知。

心電圖的日常監測顯示，長期服用地昔帕明的兒童，單次和成對的早產性心房收縮以及室上性心動過速的發病率顯著較高。另外，它們的竇性停頓頻率和節點節律減少。然而，血液中地昔帕明的水平僅與成對的心室過早收縮相關。由於副交感神經的衝動，旁邊的心臟，是顯著隨著年齡的降低，而地昔帕明是能夠增加交感神經和副交感神經系統主要在年輕患者的活動的比例，降低心臟心率變異可能與嚴重心律失常的風險增加有關。

1992年，兒童和青少年精神病學的美國科學院報告說，在孩子5-14歲猝死，接受治療劑量地昔帕明的風險，大致相當於相同的風險在一般人群同年齡的孩子 - 1.5-4.2情況下每每年有百萬人口。因此，這個問題仍然存在。一些專家建議嚴格限制地昔帕明的使用，而另一些專家則認為沒有必要，並認為死亡和地昔帕明攝入量之間的因果關係尚未得到證實。格林（1995）認為，由於突然死亡的數量少，其直接原因是未知的，以及由於在心臟活動沒有具體的變化，這將有預測價值，有必要監測心電圖，血藥水平及其代謝產物，確保它們保持在建議的參數範圍內，無論哪個TCA註冊。直到你獲得更準確的數據，建議遵循這些準則和務實的青春期前兒童的治療給予優先於其他三環類抗抑鬱藥去甲替林和丙咪嗪。此外，心髒病家族史中的適應證應被視為整個TCAs的相對禁忌證。

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三環類抗抑鬱藥，最常用於注意缺陷多動症

考慮到之前描述的心臟毒性風險，TCA目前不太常用於治療注意力缺陷多動症。因此許多醫生的優勢是給予nortriptiline。Wilens（1993年），收集58例注意缺陷多動障礙的治療性信息，我發現，去甲替林平均每日劑量73.6毫克有48％的患者，無論合併症適度積極的影響。在大多數“顯著改善”的情況下，血液中去甲替林的濃度範圍為50-150ng / ml。這些患者的副作用是輕微的，並且沒有檢測到心臟傳導的顯著變化。值得注意的是去甲替林可以有效地將注意力缺陷與多動與妥瑞氏綜合徵或其他版本的抽動相結合。

去甲丙咪嗪和丙咪嗪是研究最多的藥物，直到最近才更常用於其他三氯乙酸治療注意缺陷多動症。目前，地昔帕明仍廣泛使用。結果表明，在小於3mg / kg /天的劑量下，它是相當有效的，並且心臟毒性效應的可能性被最小化。丙咪嗪是TCA，顯然它在兒童中應用最廣泛，因為它通常用於夜間遺尿症。根據大量研究，丙咪嗪在註意力缺陷和多動症以及圖雷特綜合徵方面均有效，但不良反應發生率高且耐受性低。阿米替林對照試驗已經在一些兒童被證明是有效的，就在家裡和在學校的多動和侵略了積極的作用，但頻繁的不利影響，尤其是鎮靜，阻礙所需劑量藥物。兒童和青少年使用另一種TCA，氯米帕明。其副作用是嗜睡，口乾，壓迫造血，增加癲癇發作的風險。

其他藥物用於注意缺陷多動症

選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑

選擇性血清素再攝取抑製劑（SSRIs），包括氟西汀，舍曲林，帕羅西汀，氟伏沙明，西酞普蘭，現在指定往往比三環類抗抑鬱藥。因為他們更安全。它們對心血管系統的影響很小，並且在過量服用時不會那麼危險。

總的來說，這些藥物的使用很少，但有報導說氟西汀治療對患有註意力缺陷多動症的兒童和青少年有或沒有共患病症有積極作用。需要更多的研究來比較SSRIs與註意缺陷多動障礙中TCA和安非他酮療效的有效性。在SSRIs的治療中，副作用如焦慮，活動過度，行為激活，失眠，衝動，自殺意識形態是可能的。

α2-腎上腺受體α激動劑

α2-腎上腺素受體激動劑可樂定和胍法靈常用於治療注意力缺陷多動症。他們作為單一療法的有效性還沒有得到充分研究，但與精神興奮劑聯合使用後，據報導它們可以減少過度活動，激動，並可用於抽動症兒童。

可樂定是一種抗高血壓藥物，其作用是由於突觸前α2-腎上腺素受體的刺激和去甲腎上腺素釋放的抑制。在註意缺陷多動障礙患兒中，可樂定可改善挫折耐受性，改善工作方向並降低過度興奮。當出現症狀的早期時，觀察到特別好的效果：有超興奮性，活動過度，衝動性，違禁行為伴隨著違反公認的行為規範和負面行為的表現。同時，可樂定對注意力障礙的影響很小，並且在註意缺陷多動症沒有多動的情況下沒有那麼有用。建議可樂定的劑量逐漸增加，從0.05毫克/天開始逐漸增加，並且每3天增加相同量，直至達到3-5微克/千克/天。可樂定的日劑量以3-4次分劑量開處方。

