皮肤瘙痒：诊断

皮肤瘙痒是一种会引发抓挠冲动的感觉。在诊断中，重要的不是“瘙痒”这个词本身，而是它的表现形式：瘙痒的部位、持续时间、是否存在原发性皮疹以及是否存在全身症状。这种方法可以降低漏诊内部病因的风险，同时也能避免不必要的检查。[1]

首先，需要区分急性瘙痒和慢性瘙痒。慢性瘙痒通常指持续超过 6 周的瘙痒：在这种情况下，全身性、神经性或混合性病因的可能性明显高于使用新化妆品或昆虫叮咬后发生的短期瘙痒。[2]

第二个区别在于局部瘙痒和全身瘙痒。局部瘙痒更常与局部皮肤病、接触性刺激物或神经性综合征有关。而无原发性皮损的全身瘙痒则需考虑系统性疾病、药物、胆汁淤积、慢性肾病以及血液系统和内分泌疾病等因素。[3]

第三个关键区别在于原发性皮肤损伤引起的瘙痒和仅有继发性搔抓痕迹的瘙痒。原发性损伤（丘疹、斑块、水疱、囊泡）通常提示皮肤病。继发性损伤（擦伤、结痂、苔藓样变、慢性搔抓结节）可能是瘙痒的“结果”而非原因，因此，如果存在继发性损伤，仍应寻找原发性损伤或全身性诱因。[4]

表1. 瘙痒分类及其在选择检查中的应用

符号	选项	这会给诊断带来哪些改变？
期间	不足 6 周，超过 6 周	如果超过 6 周，通常需要进行系统性的原因查找[5]。
患病率	局部的，普遍的	无原发性皮损的全身性瘙痒通常需要进行基本的实验室检查[6]。
皮肤元素	存在原始元素，只有刮擦痕迹。	主要因素导致皮肤测试和皮肤病学验证[7]
时间和触发因素	夜晚，水后，热后，接触后	有助于怀疑疥疮、胆汁淤积、红细胞增多症、接触性病因[8]

病史询问：真正能缩短诊断路径的问题

瘙痒的诊断始于“症状图谱”。重要的是要明确瘙痒何时开始、进展速度如何、是持续性瘙痒还是间歇性瘙痒、哪些因素会缓解或加重瘙痒、瘙痒对睡眠的影响程度，以及是否存在抓挠至出血的情况。即使没有皮疹，伴有失眠的慢性瘙痒几乎都需要进行主动检查。[9]

下一层是诱发因素和环境因素。热水淋浴或接触水后瘙痒加剧可能提示与骨髓增生性疾病相关的水源性瘙痒，而夜间瘙痒加剧以及多位家庭成员出现瘙痒则增加疥疮的可能性。确定旅行史、密切接触史、集体居住史以及与感染者的接触史至关重要。[10]

用药史总是单独收集的：包括最近 1-2 个月内的新药、剂量变化、膳食补充剂和草药。药物引起的瘙痒可能不伴有明显的皮疹，也可能表现为荨麻疹，在这种情况下，关键在于确定其时间关联性，并与医生逐步验证假设。[11]

最后，还需要一些系统性的“线索”：皮肤发黄和尿色深、体重减轻、盗汗、发热、淋巴结肿大、呼吸困难、骨痛和严重虚弱。这些症状并不一定意味着癌症，但它们确实提高了进一步诊断检查的优先级。例如，瘙痒可能是霍奇金淋巴瘤的症状。[12]

表2. 瘙痒史：需要询问的内容及其可能的含义

问题	示例答案	诊断思维
这种瘙痒会持续多久？	超过 6 周	慢性瘙痒，需要有计划地寻找病因[13]。
夜间瘙痒加剧，我的家人也出现了瘙痒症状。	是的	疥疮，需要检查“典型部位”，如果可能的话，进行确认[14]
饮水后症状加重，但无皮疹。	是的	水源性瘙痒症，可能与红细胞增多症有关[15]
怀孕期间手脚发痒	是的	疑似妊娠期肝内胆汁淤积症，需要胆汁酸[16]
体重减轻、盗汗、淋巴结肿大	是的	“危险信号”，癌症筛查和转诊的优先事项[17]

