預防血栓形成並改善血液流變學的藥物

在預防休剋期間形成多種微血栓及其破壞的過程中，可能出現使用能夠預防血栓形成並改善血液流變學的藥物的各種藥理學方法：

• 在血管活性藥物和正性肌力藥物的幫助下消除全身血液動力學和微循環障礙;
• 通過合理的輸液療法和恢復紅細胞膜彈性的藥物（特倫酮或己酮可可鹼）改善血液流變學的措施;
• 預防小血管聚集並在小動脈血管中形成初始“白色”血栓，隨後啟動凝血級聯;
• 在包含全身凝血級聯之後抑制血栓形成;
• 激活纖溶以溶解新形成的血栓（纖維蛋白溶酶，鏈激酶，Streptodekaza，尿激酶等），或者，替代地，纖維蛋白溶解抑制其在一些患者中創傷性休克和敗血症一般性（氨基己酸，ambenom，contrycal等人）中。

這些方法大多是傳統的，在治療休克的實踐中發展良好，有自己的血液流變學指徵，並在相關章節中有詳細說明。因此，在本節中，值得考慮一下在影響凝血前期的藥物物質幫助下預防休克中血栓形成的一般方法。正是這種預防凝血並發症的水平 - “白色動脈血栓”的發生，形成和生長 - 這引起了研究人員的最大關注。

多樣且往往發散凝血功能障礙與不同類型的震動的其流變特性的惡化。最具特色的化糞池，內毒素，燒傷，創傷和出血性類型的震動是在最小的血管多形成微血栓引起的全身血液動力學，血管痙攣和微循環紊亂，血液凝塊，sladzhingom，紊亂的紅細胞膜的彈性，以及眾多一般性和局部因素（下降自體有效物質），啟動凝血並結合前期凝血的局部變化。

在血液凝固的初始階段（縮短）中，局部血液凝固穩態的機制如下所示。

它起因於膜磷脂酶A2的激活，這是由於一些破壞性因素（對膜的直接損傷，缺氧，脂質過氧化，內源性化學因素的影響等）的影響的結果。由於膜磷脂的裂解，具有長鏈的非酯化脂肪酸被釋放，其中最重要的是最初的底物花生四烯酸。其轉化（花生四烯酸級聯）是在脂肪氧合酶（白三烯的合成）和環氧合酶路徑（的前列腺素，血栓，前列環素合成）。

圖白三烯（B4，C4，E4，D4等人） - 具有非常高的生物活性的物質，其中包括過敏性反應的慢反應的物質，在局部血管，炎性和免疫反應，包括自身免疫過程的開始的高度重視。白三烯引起微循環障礙紊亂，增加的血液凝固，溶酶體酶的自溶釋放和分離因子在血液中，壓下心肌收縮，支氣管痙攣。

隨著誘導平滑肌的收縮能力，白三烯顯著作用，對全身血流動力學，冠狀血管和心肌，提供強大的koronarokonstriktornoe和負性肌力作用，它是伴隨著心輸出量減少，起到低血壓的發展具有重要作用。

降低心輸出量和對白三烯作用的低血壓反應與心肌減弱和限制靜脈回流到心臟有關。限制靜脈回流的重要作用是白三烯能夠增加血管壁的滲透性並引起血漿外滲。白三烯在心肌梗塞的發病機制中很重要。

在過敏性和感染性（內毒素）的衝擊，其作用似乎更加提高，由白三烯的能力證明積聚在顯著數量過敏反應血漿中，並導致全身血流的變化，典型的過敏性休克，以及白三烯受體阻滯劑的保護作用，脂氧合酶抑製劑。白三烯受體選擇性阻滯劑的研發相當密集，是科學的一個有希望的方向。在這方面，我們已經取得了一些成功，並通過實驗證實心肌缺血，出血和內毒素休克等阻滯劑的有效性。但是，在臨床實施這種趨勢之前可能需要幾年的時間。

