肾脏检查的其他方法

患者的一般临床检查需要特殊的研究方法（包括仪器辅助研究）的支持，这些方法可以初步发现肾脏疾病的潜在形式，评估疾病活动程度、解剖特征（主要是肾脏的大小，这对于长期疾病至关重要，以及肾脏大小和形状的不对称，这可能是由囊肿或肿瘤引起的），以及血管系统的状态。阐明肾脏功能状态的研究方法占据着关键地位。

尿液分析。尿液分析对于肾脏疾病的诊断至关重要。新鲜尿液通常呈透明的稻草黄色（主要由尿色素引起）。稀释尿液呈淡黄色，浓缩尿液呈黄褐色。慢性肾衰竭患者尿液颜色很浅（尿色素未释放）。在导致蛋白质分解增加的情况下（发烧、甲状腺功能亢进、严重疾病，例如感染、肿瘤），以及怀孕期间，尿液可能呈深褐色。如果尿液中含有血液、血红蛋白和药物，其颜色可能会发生变化。例如，氯喹和阿吖喹会使尿液呈亮黄色；呋喃妥因、呋喃妥因、利福平会使尿液呈橙色；苯妥英会使尿液呈粉红色；甲硝唑（trichopolum）会使尿液呈深褐色。尿液浑浊可能是由于盐、白细胞和细菌含量高造成的。如果尿酸盐含量高，尿液沉渣呈橙红色；如果含有磷酸盐，则呈棕红色。

尿液反应通常呈酸性。饮食中富含水果和蔬菜，但肉类较少时，尿液呈碱性。

自 R. Bright 时代以来，尿液中蛋白质排泄（白蛋白尿，或更准确地说是蛋白尿）一直被视为肾脏损害的最重要标志，尽管有时蛋白尿并没有肾脏疾病（发烧、长时间直立身体姿势 - 直立性蛋白尿和行走 - 行进性蛋白尿）。当蛋白质浓度为 0.033 g/l 时，蛋白质的定性反应呈阳性。使用磺基水杨酸（强制预过滤尿液）并在光电比色计（PEC）上测定光密度的方法可以相当准确地定量测定蛋白质。Roberts-Stolnikov 方法（将尿液在亚硝酸上分层）更简单，但并不总是可靠。使用双缩脲法可获得最准确的结果。

近年来，人们越来越关注使用免疫化学或放射免疫方法检测微量白蛋白尿（白蛋白分泌量为25至200 μg/分钟），将其作为肾脏损害早期阶段的标志，尤其是在尚未检测到其他临床或实验室体征的情况下。检测微量白蛋白尿可以诊断各种肾脏损害的早期阶段（基本上是临床前期），例如糖尿病肾病。

尤其重要的是每日蛋白尿的测定。一般认为，每日蛋白排泄量超过3.0-3.5克，通常很快会导致血液蛋白谱异常，这是肾病综合征的特征性表现。

动态监测蛋白尿水平，尤其是每日蛋白尿水平，至关重要。蛋白尿水平升高，尤其是达到肾病性蛋白尿的水平（3.0-3.5克/天及以上），在绝大多数情况下是慢性肾脏病恶化的重要征兆。同样，该指标的下降通常是一个积极的信号，表明病情开始自发缓解或对症治疗（糖皮质激素、细胞抑制剂等）有效，但伴有慢性肾衰竭的情况除外（在大多数情况下，这些情况是慢性肾脏疾病：慢性肾衰竭的发展伴随蛋白尿减少和相关的水肿综合征）。

尿液中排出的蛋白质的性质特征具有一定的诊断价值。蛋白质可能仅以白蛋白为代表，但更常见的是大分子球蛋白、Tamm-Horsfall肾小管蛋白、其他肾小管蛋白以及肌红蛋白和血红蛋白也会排出。检测尿液中的单克隆蛋白（副蛋白）非常重要，这些蛋白主要由肾脏排出的免疫球蛋白轻链组成，例如在骨髓瘤中，可以使用本周反应检测，但更可靠的方法是使用电泳法，这使我们能够确定排出的球蛋白不同组分（通常在γ组分中）中是否存在其他成分（有关蛋白尿的更多信息，请参阅肾脏病综合征的描述）。

尿沉渣显微镜检查可发现红细胞、白细胞、圆柱细胞和上皮细胞，红细胞和白细胞可从泌尿道的任何部位进入尿液。

如果晨尿中每个显微镜视野内发现超过2个红细胞，则称为红细胞尿。改变和未改变的红细胞最好用相差显微镜进行鉴别。通常，红细胞尿（血尿）比白细胞尿更常见，有时甚至比蛋白尿更常见。

