治療糖尿病足

保守治療糖尿病足綜合徵的原則：

• 補償糖尿病;
• 抗生素治療。

預防糖尿病足綜合徵的原則

• 治療患者;
• 定期穿矯形鞋;
• 定期去除角化過度

必要的醫療護理數量取決於疾病的階段。治療糖尿病足綜合徵I期的患者包括對傷口缺損和受影響的足部區域進行適當的治療。IA階段的患者需要更詳細的檢查來評估循環狀態。在糖尿病足綜合徵的II期，顯示了抗生素治療的任用，局部治療和肢體的排出。IV-V期糖尿病足綜合徵患者需要在外科醫院立即住院治療，採取複雜的保守治療和手術治療。

在出現嚴重缺血情況時，需要與血管內治療師進行緊急諮詢，並進行不透射線血管造影術以解決進行血管重建手術以恢復血流的可能性問題。這可以是遠端搭橋手術，也可以是帶支架的經皮球囊血管成形術。保守干預通常支持血管外科干預，其中抑制傳染性炎症和局部控制傷口過程是非常重要的。保守治療可以通過引入前列腺素（前列地爾）或肝素樣藥物（舒洛地昔）來補充。

急性骨關節病的治療在使用單獨放電敷料（IRP）早期固定。

在存在慢性神經骨關節病的跡象時，治療的基礎是治療性矯形鞋和遵守足部護理規則。

必要時治療糖尿病神經病變。

糖尿病補償

糾正高血糖，動脈高血壓和血脂異常是預防糖尿病所有晚期並發症的基礎。同時，有必要不以個別藥物的優缺點為指導，而應以這些指標的目標值的實現和維持為指導。

抗生素治療

在感染傷口或高度感染風險的情況下開具抗生素治療。在存在全身傷口感染跡象的情況下，抗生素治療的需求是顯而易見的; 應該立即並以適當的劑量進行。但是，由於免疫系統在糖尿病（尤其是老年患者）中的免疫活性降低，即使在嚴重的傷口感染中，這些症狀也可能不存在。因此，在開展抗生素治療時，常常需要關注局部的傷口感染表現。

最佳藥物或藥物組合的選擇是基於傷口感染的致病因素及其對抗生素的疑似敏感性的數據，以及藥物的藥物動力學和感染過程的定位。抗生素治療的最佳選擇是基於可分離傷口的細菌學檢查結果。鑑於甚至對現代抗生素耐藥的微生物的高發病率，當“盲目”處方藥物時成功的可能性通常不超過50-60％。

通常在糖尿病足綜合徵患者中播種的細菌：

• 革蘭氏陽性菌群：
  • 金黃色葡萄球菌;
  • 鏈球菌;
  • Enteroсoccus;
• 革蘭氏陰性菌群：
  • 克雷伯氏菌;
  • 埃希氏菌屬colli;
  • 腸桿菌;
  • 假單胞菌;
  • 枸櫞酸桿菌;
  • Morganellamórganii;
  • 沙雷;
  • 鮑曼不動;
  • 變形;
• 厭氧：
  • acteroides;
  • 梭狀芽孢桿菌;
  • 消化鏈球菌;
  • 消化球菌。

嚴重傷口感染形式，危及生命或生命。肢體如蜂窩織炎，深膿腫，濕壞疽，敗血症，抗生素療法只應與腸胃外藥物在醫院條件化膿性病灶，解毒和碳水化合物代謝的校正高檔手術引流相結合來進行。

由於輕度和中度嚴重感染（僅局部感染傷口感染和淺膿性病灶），可在門診內部採取抗菌藥物。由於藥物在消化道中的吸收受到破壞，這可能是自主神經病變的表現，所以有必要轉用藥物的腸胃外給藥途徑。

