阴囊和睾丸的开放性损伤和外伤

开放性损伤以及阴囊和睾丸创伤最常见于15至40岁的患者，但约5%的患者年龄在10岁以下。闭合性（钝性）损伤占外生殖器损伤的80%，开放性（穿透性）损伤占20%。“钝性损伤”和“穿透性损伤”这两个术语在欧美专业文献中较为常见。钝性损伤是由外部钝性打击造成的。穿透性伤口是指由尖锐物体精确地击中撞击区域造成的任何深度的伤口，伤口不必穿透体腔。

在因各种损伤入院的受害者中，有 2.2%-10.3% 的人会出现外生殖器损伤，最常见的原因是撞击、挤压、拉伸等。热损伤、辐射损伤、化学损伤和电击伤很少见。

有证据表明，治疗外生殖器受伤患者的医务人员更容易感染乙肝和/或丙肝。研究表明，38%的外生殖器穿透伤患者是乙肝和/或丙肝病毒的携带者。

外生殖器损伤占泌尿生殖系统损伤总数的30%-50%，其中50%为阴囊及其器官损伤。钝性损伤中，阴囊器官双侧损伤发生率为1.4%-1.5%，穿透性损伤中，该比例为29%-31%。50%的阴囊钝性损伤伴有破裂。闭合性损伤中，阴囊器官双侧损伤发生率为1.4%-1.5%，穿透性损伤中，该比例为29%-31%。

ICD-10 代码

• S31.3 阴囊和睾丸开放性伤口。
• S37.3.卵巢损伤。

阴囊和睾丸损伤的原因

损害外生殖器（包括阴囊和睾丸）的危险因素：

• 激烈运动（曲棍球、橄榄球、接触性运动）；
• 赛车运动；
• 精神疾病、变性症和

其中，最常见的是地雷和爆炸物造成的伤害（43%）。子弹伤和弹片伤是20世纪历次战争中最常见的伤害，而如今，这两种伤分别占战争伤亡的36.6%和20.4%。

战时，阴囊及其器官的孤立性开放性损伤相当罕见，占4.1%。阴囊的解剖位置决定了其最常与下肢、小骨盆和腹部合并损伤。地雷爆炸伤中，大面积损伤会导致距离阴囊较远的器官和身体部位合并损伤。

此类损伤通常伴有其他器官损伤。就枪伤而言，损伤程度取决于所用武器的口径和子弹的速度。这些参数越大，传递到组织的能量就越多，损伤就越严重。

根据近代战争的统计，外生殖器损伤占所有损伤的1.5%。

动物咬伤易引发严重感染。最常见的感染因素包括多杀性巴氏杆菌（50%）、大肠杆菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、拟杆菌属和梭杆菌属。首选药物是半合成青霉素，包括保护性青霉素，其次是头孢菌素类或大环内酯类（红霉素）。应始终警惕狂犬病感染，因此，如果怀疑感染狂犬病，应接种疫苗（按标准方案注射抗狂犬病免疫球蛋白）。

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阴囊和睾丸开放性损伤和创伤的发病机制

根据致伤机制、致伤物性质及组织损伤，阴囊伤可分为刀伤、刺伤、撕裂伤、挫伤、压伤、枪伤及其他伤。其主要特征是损伤时组织破坏的体积不同。阴囊及其脏器最严重的损伤是枪伤。根据卫国战争时期的资料，阴囊复合伤远多于单一伤，占比高达62%。

在现代战争中，联合损伤的发生率更高。阴囊的位置决定了其与下肢的联合损伤最为常见，但地雷爆炸伤的大面积损伤会导致远离阴囊的器官和身体部位的联合损伤。尿道、阴茎、膀胱、骨盆和四肢可能与阴囊同时受损。阴囊枪伤几乎总是伴有睾丸损伤，50%的伤者睾丸被压碎。20%的伤者双侧睾丸均因枪伤受损。

精索枪伤通常伴有血管破坏，这是睾丸切除术和血管结扎的指征。

和平时期，阴囊和睾丸的开放性损伤占泌尿生殖系统所有损伤的比例不超过1%。通常，阴囊和睾丸的开放性损伤最常见的是刀伤（刺伤）或枪伤（枪伤）。跌倒在尖锐物体上也可能导致睾丸损伤，尽管这种情况不太常见。

阴囊和睾丸开放性损伤和创伤的症状

阴囊皮肤结构及其血供的特殊性，导致伤口边缘明显向外分叉和内翻，并导致出血，形成大面积积血，蔓延至腹前壁、阴茎、会阴和盆腔。阴囊根部伤口合并精索损伤时，出血和积血尤为严重。睾丸动脉出血通常会导致大量失血，并可能危及伤员的生命。阴囊伤口常因弹丸损伤器官而发生创伤性睾丸炎和附睾炎。

阴囊枪伤会导致一侧或两侧睾丸坠入伤口。睾丸本身受伤可能伴有休克、睾丸实质丧失，随后坏死并导致萎缩。阴囊及其器官受伤会对受害者的情绪和精神造成不利影响，因此，从入院前到接受专业医疗救治，应遵循最大程度地保存受损器官结构并进行功能恢复的原则。