健康人的尿液在显微镜下最多可观察到5个白细胞，尿液中白细胞数量增多称为白细胞尿。白细胞尿增多时，白细胞可形成簇状。脓尿是指肉眼可见的脓性尿液。

通过罗曼诺夫斯基-吉姆萨法染色的尿液沉积物薄涂片显微镜检查尿液中的白细胞形态学检查，我们可以明确白细胞尿的性质并区分中性粒细胞（感染性炎症的标志）和淋巴细胞（免疫性炎症的标志）。

管状尿与肾小管腔内蛋白质沉积有关。管状尿的蛋白质基底是Tamm-Horsfall尿蛋白，由肾小管上皮细胞产生，以及聚集的血清蛋白。管状尿可以是纯蛋白质（透明和蜡状），也可以是细胞性（红细胞、白细胞和上皮管状）。颗粒状管状尿的蛋白质基底被正在崩解的细胞碎片覆盖。

最常见的是透明管型，由透明的均质物质组成，不含细胞成分。健康人体力活动后也会出现透明管型。它们没有太大的诊断价值。颗粒状和蜡状管型的出现提示肾实质严重受损。

定量方法与一般尿液分析不同，其采用标准化方法：测定特定体积（1毫升尿液 - 根据Nechiporenko法）或特定时间（每天 - Kakovsky-Addis法，每分钟 - Amburger法）中的白细胞数量。在健康个体中，1毫升尿液中最多含有1000个红细胞和2000个白细胞（Nechiporenko法）；每天最多产生100万个红细胞，最多产生200万个白细胞（Kakovsky-Addis法）。

尿液中可能含有鳞状上皮细胞（多边形）和肾上皮细胞（圆形），这些细胞通常难以通过形态学特征进行区分。尿沉渣中也可能含有非典型上皮细胞，这是泌尿道肿瘤的特征。

尿液沉渣细菌镜检是一种指示性检查，对鉴定真菌有一定价值，对诊断泌尿系统结核病也有一定价值（用齐尔-尼尔森染色对沉渣涂片进行显微镜检查）。

尿培养对于定量评估菌尿程度（Gould法）至关重要。如果在1毫升尿液中检测到超过10万个细菌，则表明存在菌尿。尿培养可以识别病原体的类型及其对抗菌药物的敏感性。特殊纸盘可用于对不同人群进行大规模检查（例如门诊检查、流行病学研究）。评估肾脏解剖、形态和功能状态（例如肾盂的大小和形状、囊肿或肿瘤的存在、血管结构、精细的微观结构、多项功能指标）的方法包括X光、放射学、超声检查和肾活检。

X射线和放射学检查方法。肾脏的总体图像可以识别肾脏的大小、位置和轮廓，以及结石的阴影。

借助静脉（排泄性）尿路造影，通过引入尿路造影剂维罗那韦，可以对比肾脏、肾盏-肾盂系统和尿道的阴影，并判断肾脏的功能状态、大小和轮廓。通常，成年人的肾脏阴影位于第 11 胸椎 - 第 3 腰椎水平，骨盆 - 第 2 腰椎水平。右肾活动性更强，位置略低于左肾。通常肾脏轮廓光滑，肾脏中部实质厚度（从外轮廓到锥体乳头的距离）（2.5 厘米）略小于两极（3-4 厘米）。肾脏轮廓（结节）的变化可能是由疤痕、肿瘤形成引起的。

Hodson征（肾实质厚度不均：两极比中部薄）是慢性肾盂肾炎的特征。健康个体所有肾盏厚度均等。

肾盂和肾盏的明显变化在慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死、阻塞性肾病和肾结核中最为明显。

放射性同位素肾图检查法基于肾脏小管上皮细胞的特性，该细胞能够选择性地从血液中提取^131I-马尿素，并随后通过尿液排出。马尿素的蓄积和排泄情况通过安装在肾脏区域的闪烁传感器记录，并以两条曲线（右肾和左肾的肾图）的形式呈现（汇总）。该方法的重要优点在于可以分别评估右肾和左肾的功能，比较曲线并表征其对称性。随着肾病的进展，马尿素的排泄会逐渐受损，曲线的振幅会减小，并变得平坦。

