治療糖尿病腎病的策略

治療糖尿病腎病的策略可以有條件地分為三個階段：

• 預防糖尿病腎病的一級預防，旨在預防正常白蛋白尿患者腎髒病理的發展;
• 二級預防糖尿病腎病（治療微量白蛋白尿以預防糖尿病腎病的嚴重蛋白尿期）;
• 糖尿病腎病的三級預防（患有蛋白尿的糖尿病患者的治療措施，以便減慢腎臟的過濾功能和慢性腎衰竭的進展）。

一級預防

糖尿病腎病的一級預防的目的是防止伴有正常白蛋白尿的糖尿病患者出現微量白蛋白尿，這些患者屬於發生糖尿病腎臟損害的高危人群。微量白蛋白尿風險組由患有糖尿病的患者組成：

• 碳水化合物代謝補償不足（HbA1c> 7％）;
• 糖尿病病程超過5年;
• 超濾和耗盡的功能性腎儲備;
• 視網膜病變的存在;
• 高脂血症的存在。

通過合理選擇降血糖藥物來補償碳水化合物代謝。這些大型研究表明，碳水化合物代謝（減少NbA1s到小於7.5％）的最佳補償使人們有可能微量白蛋白尿的發展的風險降低到34％，和蛋白尿的43％，在DCCT研究，25％的UKPDS研究降低患微血管並發症的風險。

討論了使用ACE抑製劑在減壓劑量（5mg /天）中使腎內血液動力學正常化的情況。在M.V.的研究中 Shestakova糖尿病患者的超濾和缺乏與ACE抑製劑抑制治療1個月的治療腎功能儲備導致了腎小球內血流動力學參數的恢復。然而，對於治療策略的最終發展，需要進行大規模的對照隨機試驗。

即使在血壓正常水平維持NA1s <7.5％和ACE抑製劑與體徵腎小球內高血壓的分配（在不存在功能性腎功能儲備） - 因此，初級預防糖尿病性腎病的基本原理被認為是理想的（最優）碳水化合物代謝的補償

二級預防

糖尿病腎病的二級預防涉及實施旨在預防微量白蛋白尿階段糖尿病腎病糖尿病患者腎髒病理變化的治療措施。如前所述，這是糖尿病腎病的最後一個可逆階段，因此及時診斷並採取一切必要的預防措施非常重要。

在微量白蛋白尿階段糖尿病腎病發展迅速有幾個最重要的危險因素：

• HbA1c> 7.5％; 白蛋白尿超過100毫克/天;
• 動脈壓> 130/85 mm Hg;
• 總血清膽固醇超過5.2 mmol / l。

如前面的階段作為主要的治療原則，以防止過渡mikrolbuminurii蛋白尿，考慮碳水化合物代謝和腎血流動力學的修正的補償，如果有必要進行抗高血壓和降血脂治療。

為了補償1型糖尿病患者的碳水化合物代謝，強化胰島素治療的實踐應該是實現定性代謝控制的基礎。迄今為止，已經舉辦了超過5個大型多中心隨機試驗已經證實胰島素強化治療的優勢，與傳統的糖尿病患者達到良好的補償和微量白蛋白尿階段預防糖尿病腎病進展的比較。

在分析研究的結果發現，沒有微量白蛋白尿的各級是可逆的，即使有糖代謝的最佳補償。因此，在速記顯示出研究認為微量白蛋白尿的水平小於100mg /糖尿病的天補償導致尿白蛋白排泄到正常值> 100mg /天的降低為微量白蛋白尿，即使經過長時間的糖尿病的補償尿白蛋白排泄率沒有降低。

大量ACE抑製劑腎保護活性的持續時間的隨機雙盲對照研究的從2至8年在血壓正常的患者與在步驟微量白蛋白尿糖尿病腎病型diabetom1的糖尿病。所有的研究，無一例外，讓其達成共識ACE抑製劑能有效地抑制糖尿病腎病的進展微量白蛋白尿的階段。在大多數大型研究發現，235例1型糖尿病患者，在只有7％的卡托普利治療患者發展為2年蛋白尿治療微量白蛋白尿，而在接受安慰劑的患者21％（該微量白蛋白尿卡托普利研究小組，1996年） 。在患者中，ACE抑製劑的長期治療（8年），微量白蛋白尿也可以保留腎功能和過濾，防止腎小球濾過率逐年下降。