睾丸损伤所有病例均出现休克。休克的分期取决于合并伤的严重程度。对于阴囊皮肤浅表伤口，36%的病例仅使用无菌绷带包扎，其余病例则进行了伤口的初步手术治疗。

在医疗救治阶段，30.8%的伤员接受了受损睾丸坏死组织切除及蛋白膜缝合术。20%的伤员接受了睾丸切除术（其中3.3%为双侧）。

阴囊和睾丸损伤的分类

欧洲泌尿科协会睾丸和阴囊损伤分类（2007）以美国创伤外科协会器官损伤分类委员会的分类为基础，可以区分需要手术治疗的严重损伤患者和可以保守治疗的患者。

阴囊损伤程度（欧洲泌尿科协会 2006 年方案）

团体	描述
我	摇
二	破裂小于阴囊直径的25%
三	阴囊直径破裂>25%
四	阴囊皮肤撕脱（撕裂）<50%
五	阴囊皮肤撕脱（撕裂）>50%

睾丸损伤的严重程度（欧洲泌尿科协会协议，2006 年）

团体	描述
我	脑震荡或血肿
二	亚临床性白膜破裂
三	白膜破裂，实质损失<50%
四	实质破裂，实质损失>50%
五	睾丸完全破坏或撕脱（撕裂）

睾丸及阴囊损伤按类型分为闭合性或钝性损伤（挫伤、破裂伤、绞窄伤）、开放性或贯穿性损伤（割伤、刀伤、枪伤）、以及阴囊及其脏器的冻伤、热伤。损伤可分为孤立性或混合性损伤、单发性或多发性损伤、单侧性或双侧性损伤。按发生条件，损伤又分为平时损伤和战时损伤。

阴囊及其器官的开放性损伤或创伤在战时最为常见。在和平时期的日常生活和工业条件下，意外损伤很少发生。卫国战争期间，阴囊及其器官的创伤占泌尿生殖器官创伤的20-25%。与卫国战争和越南战争的数据相比，现代局部战争中阴囊开放性损伤数量的增加是由于地雷爆炸伤的盛行，其相对数量显著增加（90%）。在阿富汗共和国和车臣境内的军事行动中，阴囊开放性损伤占泌尿生殖器官损伤总伤员人数的29.4%。单独的阴囊及其器官损伤相当罕见（占4.1%）。

现代局部战争数据显示，阴囊损伤的侧向差异不显著：左侧损伤占36.6%，右侧损伤占35.8%；27.6%的损伤为双侧损伤。9.1%的伤员出现精索损伤，且常伴有睾丸挤压伤。3.3%的伤员出现双侧睾丸挤压伤。

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阴囊和睾丸开放性损伤和创伤的并发症

阴囊及其器官伤口的常见并发症包括伤口化脓性感染、坏死性睾丸炎和阴囊坏疽。预防措施包括仔细止血、伤口引流和使用抗菌药物。枪伤和其他伤口并发症的治疗需在专科医疗机构进行。

因此，在对阴囊及其器官的伤口进行医疗护理时，大多数情况下，对阴囊及其器官的开放性伤口采用最温和的手术治疗策略是合理的。同时，对单个睾丸存活的受伤患者进行膀胱导尿时必须格外小心。因此，1.6% 的伤员单个睾丸附睾炎的原因是长期（超过 3-5 天）放置永久性导尿管。阴囊伤口引流不充分、睾丸固有膜缝合不严密（未行 Bergmann 或 Winkelmann 手术）、使用丝线缝合睾丸伤口可能导致术后化脓、附睾炎、水肿，需要再次手术干预。

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阴囊和睾丸开放性损伤和创伤的诊断

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阴囊和睾丸开放性损伤和创伤的临床诊断

阴囊开放性损伤（枪伤）的诊断并不困难。通常，外部检查即可。伤口入口几乎总是位于阴囊皮肤上，但其大小并不能决定损伤的严重程度。阴囊内血管网发达且疏松结缔组织丰富，除了外部出血外，还会导致内部出血，而内部出血会导致形成较大的血肿。在现代战斗条件下，66.6% 的伤员会出现阴囊血肿。在 29.1% 的病例中，睾丸会掉入阴囊伤口，包括由于皮肤收缩而导致的小伤口。

需要更加注意及时发现附近器官的联合损伤：尿道、膀胱等。广泛的出血浸润通常导致难以或无法触及阴囊内的睾丸。在这种情况下，阴囊器官的损伤可在伤口的初次手术治疗过程中发现。