血管造影术是通过放置在股动脉的导管（根据Seldinger的说法）将造影剂注入腹主动脉，或较少情况下经腰椎注入腹主动脉，从而产生肾血管系统的不透射线图像。在选择性肾血管造影术中，造影剂直接注入肾动脉，从而可以更清晰地显示肾血管。一系列图像会显示肾动脉及其分支的图像（动脉造影），然后是肾脏的阴影（肾造影），最后是造影液通过静脉流出的图像（静脉造影）。

超声波检查。超声波扫描是一种非侵入性方法，可以确定肾脏的大小和位置：当怀疑肾脏存在局部病理过程（肿瘤、囊肿、多囊病、脓肿、结核病、肾结石）时，可使用超声波检查。

肾活检。最常见的是使用特殊针头进行经皮穿刺活检，较少使用手术刀或针头进行半开放式活检（通过手术切口）。肾活检在肾病学实践中用于明确肾小球肾炎和淀粉样变性的诊断（后者较少通过直肠和牙龈黏膜下层活检确诊）。

根据我国VV Serov等人（1978年）最广泛的形态学分类，肾小球肾炎可分为以下几种类型：

1. 增生性（渗出性增生性）；
2. 脂质性肾病（微小病变）；
3. 膜状的；
4. 系膜细胞，包括：
   • 系膜细胞膜，
   • 系膜血管增生性，
   • 系膜血管毛细血管，
   • 小叶的；
5. 毛细血管外增生性；
6. 纤维塑性（作为一种选择 - 局灶节段性玻璃变性）。

肾脏活检可以在生命期间确定一种类型的肾小球肾炎，也有助于解决治疗和预后问题。

肾活检的禁忌症包括血液凝固障碍（出血倾向、血小板减少症、抗凝剂治疗）；患者无法沟通（昏迷、精神病）；对治疗没有反应的严重高血压；存在单功能肾脏、肾脏萎缩。

评估肾脏功能状态。确定肾脏功能状态是患者检查的最重要阶段。

在日常临床实践中，常用简单的方法定量评估肾功能——评估氮排泄功能（血清肌酐和尿素含量、肾小球滤过率）、渗透调节功能和离子调节功能。需要强调的是两个最重要的指标——在单次分析和齐姆尼茨基试验中测定血液中的肌酐水平和尿液的相对密度。

血清肌酐水平清晰地反映了肾脏的功能状态。需要强调的是，测定血清肌酐含量而非尿素或所谓的残留氮（非蛋白结合氮）至关重要。即使肾功能正常（感染、组织分解、类固醇治疗、蛋白质负荷期间分解代谢增加），其水平也可能升高。此外，随着肾功能的逐渐下降，肌酐（正常值为88-132 μmol/l）的升高速度可能显著超过尿素含量的升高速度。

最重要的功能检查是测定尿液相对密度，其重要临床意义早已受到高度重视。如果尿液密度高于1.020（一些作者认为甚至高于1.018），则在临床实践中可能无法测定其他肾功能指标。如果晨尿相对密度不超过1.018，则应进行进一步检查。

最常见的测试是由 SS Zimnitsky 提出的，他将其生理基础描述如下：“只有集中注意力才是真正的肾脏工作，这才是肾功能的完整意义......集中注意力为我们决定了肾脏工作的方法和方式。”

Zimnitsky 试验需要在每日饮水量不超过 1500 毫升的情况下，收集 8 次 3 小时的自主排尿，并测定每次尿液的相对密度。如果 Zimnitsky 试验中尿液相对密度的最大值不超过 1.012，或相对密度的波动范围限制在 1.008-1.010 之间，则表明肾脏的浓缩功能明显受损。这种肾功能状态称为等渗尿，即肾脏失去排出渗透压不等于（源自希腊语 isos - 等于）无蛋白血浆滤液渗透压的能力，即肾脏失去渗透浓缩尿液的能力（旧称“低渗尿”）。

肾功能下降的这种状态通常与其不可逆的皱纹相对应，其特征一直被认为是不断排出水样、无色（苍白）和无味的尿液。

齐姆尼茨基试验中尿液相对密度极值波动较小，在1.009至1.016之间波动，也提示肾功能受损。除了尿液相对密度的波动外，齐姆尼茨基试验还能测定白天和夜间尿量的比例。健康人白天尿量明显超过夜间尿量，占每日尿量总量的2/3至3/4。

