甲状腺疾病诊断计划
最近審查：04.07.2025
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为了进行合理的治疗，需要确定甲状腺的形态变化和调节体内碘代谢的所有腺体的内分泌功能水平。
患者检查计划应与主要临床和放射学症状相协调。建议重点关注以下症状：
- 甲状腺弥漫性肿大 - 弥漫性甲状腺肿（甲状腺功能正常或毒性）;
- 毒性结节性甲状腺肿（甲状腺毒性腺瘤）；
- 甲状腺良性占位性病变；
- 甲状腺恶性占位性病变；
- 甲状腺功能减退。
在大多数情况下，放射性核素研究首先会通过放射免疫学方法测定血液中的甲状腺激素水平，以区分甲状腺功能亢进、正常和减退状态。T4 和 T3 浓度升高是甲状腺功能亢进的特征，而浓度降低则是甲状腺功能减退的特征。
首先，需要测定总甲状腺素，即该激素的总量（包括与转运蛋白结合的TSH和血液中的游离态CT4）。血液中T4的正常浓度在70至150 nmol/l之间波动。浓度低于70 nmol/l表明甲状腺功能减退，高于150 nmol/l则表明甲状腺功能亢进。由于T4的主要活性组分是其未结合部分，因此测定其浓度对于确定甲状腺素的活性至关重要。健康人群的血液中CT4浓度极低，仅为10-20 nmol/l。与测定总甲状腺素一样，CT4含量降低表明甲状腺功能减退，而含量升高则表明甲状腺功能亢进。
测定T3水平的重要性不如测定T4。需要测定总T3和游离T3（CT3）。正常情况下，T3含量为1.3 - 9.5 nmol/l，CT3含量为3-10 nmol/l。超过正常值是甲状腺功能亢进的特征，低于正常值是甲状腺功能减退的特征。T4含量的数据更可靠，但测定T3浓度可以识别一种特殊形式的甲状腺功能亢进症——所谓的T3甲状腺毒症。这种情况并不少见，在5-10%的甲状腺毒症患者中出现。
临床实践中，有些情况下T3浓度正常，但T3含量却会降低。这种情况会被诊断为“低T3综合征”。该综合征可由各种全身性疾病、肝肾衰竭、恶性肿瘤、饥饿、烧伤以及大规模外科手术引起。
为了评估甲状腺的功能状态，不仅要确定 T3 和 T4 的含量，还要确定 TSH 的浓度。健康人的 TSH 浓度为 0.36-0.42 μmol/l。在怀孕、新生儿、使用雌激素和口服避孕药期间，TSH 水平会升高。在肾脏疾病、使用雄激素和泼尼松龙的情况下，TSH 水平会下降。计算总甲状腺素与 TSH 的比率在临床上具有特殊作用。T4/TSH 指标可以清楚地区分甲状腺功能正常、甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进状态，即使转运蛋白的浓度发生变化。还提出了许多其他指标。其中包括“积分指数”（II）：II = (ST) + CT4) / STSH，其中 CT5 是总 T3 水平的标准化值（2.38 nmol/lx 100%）； ST是总甲状腺素的标准化值（90.0 nmol/lx 100%），STSH是促甲状腺激素的标准化值（4.46 mU/lx 100%）。
如果无法进行放射免疫学分析，并且需要确定甲状腺内碘代谢阶段的状态，则进行甲状腺放射测定。
弥漫性甲状腺肿
甲状腺肿大分为弥漫性肿大和弥漫性结节性甲状腺肿，前者指整个甲状腺弥漫性肿大，但无可触及的单个淋巴结；后者指肿大的甲状腺内出现一个或多个淋巴结。在这两种情况下，甲状腺功能都可能正常、增强或减弱。
弥漫性甲状腺肿的X线片显示甲状腺肿大，但声学结构保留。腺体组织的回声通常减弱，但同时可分辨出较粗糙的结构——在滤泡重组背景下的结缔组织条带。闪烁扫描证实腺体呈弥漫性均匀肿大。腺体轮廓始终呈凸起状。随着甲状腺组织功能增强，图像强度也会增强。在较大的甲状腺肿中，通常会检测到局灶性结构，包括囊肿。在甲状腺炎中，腺体也会肿大，但回声回声分布不均匀，尽管通常没有边界清晰的淋巴结。
有时甲状腺位于胸骨后方（“胸骨后甲状腺肿”）。此类甲状腺肿的阴影在X光片上，尤其是在断层扫描（X线片）上可见。闪烁扫描可以将其与纵隔肿瘤区分开来。
毒性结节性甲状腺肿
