眼内真菌病：病因、症状、诊断和治疗

真菌通过穿透性伤口、穿孔性角膜溃疡或血源性渗透进入眼球腔，会导致严重的眼内炎症，常常导致眼球坏死。不良预后不仅取决于眼部对病原体的反应，还取决于能否及时识别真菌病因。幸运的是，这些罕见病的诊断十分复杂，一方面，临床表现中缺乏明确提示真菌病的体征；另一方面，用于最确凿的真菌学和其他研究的基质稀缺。医生不愿为此进行必要的眼前房穿刺；患者通常不同意，尤其是在疾病初期。只有在眼球摘除后，才会对血管和视网膜组织进行组织学检查。根据疾病的临床表现和一般检查，只能怀疑是眼内真菌病。

在众多可致人类的真菌中，眼内病变最常由白色念珠菌、烟曲霉菌、黑曲霉菌、孢子丝菌、头孢菌等引起。该病可表现为前葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎，但真菌性全葡萄膜炎和眼内炎似乎更为常见。关于后者的资料在眼内真菌病的文献中占主导地位。

霉菌性前葡萄膜炎和全葡萄膜炎可分为肉芽肿性和非肉芽肿性，其发病机制可能为急性，伴有明显的眼部刺激症状、高度前房积脓、广泛粘连和继发性青光眼；也可能从一开始就呈现缓慢的慢性病程特征。在后一种情况下，部分患者在生物显微镜下可观察到中心带有暗点的大块白色沉淀物；在高倍显微镜裂隙灯下检查时，有时可在眼前房的湿润区域观察到密集交织的棕色丝状物，类似苔藓。

如果葡萄膜炎伴有厚厚的粘性前房积脓，覆盖1/2-2/3及整个前房，则高度怀疑真菌感染，并伴有中度眼刺激症状，前房积脓可能呈褐色。然而，真菌性前葡萄膜炎的表现（沉淀物、肉芽肿、粘连、前房积脓）通常与细菌性或其他疾病的表现难以区分。在这种情况下，唯一的判断标准是该疾病对抗菌或抗病毒治疗的耐药性。遗憾的是，识别这一重要的鉴别诊断特征需要时间。当患者正在接受最常用的抗生素或磺胺类药物治疗（尤其是与皮质类固醇联合使用）时，病灶可能会扩散至眼深层，从而降低真菌治疗的疗效。

霉菌性全葡萄膜炎除了前血管束的改变外，还表现为脉络膜的明显病变，其中视网膜和玻璃体也受到影响。虽然视神经介质是透明的，但通过检眼镜可以在眼底检测到絮状病灶。根据一些作者的说法，这些病灶是圆形的、白色的，散布在整个眼底，根据其他作者的观察，这些病灶是出血性的，但中心是白色的，位于视盘附近和黄斑内，同时在周边出现突入玻璃体的小棉花状病灶，组织学检查可检测到白色念珠菌。这些病灶仅反映病原体经血源性侵入引起的脉络膜视网膜改变，可以在没有前葡萄膜炎体征的患者中检测到。随后，它们结疤，留下色素沉着灶。然而，更常见的是病灶强度增加，玻璃体开始迅速变得浑浊，并且该过程呈现出迟钝性眼内炎的特征。

玻璃体混浊呈白色，并伴有肿块，应怀疑为真菌病。随后，可能发生眼外膜穿孔，并可能发生因某种原因未摘除的眼球结核。除检眼镜检查结果外，检测真菌对身体的全身损害在眼内真菌病的临床诊断中也具有一定价值。如果没有穿透性伤口、化脓性膜穿孔或腹部手术，真菌只能通过眼外病灶的血液或淋巴进入眼内。真菌性全葡萄膜炎或眼内炎通常是真菌败血症的表现之一，或在真菌从内脏器官侵入眼内之前出现。

通过在适当的培养基中播种血液、尿液和痰液，对肝脏、肺、胃肠道、生殖器进行针对性检查，进行血清学检查以及与真菌抗原的反应，可以为眼科医生获取重要数据。首先，此类研究适用于腹部或胸部手术后出现眼内炎症的患者，患有肝脏疾病、消化器官、生殖器等疾病且对常规疗法有抵抗力的患者，以及由于某种病理而长期接受抗生素、皮质类固醇或两者兼用的患者。

如果玻璃体出现渗出液，且渗出液在或多或少明显的眼部刺激症状的背景下加重，则应立即进行穿刺以进行细菌学和真菌学检查，尽管玻璃体中未发现真菌并不总是可以排除真菌病。所有在治疗眼内炎症过程中获得的眼底物，以及摘除的眼球和摘除肿块，均需进行真菌检查。在后一种情况下，有必要进行真菌检查以排除播散性病变。

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眼内真菌病的治疗

眼内真菌病的治疗方法仍在研发中。由于非肠道、口服和局部使用的抗真菌药物疗效不佳，因此可以尝试将药物注入玻璃体、联合使用抗真菌药物和玻璃体切除术等。任何治疗取得积极效果的必要条件是在疾病初期就使用药物，因为如果延误用药，患者就只剩下一种彻底治愈的可能性——摘除受真菌感染的眼睛。