皮肤和身体检查：从哪里寻找诊断线索

对瘙痒的检查应该“从头到脚”，因为小的原发性皮损常常隐藏在头皮、耳后、手指间、手腕、腰部、皮肤褶皱处和腹股沟区域。如果没有这样的检查，很容易误将瘙痒诊断为“无皮疹”，从而开始不必要的系统性检查。[18]

区分原发性因素和继发性因素是关键技能。擦伤和结痂反映了抓挠行为，但并不能解释病因。如果原发性因素不明显，则需评估间接体征：皮肤干燥、皮肤纹理增多、苔藓样变、慢性抓挠结节以及抓挠引起的慢性应激迹象。这种“表现”常见于病因混合的慢性瘙痒症。[19]

如果怀疑是疥疮，则检查“典型部位”是否有疥疮隧道、丘疹和结痂，并评估接触史。诊断通常基于临床表现，但如果可能，则通过皮肤刮片的显微镜检查来确诊，这可以降低长期将“过敏”误诊为寄生虫病的风险。[20]

除了皮肤外，还要评估淋巴结、肝脏和脾脏，以及黄疸、水肿、背部抓痕、指甲变化和黏膜等体征。这有助于识别全身性疾病，例如胆汁淤积、慢性肾病、血液系统疾病、内分泌紊乱或副肿瘤综合征。[21]

表3. 瘙痒的检查：需要注意的事项以及特别重要的部位

区域或特征	需要注意什么	这说明了什么？
指间隙、手腕、腰部	皮损、丘疹、结痂	疥疮[22]
肘部、膝盖、下背部、头皮	剥落斑块	银屑病，慢性皮肤病[23]
全身性皮肤干燥、皲裂、脱皮（呈面粉状）	干性皮肤	皮肤干燥症引起的瘙痒，尤其是在老年人中[24]
水疱或糜烂，尤其是在老年人中，剧烈瘙痒可能先于水疱出现。	自身免疫性大疱性皮肤病的早期症状	大疱性类天疱疮需要进行活检和直接免疫荧光检查[25]。
淋巴结肿大、盗汗、体重减轻	系统性体征	淋巴瘤，需要调查路线[26]

针对无明显皮肤病因的全身性瘙痒症的基本实验室检查

如果瘙痒是全身性的，且检查未发现明显的原发性皮肤病，通常会进行基本的实验室筛查。其目的是快速“发现”常见且可治疗的病因：贫血和缺铁、胆汁淤积、肾功能障碍、内分泌疾病、炎症和代谢紊乱。[27]

通常情况下，首先会进行全血细胞计数（CBC）、生化检查（包括肝肾功能检查）、血糖或糖化血红蛋白水平以及促甲状腺激素（TSH）检测。该检查方案以初级保健的临床评估为依据，作为合理的起点，之后会根据检查结果和临床表现进一步调整检查计划。[28]

接下来，根据风险和病史中的“提示”增加检查项目：例如，检查铁蛋白和铁含量以判断是否存在铁缺乏；进行人类免疫缺陷病毒（HIV）和病毒性肝炎的血清学检查以评估风险因素；以及酌情检查炎症标志物。如果检测到明显的“危险信号”，则增加影像学检查和转诊，而不是无休止地增加检查项目。[29]

即使检查结果正常，瘙痒症状也未能“消除”。在这种情况下，需要重新评估皮肤是否存在漏诊的皮肤病，审查用药情况，考虑神经性或心理性因素，如果瘙痒持续存在且原因不明，则需进行皮肤测试。[30]