如果血栓是在血漿凝血因子血小板的平等參與和形成的靜脈血管，然後在動脈血小板主要啟動過程。它們含有ADP，鈣離子，血清素，磷脂，酶合成前列腺素和血栓烷，trombostenin（類似於肌肉收縮肌動球蛋白提供了這些細胞的能力）血管壁和其他物質，上皮生長因子的血栓形成和肌肉細胞。血小板功能的體液調節是通過專門的受體的膜（alfa2-和β2腎上腺素能受體，組胺受體和血清素，乙酰膽鹼，血栓素，腺苷，和其他人）進行的。血小板的一個特殊性質 - 高親和性的膠原蛋白和內皮下血管壁的其它元件，以負電荷的喪失和非潤濕表面。該特徵提供了優異的血小板粘附（附著）到血管內皮的一部分被損壞的能力，以當發生衝擊的機會，其損壞。同時，血小板擴散並釋放偽足，它們可以相互粘附並附著在血管壁上。它增加血小板的膜的滲透性和被釋放ADP，血清素，血栓素和吸附在血小板表面上的某些凝血因子。這些物質與膜上相應的受體相互作用並且在鈣離子的參與下引起聚集（最初是可逆的）。過程變得自我維持，由體液因素的調節因素促成; 相反，其他因素可以阻止甚至逆轉，從而觸發分解。

隨著血栓形成效應和相粘附和聚集的條件盛行通過第三可逆相替換 - 不可逆聚集，這是與實施trombostenina導致凝塊的收縮; 骨骼和收縮部位的硬化反應也伴隨著Ca +，ATP的參與而發生並導致形成白色血栓。

在血小板，血管內皮細胞和其它組織中的花生四烯酸轉化的環加氧酶途徑提供本地（半衰期的持續時間是非常小的代謝物）的凝血穩態，作為強有力的促和抗血小板物質此代謝期間形成。激活在環氧合酶反應鏈血小板聚集的主要因素是血栓素A 2，其不低於有效的拮抗劑 - 前列環素通過內皮細胞，以及在較小程度上，E系列前列腺素和G.最後，血小板聚集強烈地受到其他地方並影響所產生全身性體液因素。

血小板聚集的激活劑和抑製劑

血小板聚集的啟動子和激活劑	血小板聚集抑製劑
膠原	-
ADP	腺苷及其穩定劑
去甲腎上腺素（通過α2受體）	α-腎上腺素能藥物
血清素	抗血清素藥物
組胺	抗組胺藥
凝血酶	肝素
Sa2 +	Ca2 +的拮抗劑
CGMP - 它的誘導劑（乙酰膽鹼？）和穩定劑	CAMP - 其誘導劑（通過β-腎上腺素能受體）和穩定劑（磷酸二酯酶抑製劑）
花生四烯酸	葡聚醣，白蛋白
血栓烷A2	前列環素I2

心臟和大腦休克和急性缺血過程中血栓形成初期的藥理干預提示了以下可能性：

1. 抑制花生四烯酸級聯的初始反應（一般和部分）;
2. 抑制血栓素的部分合成反應;
3. 阻斷血小板，平滑肌和其他細胞中白細胞三烯和血栓素的受體;
4. 使用調節血小板聚集的物質，即通過其他方式弱化後者對起始因子（膠原，血栓烷A2，白三烯等）的作用的反應。

血液流變學的這些途徑校正實現提供戰術決策主要任務：由活化劑暴露於保護血小板的受體聚集和粘附或抑制這些受體的細胞內合成的機制。花生四烯酸級聯的初步反應的抑制可通過血小板受體響應性聚合物的活化劑的使用保護低分子量來實現，葡聚醣分子即用纖維蛋白，膠原蛋白，免疫球蛋白聚集（IgE）的和補體系統的組件競爭。

通過掩蔽血小板膜上的受體並與紅血細胞表面上的大分散蛋白質競爭，低分子量葡聚醣將它們置換並破壞細胞之間的橋。這是由於包裹血管內皮和血液細胞成分錶面的葡聚醣增加了它們的負電荷，從而增加了抗聚集特性。

