肾脏检查的基本方法

检查

在检查过程中，需要注意一般和身体发育的特点，皮下脂肪层的状况，肌肉（体重减轻，体重增加，包括由于液体潴留），皮肤颜色的变化，出血和其他变化（条纹，营养障碍）的出现。

终末期肾衰竭患者通常会出现意识障碍，并发展为尿毒症昏迷，同时伴有口中氨气气味和“粗大”的库斯马尔呼吸音。接受血液透析的患者有时会因所用水净化不良而出现与铝潴留相关的精神病或痴呆症。

在急性肾小球肾炎和妊娠肾病中，观察到躁动、短期抽搐性癫痫发作并伴有咬舌和视力障碍（所谓的肾性子痫，与高血压综合征、血容量过多和脑水肿有关）。

水肿是肾脏疾病的重要特征性体征。其严重程度各不相同：从面部、足部浮肿到全身水肿，并伴有腔内积液。肾性水肿应与心脏性、消化性、代谢性电解质性以及内分泌性水肿相鉴别。即使没有明显的水肿，也可能出现液体潴留。为了发现这种隐性水肿，需要监测体重变化并将其与尿量变化进行比较，并进行Aldrich水泡试验（皮内注射0.2毫升等渗氯化钠溶液，吸收时间少于40分钟）。

值得注意的是，肾炎早期即使没有贫血，也会出现皮肤苍白。严重慢性肾衰竭患者会出现贫血性苍白、皮肤干燥，以及略带黄绿色（尿色素残留染色）。

在检查患者时，需要注意遗传性肾病的胚胎发育不良的特征：高腭、骨骼系统异常（多指和并指、髌骨和指甲发育不良）、唇裂、腭裂、听力和视力障碍。

只有肾脏明显肿大（大型囊肿，包括寄生虫、肾积水、大型肾肿瘤）才会导致腹部不对称，而肾旁组织中脓液的积聚（肾旁炎）会导致相应半腰部变平。在后一种情况下，需要注意患者的强制姿势——卧位，疼痛侧腿关节处弯曲。

肾脏和膀胱触诊

正常情况下，肾脏几乎不会被触诊。只有体质虚弱的瘦弱人士（女性更常见）才有可能触诊到右肾下极，它位于腹膜后腔内，比左肾略低。最常见的情况是，肾脏因某种疾病（肿瘤、多囊肾等）而肿大，或位置较低（肾下垂）时才会被触诊。

肾脏触诊可在患者不同体位下进行：仰卧、侧卧（根据以色列）、站立、坐位、膝肘位等。但在大多数情况下，肾脏触诊时患者既可平卧，也可站立。在前一种情况下，肾脏触诊通常更为方便，因为此时腹部肌肉更加放松。同时，站立位触诊肾脏（根据 SP Botkin 方法），有时可以更好地识别脱垂。

使用奥布拉兹佐夫-斯特拉日斯科法进行肾脏卧位触诊时，患者仰卧，双腿伸直；双手置于胸前，腹部肌肉最大程度放松。医生通常坐在患者右侧的椅子上。

触诊右肾时，医生将左手掌放在患者腰部下方，使指尖靠近脊柱，食指位于第12肋骨正下方。触诊左肾时，将手掌进一步移动，放在左腰部下方。

右手四指略微弯曲，置于与腹壁垂直的肋弓稍下方，从相应（右侧或左侧）腹直肌的侧缘向外。

当患者呼气时，在腹壁肌肉随之放松的背景下，触诊手指逐渐插入腹腔深处，而左手手掌则相反，按压腰部，试图使其靠近触诊右手。

许多教科书和手册通常指出，右手浸入指尖需持续至其手指与置于腰部的左手接触时才出现感觉。然而，在实践中，学生往往无法获得这种感觉，因此有时无法完全理解肾脏触诊的整个技术。

这里需要注意的是，用于描述肾脏触诊的“双手触诊感”这一术语应谨慎理解。在肾脏触诊过程中，医生的左右手之间分别会存在：厚厚的腰肌、充满内容物的肠管、腹前壁肌肉、皮下脂肪层以及皮肤本身。由于双手之间有这样一层通常非常厚的“垫子”，因此在实践中很难获得双手“触诊”的感觉。为此，一些作者为了减少上述“垫子”的厚度，建议在肾脏触诊前一天开具泻药，这是非常正确的。因此，在许多情况下，右手的手指会深深地插入腹腔，深度恰好达到腹肌松弛度和患者腹壁厚度允许的程度。

右手手指浸入至“极限”，同时用左手掌按压腰部，嘱患者“用胃”深呼吸。如果肾脏可触及，则其下极应位于右手手指下方。将肾脏按压至腹腔后壁，手指沿其前表面向下滑动，在“滑落”的瞬间清晰地触摸到肾脏下极。