如果出现甲状腺结节性病变，建议首先进行超声检查。超声扫描可以确认甲状腺内是否存在结节，确定其宏观形态结构，并将其与囊肿区分开来。结节鉴别的下一步是闪烁显像。除毒性腺瘤外，大多数结节在闪烁显像中会因放射性药物的积聚而出现缺陷，即“冷”灶。“热”灶的基底通常是毒性腺瘤——一种良性病变，可观察到甲状腺毒症的临床表现。甲状腺毒性腺瘤是甲状腺组织的局灶性增生。在超声检查中，它表现为回声减弱的单个清晰的结节，在闪烁显像中会形成“热”灶。同时，甲状腺的其他部位不积聚放射性药物或积聚的放射性药物很少。刺激试验可作为毒性腺瘤的证据：注入促甲状腺激素后，甲状腺所有其他部分的图像都会出现在闪烁图上。
对于毒性腺瘤，通常还会进行“抑制”试验。该试验可以确定甲状腺和腺瘤的功能是否依赖于血液中循环的垂体激素——促甲状腺激素的浓度。为此，患者需要注射甲状腺激素——T3或T4。如果腺体的功能及其结节的形成依赖于垂体，则在重复闪烁扫描中会观察到放射性药物的蓄积显著减少，最高可达50%。同时，包括毒性腺瘤在内的自主功能性淋巴结对甲状腺激素的给药没有反应。
良性结节形成
甲状腺包含各种良性病变：囊肿、腺瘤、某些类型的胶质性甲状腺肿中的结节、局限性甲状腺炎区域以及瘢痕区域。所有这些病变在闪烁显像图上都可确定放射性药物不积聚或积聚非常弱的区域，即“冷”结节。仅凭放射性核素检查结果，很难，有时甚至无法确定其来源。在这种情况下，临床数据、超声检查和活检结果有助于诊断。
根据结构性质，良性肿瘤可分为实性、囊性和混合性。实性淋巴结由致密组织构成，囊性淋巴结为腔内有液体内容物，混合性淋巴结则同时包含致密组织和囊肿。
超声检查可以立即识别所有囊性结构。囊肿是指轮廓光滑的圆形或椭圆形囊体，其特征是均匀的回声阴性。滤泡性腺瘤看起来像规则的圆形结构，回声减弱，结构不均匀。腺瘤的轮廓通常光滑。腺瘤内较密集的区域由回声增强决定；在这种情况下，可以看到周围回声减弱的边缘，这是由甲状腺组织结节周围水肿引起的。局限性甲状腺炎的“冷”病变会产生低回声区域，轮廓不清晰，内部有微小的附加结构。
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恶性占位性病变
甲状腺癌性淋巴结通常为单发。在闪烁扫描中，它通常表现为“冷”病变。其超声图像难以解读，因为它会根据肿瘤结构而变化。超声图像通常显示淋巴结回声密度较低，轮廓清晰但不均匀。然而，也有一些肿瘤回声增强。淋巴结图像不均匀：不同回声强度的区域在背景中较为突出。肿瘤周围没有回声阴性边缘。相反，通常在淋巴结周围可见细小的钙化，这些钙化呈短线状或灶状。
甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症有四种类型：原发性、继发性、三发性和碘缺乏性。原发性甲状腺功能减退症是指甲状腺自身激素合成障碍；继发性甲状腺功能减退症是指垂体的促甲状腺功能减退。三发性甲状腺功能减退症是由下丘脑功能抑制引起的。最后，碘缺乏性甲状腺功能减退症是由于食物和水中碘含量不足而引起的。
在原发性和继发性甲状腺功能减退症的鉴别诊断中，促甲状腺激素检测起着决定性作用。进行此项检测时，需两次测定血液中的促甲状腺激素水平：一次是在快速静脉注射促甲状腺激素之前，另一次是在注射后30分钟。在垂体功能正常的情况下，促甲状腺激素浓度会增加15%。
甲状旁腺腺瘤
甲状旁腺控制着体内所有钙代谢。单侧或双侧甲状旁腺功能亢进会导致原发性甲状旁腺功能亢进。血液中的甲状旁腺激素水平可通过放射免疫检测测定。这是一种非常敏感的反应，可以在X光片上显示骨骼变化之前确诊甲状旁腺功能亢进。约80%的甲状旁腺功能亢进病例与单侧甲状旁腺腺瘤的形成有关。继发性甲状旁腺功能亢进通常由慢性肾脏疾病中双侧甲状旁腺增生引起。
放射科医生的主要任务是检测甲状旁腺腺瘤。这可以通过超声检查、计算机断层扫描、磁共振成像和闪烁扫描来完成。
在超声图像上，典型的腺瘤边界清晰，回声减弱。腺瘤位于甲状腺后外侧缘和颈总动脉之间。腺瘤大小通常最大可达1.5厘米。
腺瘤的放射性核素检测必须使用99m Tc-高锝酸盐。高锝酸盐的闪烁显像图像是从一系列铊闪烁显像中获得的图像中“减去”的。
甲状旁腺功能亢进导致矿物质代谢紊乱，主要是钙代谢紊乱。患者出现甲状旁腺功能亢进性骨营养不良（雷克林豪森病）。X线片表现清晰。常规X线片显示全身性骨质疏松症。骨皮质层逐渐分层变薄。骨骼不同部位可能出现单个或多个囊肿。通常，影像学检查中可见肾结石阴影。