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低分子量的葡聚醣和減少膠原-ADP誘導的血小板聚集，以及凝血酶對血小板的活化作用，抑制初始白血小板血栓形成的生長，改善血流，降低纖維蛋白原在血漿中的含量術後增加，改變的血纖維蛋白的結構和穩定性。

受傷和休克葡聚醣的靜脈內輸注不僅減少血小板粘附和聚集，而且還動員內源性肝素，從而促進一鬆散的形成和弱retragiruemogo血塊容易溶解纖維蛋白溶解。低分子量的抗凝血酶活性的葡聚醣結合於它們的結構和凝血因子VIII的功能的特定效果。因子VIII（antigemofilichesky球蛋白），大分子具有複雜的結構和功能，參與血小板聚集和在所形成的凝塊的穩定性。葡聚醣干擾因子VIII的作用，從而減緩血小板聚集並降低凝塊的穩定性。

低分子量的葡聚醣是不正確的抗凝劑和在主要與血液稀釋相關的病症血液流變學的校正效果，在微循環系統的循環血漿量和改進的血液流動的完成。

葡聚醣改善血流動力學紊亂（休克，失血）中的血流量的能力是由於復雜的因素。的血液中的瞬時高聚合物濃度的外觀不僅導致了“直接血液稀釋”，而且產生用於從所述間隙空間流體進入血流和葡聚醣的滲透作用隨後平衡的條件。作為血液稀釋的結果，血液粘度降低，心臟靜脈流入量增加，心臟的微小體積增加。伴隨這些作用，葡聚醣與纖維蛋白原形成複合物並具有抗脂肪作用。

因此，低分子量葡聚醣的抗聚集作用和血液動力學效應有助於降低血液粘度，這在低剪切速率下尤其重要。血液元素的分解改善了全身血流量和微循環，特別是在其靜脈部分，其中速度梯度最低。手術治療傷害和其後果的過程中使用的各種衝擊，低分子右旋糖酐溶液後，術後可以阻止血液高凝狀態，減少血栓形成過程和栓塞的發生的可能性。

然而，應該指出的是，在一些情況下，葡聚醣溶液的輸注伴隨著過敏和過敏反應（在致敏和過敏性休克的存在下是危險的）。這是由於具有大分子量和許多側鏈的葡聚醣可以充當抗原。因此，建立個體敏感性建議靜脈給藥作為半抗原至20ml低分子右旋糖酐溶液（15％溶液，分子量1000）的和麻醉給藥前進行血漿代用品輸注。

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凝血酶抑製劑

藥理血小板保護受體與血小板的活化劑相互作用，也可以通過與非聚合的血小板活化劑或抑制競爭的手段來實現。這樣的手段包括凝血酶抑製劑（肝素和水蛭素，一些腎上腺素拮抗劑的合成抑製劑的），α-受體（酚妥拉明，雙氫）拮抗劑ADP（雙嘧達莫，腺苷和其結構類似物，磷酸）的阻斷劑，血清素拮抗劑（metizergid）。只有少數這些資金實際上是用於不同成因的衝擊的預防和治療。

對於與聚集和血小板粘附促進劑反應的蛋白質受體合成的細胞內機制的保護以及血栓素合成過程的抑制對於各種組的製備是可能的：

1. 誘導劑和cATP穩定劑，前列環素和前列腺素PgE2;
2. 磷脂酶和磷酸二酯酶抑製劑。

具體的抗血小板藥物的集約化發展開始相對較晚，還沒有導致可靠的結果。目前在臨床實踐中，以防止血小板血栓除了葡聚醣溶液白的形成中，廣泛使用的抗血小板劑，例如乙酰水楊酸，吲哚美辛，dipiradamol，磺吡酮（潘生丁），前列環素（eykoprostenon）肝素。

