癌症患者的深靜脈血栓和肺栓塞

PE - 關閉主乾或肺動脈栓塞（血栓）分支的腔，導致肺血流急劇減少。

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

流行病學

癌症患者術後血栓栓塞發生率比普通手術患者高5倍。

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

深靜脈血栓形成的原因

無論腫瘤的位置和手術的體積如何，癌症患者的手術干預都會引發血栓的發生。目前，已經證明有效的方法是預防手術治療患者的深靜脈血栓形成。

靜脈血栓形成的可能性取決於腫瘤的病理形式。在肺癌患者中，28％的病例檢測到血栓形成，胃癌，結腸癌和胰腺癌的發生率分別為17％，16％和18％。在前列腺癌，子宮癌和卵巢癌中，7％的病例出現靜脈血栓。手術後60-70％的患者術後下肢深靜脈血栓形成，70％的患者血栓形成無症狀。

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

深靜脈血栓形成和PE的症狀

在深靜脈血栓形成中，術後肢體腫脹增加，小腿肌肉觸診密度增高，沿受累靜脈途徑疼痛，但無症狀病程也是可能的。

臨床PE應該在呼吸困難，胸痛，低氧血症，心動過速，血壓下降，突然出現懷疑，直到PATE衝擊的特點是嚴重的低血壓或中度休克的存在（當超聲波跡象降低了右心室的收縮），而不是沉重。

分類

深靜脈血栓形成分為近側（在pop窩之上）和遠側（在pop窩之下）。

[24], [25], [26], [27]

診斷

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

實驗室研究

確定血液中O-二聚體的水平。進行的研究表明，在PE患者中，D-二聚體含量比無血栓並發症的患者增加10-15倍。在有大量血栓栓塞的患者中觀察到D-二聚體的最高濃度（12-15μg/ ml），在血栓形成患者中D-二聚體水平為3.8-6.5μg/ ml。

儀器研究

PE中的胸部X線，ECG和EchoCG信息量很少。

手術後3-4天，患有慢性靜脈功能不全的患者進行下肢血管的超聲多普勒成像。該方法具有平均敏感性，特別是遠端深靜脈血栓形成（30-50％）。

通氣灌注肺閃爍掃描是一種無創性，信息量豐富的（90％）診斷PE的方法。

下肢靜脈超聲在術前期間進行：

• 小腿水腫或整個下肢水腫，
• 走路時小腿肌肉疼痛，
• 靜脈曲張的存在，
• 下肢維管束觸診時疼痛，
• PE和深靜脈血栓在病史中，
• 肥胖
• 循環機能不全。

治療

非藥物治療

如果檢測到深靜脈血栓形成，則需要在手術前引入氣囊濾器。

藥物治療

作為藥物治療，指出了抗血栓和溶栓治療。

抗血栓治療是深靜脈血栓形成的致病藥物治療的基礎，其減少其後果，防止並發症的進一步發展和發展。顯示了直接和間接行動的抗凝劑的任命。

作為直接抗凝劑，NFH或LMWH被規定。

• UFH處方用於靜脈血栓形成的治療中5000 IU的初次劑量/或N / K後續施用在/滴進行，以每天30萬個單位，該藥物的劑量被控制主要APTT測定。無並發症的靜脈血栓形成，UFH治療持續5天。使用藥物的10-14天患者DVT和PE在臨床實踐中，美國已經成為普遍現象。在歐洲國家，肝素鈉治療的時間較短，為4-5天。在俄羅斯建議肝素鈉施用至少7天根據方案：UFH / v的丸藥3000-5000 IU，則N / A 250 U / kg，每日2次，只有5-7天。劑量是如下選擇的80 U / kg的UFH / v的大丸劑，接著在/在18 IU / kghch的輸注），但不低於1250 U /小時，5-7天。藥物必須服用，這樣比一個給定的醫院實驗室的正常值時APTT 1.5-2.5倍。在劑量的選擇在一個穩定的治療指數值被確定APTT每6小時 - 每天1次。必須記住的是，需要肝素為在血栓發生後的最初幾天高。
• 低分子肝素的使用不需要實驗室監測，但在嚴重PE的治療中，應優先考慮普通肝素，因為低分子肝素的有效性尚未得到充分研究。LMW達肝素鈉，supraparin鈣，依諾肝素鈉的製劑。達肝素鈉腹部皮膚下注射200抗Xa單位/公斤，最大18000抗Xa IU 1每一天的時間，出血的危險性增加，100抗Xa IU / kg的一天兩次，5-7天。86抗Xa IU的皮膚下那屈肝素鈣腹部/公斤每天兩次或171抗Xa單位/公斤，最大17每天100抗Xa ME次，5-7天腹部皮膚下依諾肝素鈉150抗Xa IU / kg（1.5mg / kg，最大180mg），或每天兩次，每天100次抗Ha IU / kg（1mg / kg），5-7天。
• 間接作用的抗凝劑廣泛用於治療深靜脈血栓形成和PE。一般地，藥物使用肝素和肝素同時地開始或在接下來的幾天穩定化過程中，所述劑量水平是由INR，其目標值2.0-3.0選擇後施用。由於更好的藥代動力學性質和更可預測的抗凝血作用，優選香豆素系列（華法林，醋酸纖維素）的間接作用的抗凝血劑。Aceococamarol以每天2-4mg（初始劑量）在內部施用，維持劑量在INR控制下單獨選擇。華法林口服2.5-5.0mg /天（初始劑量），維持劑量類似地選擇。在開始服用抗凝藥物間接作用開始後4天內，並且只有在治療值INR連續兩天保持不變的情況下，Heparins才會被取消。間接作用的抗凝劑應用時間不少於3-6個月。