可樂定也可用於皮膚貼劑的形式。在一項研究中顯示，當從口服轉為透皮日劑量時，可樂定應增加三分之一。大約一半的患者在穿著5天后效果較低。這可能與兒童（4-6小時）和青少年（8-12小時）較低的半消除期相關; 在成人中為12-16小時，可樂定的臨床症狀明顯改善不超過一個月。注意缺陷多動障礙患兒可樂定可保持5年有效。停用可樂定治療時，其劑量應在2-4天內逐漸降低，以避免高血壓危象和戒斷症狀 - 煩躁不安，頭痛。

可樂定最常見的副作用是嗜睡。通常在服藥後1小時發生並持續30-60分鐘，通常在治療3週後，會產生對鎮靜的耐受性。當施加這些劑量時，平均動脈血壓降低約10％。大約5％有抑鬱症狀的兒童和青少年。這種並發症在家族史中存在情感障礙的情況下更為常見，因此不建議在這類患者中開這種藥物。大約50％的抽動穢語綜合徵患者檢測到活動過度的注意缺陷，其中20-50％的興奮劑接受導致抽動症增加。在這種情況下，以及所有患者由於副作用而不能耐受興奮劑的情況下，可樂定可能成為首選藥物。

亨特等人。（1990）報導了用注意缺陷多動障礙兒童可樂定和哌甲酯的組合，品行障礙合併和口頭上反對違抗性障礙（IAD），誰發現的違反行為的公認的國際法準則，違拗，標誌著過度興奮和注意力分散。加入可樂定可以減少哌甲酯的劑量。當哌醋甲酯引起嚴重的副作用（例如，跳彈失眠，顯著的發育遲緩或體重減輕）時，這是特別有用的。

Guangfincin還用於治療注意力缺陷多動症的兒童和青少年，特別是與抽動症相結合時。像可樂定一樣，胍法辛可以刺激α2-腎上腺素能受體並引起抗高血壓作用，但與選擇性作用不同。與可樂定不同，胍法辛不是對突觸前的作用，而是對前額葉皮質中的突觸後α2-腎上腺素受體起作用。在10例注意缺陷多動障礙和抽動穢語綜合徵guanfatsina有效劑量範圍為0.75〜3毫克/天，以最佳的每日劑量為大多數患者的開放性研究，為1.5毫克。雖然整個組中的注意力缺陷多動症症狀沒有顯著減少，但是三名患者表現出中度改善，並且1名具有顯著改善。整個組中抽動症的嚴重程度顯著下降。最常見的副作用是嗜睡，頭痛，失眠，頭暈，但所有這些副作用都在3-4天內消退。對於同時缺乏多動症和慢性抽動症注意力的兒童和青少年，胍法可能特別有用。

抗精神病藥

大多數研究比較了抗精神病藥和精神興奮藥在治療注意缺陷多動症方面的療效，這項研究已經在20多年前進行了。主要在這些研究中，精神興奮藥比精神抑製藥更有效。儘管抗精神病藥物有一定的效果，大多數醫生避免使用核武器，由於不可逆轉的遲發性運動障礙，抗精神病藥物惡性症候群的風險，對認知功能和學習能力產生不利影響造成的鎮靜作用。但目前認為，注意缺陷多動症的精神抑製劑對認知功能的影響很小，只要它們的劑量足夠。此外，根據一些資料，對於發育遲緩的兒童，硫利達嗪可能比具有註意缺陷多動障礙的精神興奮劑更有效。

儘管如此，遲發性運動障礙的風險抑制了注意缺陷多動障礙的傳統抗精神病藥物的使用。然而，新一代藥物，如利培酮，其特點是發生帕金森綜合徵和遲發性運動障礙的風險相對較低，可用於注意缺陷多動障礙的嚴重行為表現。新型非典型抗精神病藥奧氮平與利培酮不太可能引起錐體束外並發症，但其臨床試驗應證實其在註意力缺陷多動症方面的有效性。

單胺氧化酶抑製劑

非選擇性單胺氧化酶抑製劑苯乙肼和反苯環丙胺主要用作抗抑鬱藥。它們會引起嚴重的副作用，特別是高血壓危象，需要限制含酪胺產品的飲食，並且也不可能使用大量藥物。正因為如此，這些藥物都不推薦用於兒童和青少年，儘管有關於反苯環丙胺在註意缺陷多動障礙中療效的報導。由於司來吉蘭（deprenyl）選擇性地阻斷MAO-B，所以它更安全並且僅在大劑量使用時才引起高血壓危象。當注意力缺陷與多動症和圖雷特綜合徵相結合時，該藥物最常用。司來吉蘭以5mg片劑形式提供。它的最大日劑量是15毫克。該藥分兩次服用（上午和下午）。

其他群體的藥物用於注意缺陷多動症

Normotimicheskoe劑（鋰，卡馬西平和丙戊酸）似乎對注意力缺陷多動障礙的主要症狀沒有積極的效果，但也可以是在行為或不受控制的癲癇發作環狀情感障礙有用。由於特發性注意力缺陷伴多動症而不伴有其他障礙，苯二氮卓類藥物和米安色林也無效。

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