非甾體抗炎藥

據發現，非甾體類抗炎藥物的藥理作用 - 乙酰水楊酸和吲哚美辛，由於它們對的類二十烷酸（前列腺素和血栓）的代謝作用。該組中幾乎所有藥物均抑制酶複合物，稱為前列腺素合成酶，從而提供其特異性和抗血小板作用。

攝入後的乙酰水楊酸很快被吸收。其水解產物 - 水楊酸導致血小板環加氧酶的抑制，從而導致花生四烯酸的轉化不安前列腺素02，並最終血栓烷A2。乙酰水楊酸抑制由膠原蛋白，ADP，腎上腺素和血清素誘導的聚集。雖然U0 5為15分鐘，抗血小板作用在他們的生活（6- 10天）的整個週期持續數天，前列腺素的合成反應的因，顯然不可逆抑制和血小板功能抑制聚集。隨著血小板環加氧酶的抑制，在高劑量乙酰水楊酸它抑制環氧合酶的血管壁並同時用血栓烷A2和前列環素的合成的抑制在內皮細胞中抑制合成。因此，乙酰水楊酸作為一種抗聚集劑應該是小劑量（3000-5000毫克/天），其優先抑制血小板聚集。

由於阿司匹林會阻礙血小板環氧合酶在幾天之內，而內皮環氧化酶 - 不超過一天，這是合理的，每天開的藥物，經過3-4天。選擇對患者阿司匹林的最佳劑量應單獨進行，因為有不同的患者敏感性藥物的抗血小板作用。患者為0.5g噴射乙酰水楊酸的劑量40-50％抑制血小板聚集，為高反應性 - 完全或80-90％，但對患者服用相同劑量時特徵在於不存在無反應的抗血小板效果。

血栓素合成酶的選擇性抑製劑是咪唑及其類似物，其不阻斷環加氧酶。雙嘧達莫用於治療慢性冠心病作為冠狀動脈炎的臨床實踐中，類似地，咪唑選擇性地抑制血栓烷合成酶，防止血栓烷A2的合成。藥物及其類似物也被認為抑制血小板磷酸二酯酶，從而增加血小板中cAMP的濃度。隨著該雙嘧達莫抑制腺苷脫氨酶的活性和腺苷捕獲血小板，塊由膠原和腎上腺素誘導的血清素和血小板聚集的攝取。有報導說該藥物的抗血小板活性較弱，並且在低劑量下其能夠增加血小板聚集的能力。雙嘧達莫與乙酰水楊酸的組合可以實現最可靠的抗血小板作用。

肝素

在抗血栓形成劑中，血液聚集狀態最有效的調節劑之一是肝素，特別是在其早期應用中。肝素具有高的負電荷，並能夠與大的和小的離子和分子（酶，激素，生物胺，和其它血漿蛋白）相互作用，因此其生物作用譜是相當廣闊的。該藥具有抗凝血酶，抗凝血酶原和抗原蛋白酶作用，阻止纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，抑制凝塊回縮，增加纖維蛋白溶解。

肝素的抗凝血作用機制相當複雜。現在確定的是肝素的抗凝血效果掛鉤抗凝血酶III的增強和加強肝素抗凝血酶III迅速滅活大部分絲氨酸蛋白酶凝血的複雜的能力。的肝素重要性的抗血栓效果有其增加或維持血管內膜，從而防止血小板粘附和血小板形成微血栓的高電負性潛在能力。最活躍的肝素抑制靜脈中的血栓形成，從而防止局部形成血栓和彌散性血管內凝血。

前列環素及其穩定類似物

在抗血小板藥物中，最有效的聚集抑製劑是前列環素及其穩定的類似物。由於腺苷酸環化酶前列環素刺激並因此抗血小板作用 - 增加的cAMP的血小板的濃度，的血栓素含量的減少，減少的血栓烷A2和其受體阻斷的內容。前列環素是不穩定的，並迅速水解成無活性的產品，因此它被引入到以每分鐘2至20納克/千克30-60分鐘，以每天6次的速率靜脈滴注。