抗生素治療的持續時間根據臨床情況和細菌學分析數據在特定情況下單獨確定。最長時間的幾個月，抗生素治療可以用於保守治療骨髓炎。

抗生素治療

葡萄球菌感染的抗菌治療（金黃色葡萄球菌）：

• 慶大霉素在臨床和細菌學改善前每天靜脈注射5 mg / kg或1次
• 克林黴素300mg內每天3-4次或靜脈注射150-600mg，每天4次，臨床和細菌學改善前或
• 利福平在臨床和細菌學改善之前每日口服300mg，每日3次，或
• Flukloxacillin裡面或靜脈注射500毫克，每天4次，臨床和細菌學改善前。

感染耐甲氧西林葡萄球菌（金黃色葡萄球菌MRSA）的抗生素治療：

• 萬古黴素靜滴1次，每日2次，直至臨床和細菌學改善或
• 在臨床和細菌學改善之前或之後，強力黴素每天一次給予100mg一次
• 利奈唑胺內或靜脈注射600毫克，每天2次，臨床和細菌學改善或
• 利福平在臨床和細菌學改善或口服前每日口服300mg 3次
• 臨床和細菌學改善前每日兩次甲氧芐啶200 mg。

抗鏈球菌感染的抗菌療法：

• 阿莫西林內或靜脈注射500毫克，每日3次，臨床和細菌學改善前或
• 克林黴素300-300次/日或靜脈滴注150-600毫克，每日4次，臨床和細菌學改善前或
• Flukloxacillin在臨床和細菌學改善之前每天口服500mg，每次4次，或
• 紅黴素500毫克內每天3次，臨床和細菌學改善前。

抗菌治療腸球菌感染

• 阿莫西林內或靜脈注射500毫克，每天3次，臨床和細菌學改善前。

抗生素治療厭氧菌感染

• 克林黴素每日300毫克300毫克或一天靜脈注射150-600毫克4次，直到臨床和細菌學改善或
• 甲硝唑每天4次250毫克或靜脈注射500毫克，每日3次，直至臨床和細菌學改善。

大腸桿菌感染的抗生素治療（大腸桿菌，變形桿菌，克雷伯菌，腸桿菌）

• 美羅培南每天靜脈注射0.5-1克3次，直至臨床和細菌學改善或
• 他唑巴坦靜脈滴注4.5 g，每日3次，直至臨床和細菌學改善或
• 替卡西林/克拉維酸鈉靜脈滴注3.2 g，每日3次，臨床和細菌學改善前或
• 甲氧芐啶或靜脈注射200mg，每日2次，臨床和細菌學改善前或
• 頭孢克肟1克每天2次，臨床和細菌學改善前或
• 頭孢他啶靜脈滴注1-2次，每日3次，臨床和細菌學改善前或
• 頭孢曲松靜脈滴注2 g，每日一次，臨床和細菌學改善前或
• 在臨床和細菌學改善之前，環丙沙星每天兩次口服500mg或靜脈內200mg，每日兩次

用假單胞菌感染的抗生素療法（P.aeuginosa）：

• 慶大霉素每天靜脈滴注5 mg / kg 1次，直至臨床和細菌學改善或
• 美羅培南每天靜脈注射0.5-1克3次，直至臨床和細菌學改善或
• 替卡西林/克拉維酸鈉靜脈滴注3.2 g，每日3次，臨床和細菌學改善前或
• 頭孢他啶靜脈滴注1-2次，每日3次，臨床和細菌學改善前或
• 環丙沙星每日2次500毫克，臨床和細菌學改善前

卸腳和局部治療

局部治療糖尿病足患者下肢營養性潰瘍的主要原則是：

• 卸下受影響的腳;
• 局部治療潰瘍性缺損;
• 無菌敷料。

糖尿病足綜合症的大多數潰瘍缺陷局限於足底表面或叉指空間區域。行走過程中腳部支撐表面上的機械壓力阻止了組織修復過程的正常過程。在這方面，情感治療腳部傷口缺陷的基本條件是卸下受影響的腳。在Sharko腳的急性期，腳和腳的流出是主要的治療方法。