表4. 无原发性皮疹的全身性瘙痒的基本筛查

分析	有助于识别	典型诊断方向
全血细胞计数	贫血、嗜酸性粒细胞增多、血细胞变化	缺铁性贫血，血液学原因[31]
铁蛋白，铁含量如所示	缺铁	纠正赤字，寻找损失根源[32]
胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、转氨酶	胆汁淤积和其他肝脏疾病	超声检查，肝病学途径[33]
肌酐、尿素、估算肾小球滤过率	肾功能障碍	慢性肾脏病及相关瘙痒原因的评估[34]
促甲状腺激素	甲状腺功能障碍	根据适应症选择内分泌途径[35]
葡萄糖或糖化血红蛋白	糖尿病和代谢紊乱	代谢纠正和并发症评估[36]

针对性方法：当需要刮取物、培养物、斑贴试验和活检时。

如果在检查过程中发现原发性病变，则诊断为“皮肤病学”疾病。如果怀疑真菌感染，则进行氢氧化钾显微镜检查，必要时进行培养。如果怀疑细菌感染，则需进行细菌学检查。这种方法可以降低长期对症治疗而不解决根本病因的风险。[37]

当怀疑疥疮时，皮损的临床表现和分布很重要，但通过刮取或疥螨提取进行确诊可以提高准确性，尤其是在非典型病例或计划治疗接触者时。权威资料强调“尽可能”进行显微镜检查的重要性，因为误诊很常见。[38]

如果怀疑是过敏性接触性皮炎，斑贴试验被认为是关键的确诊方法。这并非血液检查，而是一种标准程序，包括涂抹过敏原，并在 48 小时或更长时间后观察反应，并解读其临床意义。正确的操作技术、选择一系列过敏原以及评估与实际接触情况的关系对于结果的质量至关重要。[39]

当瘙痒持续存在、皮损不典型、怀疑自身免疫性大疱性皮肤病、皮肤淋巴瘤或其他需要形态学验证的疾病时，需要进行皮肤活检。例如，在大疱性类天疱疮中，“金标准”是使用直接免疫荧光法检测真皮表皮交界处免疫球蛋白G（IgG）和补体C3的线性沉积。[40]

表 5. 针对瘙痒的靶向检测：根据不同情况选择检测方法

设想	最有用的测试	什么证实了这一点
怀疑患有疥疮	尽可能进行皮肤刮片显微镜检查，或皮肤镜检查。	蜱虫、虫卵或排泄物的存在[41]
疑似过敏性接触性皮炎	斑贴试验	致敏原及接触的临床意义[42]
持续性瘙痒伴有非典型症状	皮肤活检	形态学诊断，排除肿瘤过程[43]
老年人出现剧烈瘙痒，随后出现水疱或糜烂。	直接免疫荧光活检	大疱性类天疱疮[44]
疑似神经性瘙痒，但皮肤“光滑”。	神经系统评估、皮节分布评估、必要时进行可视化检查	瘙痒的神经病理机制[45]

特殊诊断情况：妊娠、肾脏疾病、肝脏疾病、血液疾病、神经性瘙痒

怀孕期间，瘙痒不应简单地归因于“皮肤拉伸”。如果瘙痒严重，尤其是在手掌和脚底，且没有原发性皮疹，则应排除妊娠期肝内胆汁淤积症。在排除其他病因后，通常可通过血液中胆汁酸升高和肝功能检查异常来支持诊断。[46]

在慢性肾脏病中，瘙痒可能是慢性肾性瘙痒的表现，而慢性肾性瘙痒被认为是一种排除性诊断：当其他病因无法解释症状时，瘙痒才与肾脏疾病相关。因此，在诊断中，不仅要“查看肌酐”，还要评估皮肤、药物、肝脏和血液系统方面的原因。[47]

胆汁淤积时，瘙痒通常为全身性，夜间加剧，并可能先于黄疸出现。诊断重点在于胆汁淤积的体征和病因的探查，包括药物引起的损伤、胆管阻塞和自身免疫性胆汁淤积性肝病。[48]

如果瘙痒剧烈，且无法用皮肤因素解释，并具有“特征性诱发因素”，则应考虑血液系统疾病的病因。水源性瘙痒被认为是红细胞增多症的典型症状，有时在确诊前数年就已出现。因此，对于此类症状，应进行全血细胞计数，并根据结果进行进一步检查。[49]