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阴囊和睾丸开放性损伤和创伤的仪器诊断

如果发生枪伤，特别是阴囊被弹片击伤，需要进行X光检查以确定异物的位置。

如有穿透性伤口，应进行超声检查和尿液分析。此外，还应进行腹腔CT检查（伴或不伴膀胱造影）。

阴囊和睾丸开放性损伤和创伤的治疗

阴囊和睾丸开放性损伤和创伤的治疗一般原则

阴囊及其器官损伤的急救包括使用加压无菌绷带、采取简单的抗休克措施以及使用抗菌剂。

急救阶段，如有必要，需更换绷带并结扎血管止血，同时注射止痛药、抗生素和破伤风类毒素。

合格的医疗护理包括对持续出血的伤员进行及时治疗。

阴囊和睾丸开放性损伤和创伤的手术治疗

根据损伤严重程度和合并伤情况，手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。阴囊伤口的初次手术治疗，通过经济地切除伤口边缘，去除明显无活力的组织和异物。最终止血，清除溢出的血液及其凝块。检查阴囊器官。用温热的等渗氯化钠溶液、过氧化氢溶液或呋喃西林溶液冲洗掉掉入伤口的完整睾丸，以清除污染。处理伤口后，将睾丸放入阴囊。

阴囊伤口需引流并缝合。如果由于某种原因，掉入伤口的睾丸未能及时沉入阴囊，则应在睾丸脱离疤痕、去除多余的肉芽组织并确定其存活率后，将其沉入阴囊内钝性成形的床中。阴囊枪伤经初步手术治疗后，伤口无需缝合。如果伤口边缘明显分离，则使用罕见的引导缝线缝合。所有手术均需仔细引流阴囊伤口。对于大面积撕裂伤，当睾丸悬垂在暴露的精索上时，应将剩余的阴囊皮瓣“游离”并缝合在睾丸上方。

如果阴囊完全脱离，则需进行一期或两期阴囊成形术。两期手术的第一期在合格的医疗护理下进行，包括将每个睾丸放入大腿前内侧伤口侧的皮下囊袋中，并对伤口进行初步手术治疗并进行必要的引流。阴囊成形的第二期在1-2个月后进行。从包含睾丸的皮下囊袋上方的大腿皮肤上，切取带有营养柄的舌状皮瓣。利用这些皮瓣构建阴囊。

通过在大腿后内侧切取两个舌形皮脂瓣，即可一次性完成成形。皮瓣底部和顶部的额外切口可更好地贴合精索和睾丸，并更好地闭合大腿的伤口缺损。阴囊成形手术在专科医疗护理阶段进行。

如果阴囊损伤的同时，还伴有一个或多个睾丸（甚至两个）或阴囊内的其他器官损伤，损伤程度会显著增加。对于睾丸穿透伤，几乎总是需要进行手术干预，手术过程中，如果睾丸组织未脱垂，则需要用间断肠线缝合蛋白膜的小伤口；对于更严重的损伤，则需要切除坏死组织，引流现有血肿，并止血。在大多数情况下，阴囊和睾丸可以修复，但无论在军事还是和平时期，睾丸切除术的比例都高达40%-65%。

睾丸白膜缺损可用取自阴道黏膜的皮瓣进行修复。如果白膜和睾丸实质损伤严重，则需切除明显无活力的组织，然后用肠线缝合，将白膜完整地覆盖在剩余的睾丸组织上。如果睾丸损伤严重，建议采用最温和的手术治疗。如果睾丸被压碎成几块，则需用温热的普鲁卡因（奴佛卡因）和生物制剂溶液包裹，然后用稀有的肠线缝合白膜，使睾丸恢复原状。

当睾丸完全压碎或从精索完全撕裂时，需切除睾丸。单侧睾丸缺失不会导致内分泌紊乱。出于美观和心理治疗的原因，切除睾丸后，可在阴囊内植入模拟睾丸的假体。如果双侧睾丸均撕裂或压碎，则需切除。随着时间的推移（3-5年），损伤者会出现性功能下降、精神抑郁出现并加重，以及女性化迹象，治疗时需要使用男性性激素，最好是长期使用。

事实证明，即使双侧睾丸受枪伤，75% 的病例早期手术干预也能帮助保留生育能力。如果需要切除双侧睾丸，则始终需要保留精子。所需的材料可以通过睾丸取精术或显微手术取精术获得。

研究表明，青春期后个体的睾丸修复方式无关紧要，精子计数指标均有不同程度下降，修复或保守治疗的睾丸可出现非特异性炎症反应、肾小管萎缩和精子发生抑制。对侧睾丸活检未发现病理改变，包括自身免疫性改变。

损伤后最初几个小时内，无法准确判断器官破坏的程度和边界。在这些情况下，睾丸切除术并不合适。必须极其谨慎地切除明显破碎的组织，结扎出血血管，并用少量肠线缝合蛋白膜，以确保实质坏死区域自由排出。如果睾丸坏死炎病程中存在长期未闭合的瘘管，可能需要随后切除睾丸。

如果精索损伤，需要将其暴露并沿其长度方向进行检查，为此需要解剖阴囊伤口。清除溢出的血液，找到出血的血管并分别进行结扎。输精管结扎或缝合需根据具体情况决定。如果损伤较小，可以通过端端吻合术进行修复；如果精索完全损伤（撕裂），则无需输精管吻合术即可进行修复。

自我阉割的情况相当罕见，通常由精神病患者或变性人实施，这对男外科医生来说也是一项艰巨的任务。根据损伤类型以及患者的心理和性取向，本文考虑了三种策略选择：

• 如果及时进行睾丸再植，可以取得良好的效果；
• 指定雄激素替代疗法；
• 过渡到使用雌激素药物——变性人。