使用卸載方法取決於潰瘍（手指，蹠骨，腳跟，腳弓區域的投影面積）的定位，以及破壞（neyroosteoartropatiya，神經性潰瘍，潰瘍neuroischemic）的形式。如果傷口沒有位於支撐表面（脛骨，腳後部），則不需要卸下肢體。

迄今為止，在臨床實踐中，卸載裝置主要有三種類型：

• 個人救濟敷料;
• 多功能單人卸妝鞋（MIRPO）;
• 醫療卸鞋。

IRP用於Charcot的足部，以及腳後跟和足弓潰瘍缺損的定位。施加SRI的禁忌症是皮膚疾病的嚴重缺血狀態，即患者的不同意見。

MIRPO適用於足部前部（手指，趾間空間，蹠骨頭部投影區域）潰瘍缺損的定位。MIRPO是卸貨的唯一手段，適用於雙邊失敗。

癒合 - 卸載鞋（LRO）用於單側損傷，當潰瘍性缺損位於足部前部時。使用LRO的禁忌是存在骨關節病的跡象。

IRP和MIRPO由在臨床條件下固定聚合材料Soft-cast和Scotch-cast製成。LRO是一家在骨科企業條件下生產的骨科產品。

肢體的卸載可以輔以任何雙磷酸鹽，例如帕米膦酸鹽：

• 帕米膦酸鈉靜脈注射90毫克，每3個月一次，延長。

對於局部缺血或神經缺血形式的病變損傷，缺損的局部治療應該必須伴隨旨在糾正受累肢體血流動力學紊亂和抗生素治療的措施。

局部治療潰瘍缺損是在專門配備的辦公室或膿性敷料中進行的。傷口室的外科治療包括去除壞死組織，血塊，異物以及角化過度病變緻密痂缺陷被關閉或纖維蛋白塗層，用膠原酶和蛋白酶活性軟膏的應用的傷口邊緣的完整的釋放的完成清洗表面。手術治療後，應徹底清洗營養性潰瘍表面。為此，您可以使用液體防腐劑和無菌鹽水。

現代無菌敷料的一般要求是無創傷（不粘傷口）以及在傷口創造最佳潮濕環境的可能性。

傷口過程的每個階段都規定了對局部治療的要求。

在第一階段（同義詞 - 恢復階段，滲出相和純化）需要防止損傷的具有高吸收性敷料，盡快允許實現從壞死的腫塊和滲出物完全純化創面在此階段，該處理可以與抗生素局部應用和組合總抗生素治療蛋白水解酶。在那裡有一個深受傷小直徑的情況下，希望以粉末形式，顆粒，或凝膠，和移除組織的允許容易麻醉yskorit過程中使用的藥物和避免破壞滲出物的流出。

改變繃帶相滲出應在24小時內進行至少1次，並且當大量排出的 - 在此期間，有必要嚴格地控制血糖水平，作為持續性高血糖產生在針對感染過程的鬥爭，其一般性的能力額外的困難，每8小時。 。

在第二階段（同義詞，再生階段，造粒階段）和第三階段（同義詞，瘢痕組織和上皮化階段）階段，可以使用各種無創傷繃帶。

在存在局部缺血跡象的情況下，建議使用可加速傷口癒合的繃帶。

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

患者教育

在大多數患有營養性潰瘍的患者中，可以預防這種並發症的發展。眾所周知，神經性潰瘍的形成只發生在對腳部皮膚的機械損傷或其他損傷之後。對於糖尿病足綜合徵的神經缺血或缺血性形式，損傷也常常成為引起皮膚壞死發展的因素。