前列環素，以及強大的抗聚集作用，具有強大的血管收縮劑和支氣管擴張劑作用。該藥擴大了大腦，心臟，腎臟，骨骼肌和腸系膜血管的血管。在前列環素的影響下，冠脈血流量增加，心肌能量供應增加，氧氣需求減少。儘管身體不穩定，臨床上有益的效果可持續數週甚至數月。這種長期行動的機制尚不明確。

前列環素是一種低毒性藥物，但它可能有副作用：面部充血，頭痛，血壓下降，腹痛，厭食症。與前列環素一起，有希望的血小板聚集抑製劑是其合成的穩定類似物（伊洛前列素等）。

改善血液粘稠度的藥物

在創傷和休克中違反血液的流變特性不僅是由於血小板功能活性的變化，而且由於血液粘度的增加。作為複雜的動態分散體系的血液的結構粘度很大程度上取決於血漿的粘度和紅細胞變形的能力。血漿的粘度主要取決於血液中蛋白質的濃度。低分子量，白蛋白型蛋白質，對血漿的粘度影響不大，而與大分子蛋白（纖維蛋白原，α和γ球蛋白，其他大分子），它顯著增加。

在低剪切速率下，纖維蛋白原和球蛋白在紅細胞表面上的吸附導致相鄰細胞之間形成橋連並從紅細胞形成聚集體。聚集體的形成速率是一個複雜的過程和生物物理學不僅取決於所述偏移的大小，而且還取決於紅細胞，濃度，重量和吸附能力agreganty大分子，形狀和紅細胞的延展性的電動特性。

保持紅細胞膜的形狀和機械性能需要相當大的能量。據信在糖酵解過程中紅細胞中產生的能量花費在血影蛋白的磷酸化上，由此蛋白質的二級結構改變並與內膜的相鄰組分相互作用。膜結構蛋白，血影蛋白和肌動蛋白之間的相互作用在紅細胞膜機械性質的形成，維持紅細胞的恆定表面積及其任何變形的厚度中起著重要作用。

當違反全身血液動力學和器官加固紅細胞膜的血流量和紅細胞agreganty的形成通過毛細血管減少紅細胞的通道的速度，從而破壞血液的氣體傳輸功能。因此，休剋期間血液流變學紊亂的校正應提供，同時防止紅細胞聚集，血漿和血液粘度的正常化，紅細胞的聚集和變形。

除了低分子量葡聚醣之外，白蛋白溶液是增加血液懸浮穩定性的有效手段之一。在休克的後期，紅血細胞的聚集廣義發生由於降低血漿白蛋白濃度和纖維蛋白原和球蛋白，尤其是阿爾法2個級分，脂蛋白和脂質的增加的濃度。在這些條件下，白蛋白的流變效應是由兩個主要因素引起的：血液稀釋和微血漿和巨球蛋白血漿蛋白之間關係的正常化。同時，白蛋白與游離酸結合，其游離酸在創傷和休克中的化合作用刺激細胞血液結構的聚集和血管內凝血，並可引起脂肪栓塞。

針對循環血量，消除組織缺氧和代謝性酸中毒的補充抗休克措施，促進紅細胞膜的彈性恢復正常，因為缺氧和酸中毒顯著降低紅細胞的變形能力。休克中紅細胞膜硬度的增加可能是由於抑制紅細胞中ATP的合成。反過來，ATP濃度的降低促進了紅細胞中Ca 2+濃度的增加，當其與膜蛋白結合時，增加了膜的剛性。

增加紅細胞中ATP含量和紅細胞膜彈性的藥理學藥物之一是特應性（己酮可可鹼），其在臨床實踐中用於治療缺血性疾病。

隨著紅細胞膜Trentalum引起血管舒張的剛性的降低，提高了組織氧合在組織中以抑制磷酸二酯酶活性，增加cAMP的濃度和抑制血小板聚集。

在其他藥理劑，防腐劑紅細胞膜的彈性，但應注意的Ca 2+拮抗劑限制在紅細胞離子流（氟桂利嗪，nifedepin等人）中。

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