评估肾功能的更精细方法基于清除率的原理。清除率（清洁、净化）是一个传统概念，以血液净化的速率为特征，它由肾脏在1分钟内完全清除特定物质的血浆量决定，公式如下：

Сх=Uх*V/Pх

式中，Cx为清除率；Ux、Px分别为尿液和血浆中受试物（x物质）的浓度；V为每分钟尿量。

在现代肾脏病学中，清除率测定是获取肾脏活动定量特征——肾小球滤过率 (GF) 的主要方法。临床上，人们使用各种物质（例如菊粉）来表征 GF 值，但最广泛使用的方法是测定内源性肌酐清除率（雷伯格试验），这种方法无需额外向体内注入标记物。现代肾脏病学手册中提供了测定内源性肌酐清除率的方法。

近年来，高滤过状态（即特定个体的CF率极高）备受关注，这通常与肾脏滤过储备的激活有关。人们认为，长期高滤过（CF> 150 ml/min）会导致肾脏滤过储备（肾功能储备）耗竭，这是一种器官的“损耗”，即肾脏无法在各种刺激下增加CF率。高滤过基于血流动力学机制——入球小动脉扩张，出球小动脉张力不变或增强，从而产生较高的肾小球内静水压力梯度。持续的肾小球内高压会损害肾小球基底膜（GBM），使其失去负电荷，因此对沉积在系膜区的蛋白质（包括白蛋白）具有高度通透性，导致GBM扩张、增生，并最终导致局灶性和节段性透明变性和硬化。该类肾脏疾病的早期临床症状是肾小球高滤过和肾功能储备衰竭。微量白蛋白尿（先于蛋白尿出现）通常与肾功能储备下降同时发生。

多种效应（例如多巴胺的给药、食物蛋白质负荷）可导致高滤过现象，而高滤过现象可用于评估肾脏的储备功能。为了达到同样的目的，可使用干食试验（禁食36小时后，尿液相对密度升高至1.022-1.040，即停止液体摄入）和稀释试验（摄入1.5升水后，在最初4小时内，尿液相对密度降低至1.001-1.002）。

病理条件下 CF 发生率的下降可能与两个原因有关：

1. 患有血流动力学障碍（低血容量，休克，脱水，心力衰竭）;
2. 伴有肾脏器质性变化（炎症、硬化、肾元的其他结构性变化）。

因此，肌酐清除率 (CC) 的值与血清肌酐的某一水平明显对应，并通过特征曲线清晰地反映出来。因此，在实践中，可以通过测定血液中的肌酐水平来代替雷伯格试验。然而，在动态观察中，尤其是在肾脏疾病恶化期间，CC 是一项重要的指标——成功的治疗会提高肌酐清除率。近年来，特定患者中该指标的变化动态引起了人们的关注，该指标代表了与血肌酐值成反比的值。通常，随着肾脏损害的缓慢进展，这种动态变化的图形图像对应于一条平坦的线。如果该线的方向（斜率）变陡，则应假设近期需要进行血液透析（或肾移植），或排除导致肾衰竭加重的并发病因（尿路感染、细胞外液量增加、尿路梗阻、肾毒素暴露、未控制的动脉高血压），这些病因可能会加速慢性肾衰竭的进展。同时，曲线斜率的下降则表明疾病进展速度减慢，治疗成功。

研究一些生化和免疫学参数。在某些情况下，进行酸碱平衡的研究，肾脏与维持酸碱平衡的稳定性直接相关（测定尿液pH值、尿液可滴定酸度、碳酸氢盐排泄、氨分泌）。

其他稳态指标的生化测定具有重要的临床意义。因此，低蛋白血症（主要是低白蛋白血症）提示存在肾病综合征，而这些指标的显著下降（血液中白蛋白水平低于1克/升）则提示患者病情严重，可能出现低血容量性休克（循环血容量急剧下降，随后出现无法控制的急性血管功能不全、动脉低血压和少尿）。高脂血症（高胆固醇血症）也可作为肾病综合征的生化确诊指标。

高a2球蛋白血症以及ESR增加证实了肾脏疾病中存在炎症过程，这可以通过一些免疫学指标得到证明。后者可能对于阐明肾脏疾病的病因很重要（例如，在狼疮性肾炎中更常见到抗核因子和“狼疮”细胞的高滴度检测；在Goodpasture肺肾综合征中更常见到肾脏肾小球基底膜抗体；在与韦格纳肉芽肿相关的肾炎中更常见到中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）；在病毒性肝炎或肝硬化引起的肾脏损害中更常见到乙肝病毒标志物）。研究血液的电解质成分非常重要。因此，在慢性肾衰竭的初期可以检测到高磷血症和低钙血症；高钾血症是严重肾衰竭的最重要指标；在决定是否进行血液透析时，该指标通常作为指导。

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ] 、[ 5 ]、[ 6 ]、[7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]