對患者使用血管緊張素轉換酶抑製劑與2型糖尿病患者糖尿病國內外作家的數據與例1型糖尿病的糖尿病等疾病的稍小，但他們不太有說服力。在這些患者中獲得了使用該組藥物的表現出的腎保護作用。第一個長期的，對患者的2型糖尿病患者微量白蛋白尿使用ACE抑製劑的隨機，雙盲研究表明，5年後，在只有12％的患者出現蛋白尿的治療，而安慰劑治療 - 患者42％。與接受安慰劑的患者相比，用ACE抑製劑治療的患者GFR每年降低速度減慢5倍。

在鑑定血脂異常（高膽固醇血症和/或高甘油三酯血症）的患者微量白蛋白尿是必須進行的，旨在脂質代謝正常化的措施，高脂血症動作的絡合物作為糖尿病腎病的進展的主要因素。這些措施包括非藥物治療和開具活性藥物。成功的降脂治療可以顯著減緩糖尿病腎病的發展速度。

還可以通過非藥物方法恢復受損的腎內血液動力學，特別是通過限制動物蛋白質的消耗。在實驗研究中，已經表明，高蛋白飲食導緻小葉內高血壓增加，並因此導致腎小球硬化症的快速進展。因此，在微量白蛋白尿階段，建議蛋白質與食物的攝入量應適度減少，以減少腦內高血壓。在這個腎臟損害階段，飲食中的最佳蛋白質含量不應超過每日總卡路里含量的12-15％，每千克體重不超過1克蛋白質。

糖尿病腎病二級預防的基本原則：

• 碳水化合物代謝的理想（最佳）補償 - 維持HALAc <7.5％;
• ACE抑製劑在動脈壓正常水平的減壓劑量中的應用，以及隨血壓升高而介質治療劑量的使用;
• 開展降脂治療（伴有嚴重高脂血症）;
• 適度限制動物蛋白（每1公斤體重不超過1克蛋白）的飲食。

三級預防

在糖尿病腎病的蛋白尿期，防止糖尿病患者腎臟過濾功能的快速下降和慢性腎衰竭的發展稱為糖尿病腎病的三級預防。

風險因素azotvydelitelnoy腎功能快速下降的糖尿病患者在階段蛋白尿：NA1s> 8％，血壓> 130/85毫米汞柱，高脂血症（血清總膽固醇超過5.2毫摩爾/ L，大於2血清甘油三酯， 3毫摩爾/升），蛋白尿大於為2g / d，高蛋白質飲食（每1克以上蛋白1公斤體重），高血壓沒有全身性治療（特別是，ACE抑製劑）。

從所列出的慢性腎功能衰竭快速發展的危險因素出發，此階段的主要治療原則是碳水化合物代謝補償，血壓校正，降脂治療，低蛋白飲食。

在1型糖尿病患者中，蛋白尿階段維持碳水化合物代謝補償/亞補償的最合理方法是強化胰島素治療; 在2型糖尿病患者中 - 使用口服降糖藥物。由於無效，患者轉入胰島素治療。

在成功選擇降壓藥物的蛋白尿階段，糖尿病患者的未來命運取決於。如果有嚴重糖尿病性腎病的患者管理，以穩定血壓的水平不超過130/85 mmHg時，速度降低腎濾過減慢3-5倍，這顯著延遲終端腎衰竭的發作時間。糖尿病腎病患者在蛋白尿階段最有效的是ACE抑製劑，它具有強大的抗高血壓和腎保護作用。為了增強抗高血壓作用，該組藥物可以與鈣通道阻滯劑，利尿劑，β受體阻滯劑結合使用。

糖尿病患者根活性降脂治療只應在補償（或subcompensation）碳水化合物代謝後可以。同時保持5,2-6,2毫摩爾內之後膽固醇/升規定的降血脂非藥物療法，包括低膽甾醇飲食依從性，擴大的體力活動，酒精接收和其他限制的體積。如果3個月期間沒有這樣的事件導致膽固醇水平下降，然後開出藥物降脂療法。

如果血清膽固醇水平很高（超過6.5 mmol / l），立即開始主動藥物降脂治療，因為這些膽固醇值與心血管病理的高死亡率相關。

在顯著的蛋白尿階段，引入動物蛋白攝入量更嚴重下降 - 每公斤體重高達0.7-0.8克。這種限制對於降低由高蛋白飲食引起的腎臟的血液動力負荷和降低腎臟上蛋白質的過濾負荷是必要的。糖尿病患者低蛋白飲食的有效性早已在許多臨床研究顯示減少蛋白尿，逐步減少減速腎濾過，穩定成熟的血壓在糖尿病腎病患者的嚴重階段。這種動物蛋白攝入的限制不僅適用於中度蛋白尿患者，也適用於腎病綜合徵患者，當尿中蛋白質損失超過3.5克/天時。