触诊时，还可以评估肾脏的形状（通常呈豆形）、大小（通常肾脏长度约12厘米，直径约6厘米）、活动度、硬度（通常致密、有弹性、柔韧性强）、表面（光滑）。通常情况下，肾脏触诊不会给患者带来疼痛，但部分患者在触诊时可能会出现类似恶心的不适感。

如果肾脏下极能够清晰触诊，即可确诊为I级肾下垂。I1级肾下垂不仅能触诊肾脏下极，还能触诊肾脏上极；III级肾下垂时，肾脏活动度显著增加，可在腹股沟区触诊到，有时甚至可触及至腹部另一侧。通常情况下，第二侧肾脏的活动度也会增加。

上述通过触诊肾脏获得的属性可能因各种疾病而发生变化。例如，肿瘤损伤和多囊肾会导致肾脏增大，表面变得凹凸不平。肾积水会导致肾脏质地变得非常柔软，在某些情况下甚至会让人感到波动。

可触及的肾脏必须与肝脏、胆囊、脾脏以及结肠肝曲或脾曲相区别。首先，肾脏与上述器官的区别在于其特征性的豆形形状，而与胆囊和结肠的区别在于其质地更致密。

与右肾不同，肝脏位置更浅，无需将触诊手指伸入腹腔深处即可识别。左肾与脾脏的不同之处在于，左肾位置更垂直且更靠内。触诊肾脏时，肾脏感觉向上“滑动”，而触诊肝脏和脾脏时则不会出现这种感觉。与触诊肝脏和脾脏相比，叩诊被肠管覆盖的肾脏区域时，会听到鼓膜音。

最后，肾脏具有“轮动” （Guyon手法）的能力。在触诊肾脏时，可以用左手手指快速短促地按压腰部。在这种情况下，肾脏会靠近触诊的右手手指，并撞击它们，然后向后移动。这种轮动在触诊肝脏和脾脏时并不常见。

患者垂直姿势下肾脏触诊的方法类似。此时，患者站立，面对或略偏向坐在椅子上的医生。

有时，触诊法也用于检查膀胱。膀胱空虚时无法触及。当膀胱明显充盈时，可在耻骨区触诊到圆形弹性结构。

在某些情况下，患有泌尿系统结石的患者在触诊时会发现特征性的疼痛点。这些疼痛点包括肋脊点（位于第12肋骨与脊柱之间的夹角）、上输尿管点和下输尿管点。其中，上输尿管点位于肚脐水平腹直肌外缘，下输尿管点位于髂前上棘连线与耻骨结节垂直线的交点。

Pasternatsky 症状和膀胱叩击的定义

肾脏区域前方被肠管覆盖，叩诊时通常会听到鼓音。然而，如果肾脏明显肿大，肠管会移位，因此叩诊时可能会听到沉闷的音调。

在许多肾脏疾病的诊断中，使用叩击法来诊断帕斯捷尔纳茨基综合征。检查时，医生将左手放在脊柱左右两侧第12根肋骨的位置，并用右手掌心边缘（或弯曲的手指尖）轻轻敲击该位置。帕斯捷尔纳茨基综合征通常在患者站立或坐着时进行检查，但如有必要，也可在患者躺下时进行检查，将双手放在腰部下方并用力按压。

根据患者在打击时是否感到疼痛以及疼痛程度，帕斯捷尔纳茨基征被评估为阴性、弱阳性、阳性和强阳性。阳性帕斯捷尔纳茨基征可见于尿路结石（尤其是在肝绞痛期间）、急性肾盂肾炎、副肾炎等疾病。然而，需要注意的是，阳性帕斯捷尔纳茨基征也可见于伴有明显神经根综合征的脊柱骨软骨病、肋骨疾病、腰肌疾病，有时也可见于腹部器官疾病（胆囊、胰腺等）。

叩诊法也用于确定膀胱上缘的位置。在这种情况下，将测量手指水平放置，沿中线从上至下进行叩诊，大约从肚脐水平开始。膀胱排空时，鼓膜音可保留至耻骨联合处。膀胱充盈时，在其上缘区域进行叩诊，可发现鼓膜音转为浊音。记录膀胱上缘在耻骨上方突出的长度（以厘米为单位）。

肾脏听诊

听诊肾脏区域和肾血管非常重要，必须对所有患有肾脏疾病的患者以及血压升高、手臂脉搏不对称的患者进行听诊，但本质上，在检查所有患者时，必须对两侧肾周区域的腹部进行听诊。

如果在肾脏区域检测到杂音（收缩压狭窄），则可能考虑肾动脉（先天性或后天性肾动脉狭窄）或该区域主动脉（动脉炎、动脉粥样硬化，肾动脉起始处形成斑块）受损，需要通过专门的血管造影检查进行确认。应测量双臂血压（动脉血压不对称），以及腿部血压。

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