能夠充分降低下肢受傷風險的預防措施組合可以用“禁止”和“寬容”規則的形式表示。

“禁止”規則旨在排除可能損害足部組織的因素：

• 在照顧腳的皮膚的情況下，明確排除使用鋒利的切割物體;
• 如果患者在治療指甲時出現腳部敏感度下降，視力下降或皮膚損傷 - 他不應該用剪刀剪自己。如果這些“風險因素”不可用，可以使用剪刀，但不應該將指甲切得太短並切割角落。
• 如果腳很冷，請勿用加熱器，電加熱器或蒸汽加熱電池加熱。如果病人的溫度敏感度降低，他不會感到灼傷;
• 出於同樣的原因，你不能採取熱足浴（水溫不應超過37℃）。此外，足浴不宜過長 - 這會使皮膚鬆弛，更容易受到各種破壞性因素的影響;
• 不建議不穿鞋（包括家中）。同時腳底壓力顯著增加，並且存在創傷或感染受影響區域的危險。在沙灘上，你需要穿著沐浴拖鞋，同時保護你的腳免受曬傷;
• 應放棄不舒服的緊身鞋，不要穿高跟鞋，因為腳上有壓力增加的區域。必須注意新鞋：第一次穿不超過一個小時，並且決不能使用穿著濕襪子等穿著方法。額外的受傷機會會產生開放的鞋子，尤其是鞋帶之間的手指之間的帶子，
• 如果你的腳上有雞眼，你不能用玉米膏或角質層軟膏和液體來清除它們，因為這些產品含有會損害皮膚的物質;
• 應注意襪子的鬆緊帶：過緊的鬆緊帶擠壓小腿的皮膚，這會使血液循環

“寬容”建議包含了適當的衛生措施的描述：

• 當糖尿病需要定期檢查雙腿時 - 即使在患有敏感性障礙的患者中，也可以在早期發現對足部的損傷;
• 應該以安全的方式進行指甲治療（最好用鋸子）。指甲的邊緣需要沿著直線切割，保持角落完好;
• 浮石是去除雞眼和角化過度區域的最合適手段。它應該在洗腳時使用，並且不要一次性去除胼ses。
• 土狼的干燥地區應使用含尿素的水基奶油進行潤滑。這將防止形成裂縫 - 可能的入口門感染;
• 洗完腳後，應將其擦乾，不要擦，但要擦乾你的皮膚，特別是在叉指狀的空間。這些地區濕度增加有助於尿布疹和真菌性疾病的發展。出於同樣的原因，使用足霜，不要將它塗抹在手指之間的皮膚上;
• 如果腳很冷，應該用適當尺碼的溫暖襪子加溫，不要用鬆緊帶。有必要確保襪子不會在鞋子上迷路;
• 你需要做的每一次規則用手去感覺的鞋子裡面你穿它之前，沒有進入這是否會危及他的腿，無論是包裹鞋墊，尖銳的指甲是否表明通過任何異物;
• 每日糖尿病患者應仔細檢查足部，特別是足底表面和指間空間。老年人和超重的人可以同時遇到一些困難。建議他們使用安裝在地板上的鏡子，或向親屬尋求幫助。該程序可讓您快速檢測傷口，裂縫和刮傷。應該向醫生顯示對病人的輕微傷害，但是，他必須能夠自己提供急救;
• 在檢查腳時發現的傷口或裂縫應該用消毒劑溶液清洗。要做到這一點，你可以使用1％的dioxidine溶液，miramistine溶液，氯己定，acebine。洗過的傷口應該用無菌繃帶或殺菌膠布封閉。不要使用普通的膠布，使用酒精溶液或高錳酸鉀濃溶液。使用油繃帶或基於脂肪的乳膏不利於創造良好的營養培養基用於感染的發展，並且難以排出傷口的排出物。如果1-2天沒有正面影響，您應該諮詢辦公室的“糖尿病停止”醫生。

所有必要的手段（無菌擦拭物，殺菌膏藥，防腐劑溶液）建議包括在患者的急救箱中。

如果有炎症跡象（紅腫，局部水腫，膿性分泌物），需要緊急醫療處理。它可能需要手術清潔傷口，任用抗菌劑。在這種情況下，重要的是要提供完全的和平腳。如果需要，病人可以看到床位模式，使用輪椅和特殊的卸載裝置。