表6. 全身性瘙痒病因：特征性线索和初步检查

怀疑	临床线索	初步检查
妊娠期肝内胆汁淤积症	手掌和脚部瘙痒，怀孕期间可能不会出现皮疹。	胆汁酸和肝功能检查[50]
非妊娠期胆汁淤积	夜间全身瘙痒，可能伴有黄疸	胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、超声检查（视情况而定）[51]
慢性肾脏病	肾功能下降引起的双侧慢性瘙痒	肌酐、估算肾小球滤过率、排除其他病因[52]
红细胞增多症	喝水后瘙痒但没有皮疹	全血细胞计数，根据结果进行进一步检测[53]
霍奇金淋巴瘤	瘙痒伴盗汗、体重减轻、淋巴结肿大	检查淋巴结，并根据需要转诊进行进一步检查[54]

危险信号和呼叫路由：何时拨打电话以及联系谁

在某些情况下，瘙痒被认为是危险疾病的潜在征兆。如果瘙痒伴有进行性虚弱、发热、盗汗、不明原因的体重减轻、淋巴结肿大、黄疸、水肿加重或严重呼吸困难，则首要任务是迅速排除全身性疾病并开始治疗。[55]

单独一节专门讨论伴有严重过敏反应迹象的瘙痒：全身性荨麻疹、面部或舌头肿胀、呼吸困难或血压下降。这并非“瘙痒的常规诊断测试”，而是需要紧急就医的原因，之后会讨论过敏测试。[56]

如果瘙痒持续超过 6 周、影响睡眠、涉及原发性因素或无法通过基本检查解释，通常需要转诊至皮肤科医生。如果实验室证据提示胆汁淤积，则应转诊至肝病科医生或胃肠病科医生；如果肾功能显著下降，则应转诊至肾脏科医生；如果全血细胞计数持续异常或怀疑骨髓增生性疾病，则应转诊至血液科医生。[57]

当怀疑神经性瘙痒时，皮损部位、皮节分布模式、灼烧感或刺痛感以及继发性抓挠后皮肤“光滑”等情况都很重要。在这种情况下，皮肤科评估和神经科评估相结合会有所帮助，因为关键可能在于周围神经或中枢神经系统的损伤。[58]

表7. 瘙痒的危险信号：哪些情况需要紧急诊断

符号	为什么这很重要？	接下来该怎么做？
盗汗、体重减轻、淋巴结肿大	可能的全身性疾病，包括淋巴瘤	快速检查和转诊[59]
黄疸、尿色深、大便颜色浅	可能患有胆汁淤积和肝病	肝功能检查，视情况进行影像学检查[60]
呼吸极度困难、肿胀、病情迅速恶化	系统性病因可能具有威胁性。	紧急临床评估[61]
孕妇手掌和脚底发痒	妊娠期胆汁淤积症的风险	胆汁酸，产科途径[62]
团队中疑似有人患有疥疮	传播和误诊“过敏症”的风险	如果可能，进行确认，并按照协议处理接触者[63]

一种易于使用的实用诊断算法

1. 确定持续时间：少于 6 周或多于 6 周。[64]
2. 确定瘙痒的发生情况：局部瘙痒或全身瘙痒。[65]
3. 对皮肤和黏膜进行全面检查，判断是否存在原发性病变。[66]
4. 如果怀疑是疥疮，应检查典型患处，并尽可能通过显微镜检查确诊。[67]
5. 如果没有原发性因素且瘙痒呈全身性，则进行基本实验室检查。[68]
6. 如果出现胆汁淤积的迹象，应扩大肝内胆道，寻找病因。[69]
7. 如果孕妇出现手掌和脚部瘙痒，应检查胆汁酸并遵循产科诊疗流程。[70]
8. 如果瘙痒局限于皮肤“光滑”区域，并伴有神经性感觉，则应考虑神经性瘙痒和神经系统评估。[71]
9. 对于持续不明原因的瘙痒，可考虑进行皮肤试验：斑贴试验、活检、直接免疫荧光试验（视情况而定）。[72]
10. 如果出现危险信号，不要拖延转诊和检查。[73]