溶栓治療

目前，在使用肝素鈉之前沒有明確證據顯示溶栓治療的益處。由於術後即刻的出血並發症的風險極高，深靜脈血栓形成的溶栓治療幾乎是不可能的。只有在威脅到大規模PE患者的生命的情況下，這種風險才是合理的。嚴重PE和動脈低血壓，休克，頑固性低氧血症或右心室衰竭的患者應用溶栓藥物。血栓溶解療法加速閉塞肺動脈通暢的恢復，減少與肝素鈉給藥的效果相比，肺動脈高壓，右心室後負荷的嚴重性。然而，沒有令人信服的證據表明，血液動力學參數的快速改善可改善嚴重PE的臨床結果。目前還不清楚是否有較高的發生出血性並發症的風險是合理的。症狀出現後，有效使用溶栓治療的時間為14秒。鏈激酶和尿激酶用作單一療法。引言阿替普酶與肝素結合鈉，它可以分配（或重新開始給藥）溶栓後凝血酶原時間APTT或將變得小於兩倍正常值時。分配以下其中一項：

• 阿替普酶靜脈滴注100毫克2小時，
• 鏈激酶IV靜脈滴注250,000單位30分鐘，然後以100,000U / h的速率靜脈滴注24小時，
• 尿激酶靜脈輸注4400 IU / Kghh）10分鐘，然後以4400 IU / Kghh的速率）12-24小時。

手術治療

在專業的血管外科手術單位進行股骨，髂骨和下腔靜脈節段性血栓形成的血栓切除術。對主靜脈進行干預的根本性質消除了大量PE的風險並改善了靜脈血栓形成的長期預後。

與此同時，由初級手術干預和伴隨疾病的性質和程度決定的患者病情的嚴重程度使得可以在非常有限的情況下採取這種手術。這就是為什麼除了抗凝治療之外，股動脈，髂動脈或下腔靜脈中血栓的發生會導致下腔靜脈局部閉塞。術後患者的選擇方法是植入cava過濾器。如果這種干預不能在正在進行腹部手術的患者中進行，則可以通過機械縫合使用下腔靜脈的折疊開始。

預防

為了確定使用預防措施的適應症，將手術患者分成危險組。根據美國胸外科醫師學會第六屆抗血栓治療調解會議（2001）的資料，癌症患者發生血栓栓塞並發症的風險最高。在操作後的缺乏預防血栓形成的癌症患者的40-50％，其中觀察到10-20％的近端血栓形成，發展這在由並發肺栓塞的情況下，在箱子0.2-5％致命的4-10％。手術治療的各個階段都需要預防血栓並發症。

為了預防術後深靜脈血栓形成（DVT），使用各種物理（機械）和藥理學試劑：

• 機械手段加速靜脈血流量，防止下肢靜脈血液停滯和血栓形成，它們包括“腳蹬”，彈性和間歇性壓迫。
• 用特殊的彈性高爾夫球或長襪彈性壓縮下肢。
• 用特殊的壓縮機和袖口間歇性地壓縮腿部。
• “腳踏板”可以在手術過程中和手術後被動地減少腓腸肌。
• 藥物製劑在註射之間支持APTT的水平超過該醫院實驗室的APTT值1.5倍。為了預防手術血栓形成，顯示了抗凝劑，抗生素和作用於血小板止血劑的藥物。

抗凝劑Direct在術後早期（7-14天）和手術持續之前施用，然而在複雜的，可能需要很長的藥物治療（至少1個月）。肝素鈉不是在手術食管癌術前和術後早期期間給藥，腫瘤的前照射以及m。p中直腸hepatopancreatoduodenal區和摘除。在手術前預防性肝素治療未手術干預或廣泛的過程中患者懷疑大量失血使用手術表面和受傷組織分泌充足。在低劑量下使用肝素鈉由約2/3減少術後深靜脈血栓形成的風險，和PE - 2次。

• 術前肝素鈉s / c達5000單位2小時，然後每天2-3次，術後期間根據APTT調整劑量。
• 達肝素鈉s / c達到2500抗Xa國際單位（IU），術前12小時，之後12小時或5000抗Ha IU達12小時，然後每天5000抗Ha IU。
• 在術前12小時，術後12小時，然後每天一次57次抗Ha IU的情況下，38％抗Ha IU的Nadroparin鈣sc。
• 依諾肝素鈉n / c 4000抗Ha IU 40mg手術前12小時，然後每天1次。
• 乙酰水楊酸 - 沒有預防深靜脈血栓形成的首選藥物，但有充分的證據表明手術後2週使用藥物降低DVT的發生率從34％到25％。
• 葡聚醣是一種降低血液粘度並具有抗血小板作用的葡萄糖聚合物。
• 每日400毫升己酮可可鹼手術或影響血小板止血（氯吡格雷，雙嘧達莫等）的其它裝置後5-7天的Reopoliglyukina輸注，這些患者疾病分類群體是有效的與機械裝置的組合。

手術前淺靜脈曲張血栓形成加劇，表明有抗菌和抗凝治療療程。

展望

從PE未經處理的死亡率達到25-30％，對於抗凝血劑的施用降低到8％，血栓栓塞的再次發生的風險是最高的第4-6週PE的可導致嚴重的呼吸衰竭休克而死亡。長期後果是慢性肺動脈高壓和呼吸衰竭。

[37], [38]