遵守這些簡單的規則可以使患者降低壞疽發展和隨後截肢的風險。

所有的“禁止”和“寬容”規則都應作為自我監控計劃的一部分，在專門針對足部護理規則的會議中詳細討論。

穿矯形鞋

在一半的患者中，通過對腳的檢查可以在潰瘍發生的很長時間之前預測潰瘍的發展部位（風險區）。Predyazvennogo導致皮膚損傷和營養應變CBA的後續發展是英尺（趾喙和Hammer，拇趾外翻，平足，腳等內截肢），和指甲板，靠近鞋類等的增厚。

每個變形都會在典型的地方形成一個“風險區域”。如果這樣的區域在行走時經歷高血壓，則會引起惡化前的皮膚變化：角化過度和皮下出血。在沒有及時干預的情況下 - 去除這些區域的角化過度的手術部位，形成營養性潰瘍。

主要的預防工具，允許2-3次減少潰瘍缺損形成的可能性，是矯形鞋。這種鞋的主要要求是缺少鞋頭，這使得它們在鞋的上表面變得柔軟和柔韌; 可顯著降低足底前部表面區域的壓力，從而避免了鞋子無縫的內部空間，從而消除了刮傷的可能性。

去除角化過度部位

如上所述，預防糖尿病足綜合症的另一個方向是在糖尿病足內閣中用特殊工具（手術刀和潔牙機）及時清除角化過度部位。由於病理性角化過度對皮膚造成額外的壓力，這種測量不是美容，而是治療和預防。但是，直到消除角化過度形成的原因之後，這種措施才會產生暫時的影響 - 玉米很快再次形成。矯形鞋可以完全消除過度角化的形成。因此，機械去除角化過度部位應具有規律性。

類似的情況發生在指甲板變厚的時候，這會對手指的下位空間的軟組織產生壓力。如果指甲的增厚是由真菌病引起的，建議採用抗真菌漆結合機械加工的指甲板進行局部治療。這樣可以防止用厚厚的指甲進入營養性潰瘍的地板皮膚前潰瘍改變的轉變。

評估治療效果

治療糖尿病足綜合症的神經病形式的有效性的評估基於治療開始後4週內傷口缺陷的收縮率。在90％的病例中，神經性潰瘍的完全癒合是7-8週。如果在4週後傷口尺寸的減小量小於初始尺寸的50％，如果在所有治療條件（特別是肢體排出）下觀察到並且消除了主要血流量的減少，則這是緩慢的修復過程。在這種情況下，建議使用能加速癒合過程的敷料（例如，可以使用bekaplemine）。

治療糖尿病足綜合症的缺血性形式的有效性取決於血流量的減少程度。在嚴重缺血的情況下，潰瘍缺損癒合的條件是血管手術恢復血流。在重建性血管手術干預後2-4週內軟組織流動恢復。傷口缺損的癒合時間很大程度上取決於傷口缺損的初始尺寸，深度和局部化，足跟區潰瘍性缺損癒合不良

錯誤和不合理的約會

在糖尿病足綜合徵患者中，腎臟的排泄功能通常由於糖尿病腎病而受損。以通常的平均治療劑量使用藥物會惡化患者的一般狀況，由於多種原因對治療的有效性產生不利影響並對腎的狀態產生不利影響：

• 腎臟的排泄功能下降增加了藥物及其代謝產物對機體毒性作用的可能性;
• 在腎功能受損患者中，藥物副作用的耐受性下降;
• 一些抗菌藥物在違反腎臟排泄功能的情況下不顯示其全部特性。

鑑於上述情況，在選擇抗菌藥物及其劑量時應作出更正。

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

展望

腳的潰瘍性病變的預後取決於該過程的階段。在IA和IIA期，及時開始治療的預後是有利的。在階段IB，預後取決於血流量的減少程度。在IIB和III階段，由於截肢的可能性很高，預測是不利的。在IV和V階段，截肢是不可避免的。

神經骨關節病的預後很大程度上取決於急性期發生的破壞程度以及慢性期的持續負擔。在這種情況下的不利結果將是腳的顯著變形，形成不穩定的假關節，這增加了潰瘍的可能性，附著感染過程。

[21], [22], [23], [24], [25]