胸痛的原因

胸痛的主要原因：

• 肌肉骨骼系統疾病：肋軟骨炎、肋骨骨折；
• 心血管疾病：由心臟血管動脈粥樣硬化引起的心臟缺血；不穩定/穩定型心絞痛；冠狀血管痙攣引起的心臟缺血（心絞痛）; 二尖瓣脫垂綜合徵; 心律失常; 心包炎。
• 胃腸道疾病：胃食管反流、食管痙攣、胃十二指腸潰瘍、膽囊疾病；
• 焦慮狀態：模糊的焦慮或“壓力”，恐慌症；
• 肺部疾病：胸膜痛（胸膜痛）、急性支氣管炎、肺炎；
• 神經系統疾病；
• 不典型的明確或非典型胸痛。

胸痛不限於特定年齡組，但在成人中比在兒童中更常見。在 65 歲以上的成年人中觀察到的百分比最高，其次是 45 至 65 歲的男性患者。

診斷頻率，按年齡和性別

地面	年齡組（歲）	最常見的診斷
男人	18-24	1. 胃食管反流
		2. 胸壁肌肉痛
	2 & 44	1. 胃食管反流
		2. 胸壁肌肉痛
		3. 肋軟骨炎
	45-64	1.心絞痛、不穩定型心絞痛、心肌梗塞
		2. 胸壁肌肉痛
		3.“非典型”胸痛
	65 及以上	1. 胸壁肌肉痛
		2.“非典型”胸痛或冠狀動脈疾病
女性	18-24	1.肋軟骨炎
		2. 焦慮/壓力
	25-44	1. 胸壁肌肉痛
		2. 肋球粒隕石
		3.“非典型”胸痛
		4. 胃食管反流
	45-64	1.心絞痛、不穩定型心絞痛、心肌梗塞
		2.“非典型”胸痛
		3. 胸壁肌肉痛
	65 及以上	1.心絞痛、不穩定型心絞痛、心肌梗塞
		2. 胸壁肌肉痛
		3.“非典型”胸痛或肋軟骨炎

當醫生試圖將疼痛與特定器官的病理聯繫起來時，他在最初解釋疼痛時的立場同樣困難。上個世紀臨床醫生的觀察幫助他們制定了關於疼痛發病機制的假設——如果疼痛發作無故發生並自行停止，那麼疼痛可能是功能性的。很少有工作專門詳細分析胸痛；其中提供的痛苦分組遠非完美。這些缺點是由於分析患者感覺的客觀困難造成的。

胸部疼痛解釋的複雜性也是因為檢測到的胸部或肌肉骨骼組織的一個或另一個器官的病理學並不意味著她是疼痛的來源。換句話說，疾病的識別並不意味著疼痛的原因被精確確定。

在評估胸痛患者時，臨床醫生必須權衡潛在疼痛原因的所有相關選項，確定何時需要干預，並從幾乎無限數量的診斷和治療策略中進行選擇。所有這一切都需要在完成的同時應對危及生命的疾病的患者所經歷的痛苦。由於胸痛通常是心理、病理和社會心理因素的複雜相互作用，診斷的難度進一步複雜化。這使其成為初級保健中最常見的問題。

在考慮胸痛時，（至少）有以下五個要素： 誘發因素；疼痛發作的特徵；疼痛發作的持續時間；對疼痛本身的描述；緩解疼痛的因素。

由於引起胸痛的各種原因，可以將疼痛綜合徵歸為一組。

分組的方法可以不同，但基本上它們建立在疾病分類或器官原則上。

按照慣例，可以區分以下 6 個組：

1. 心髒病引起的疼痛（稱為心臟疼痛）。這些疼痛感可能是冠狀動脈損傷或功能障礙的結果——冠狀動脈疼痛。“冠狀動脈成分”不參與非冠狀動脈疼痛的起源。將來，我們將使用“心痛綜合徵”、“心痛”等術語，了解它們與一種或另一種心髒病的關係。
2. 由大血管（主動脈、肺動脈及其分支）病理引起的疼痛。
3. 由支氣管肺器官和胸膜病理引起的疼痛。
4. 與脊柱、前胸壁和肩帶肌肉的病理相關的疼痛。
5. 縱隔器官病理引起的疼痛。
6. 與腹部器官疾病和橫膈膜病理相關的疼痛。

疼痛也分為急性和長期，有明確的原因和沒有明顯的原因，“無害”和作為危及生命狀況的表現的疼痛。當然，第一步是確定疼痛是否危險。“危險”疼痛包括所有類型的心絞痛（冠狀動脈）疼痛、肺栓塞 (PE) 疼痛、主動脈夾層動脈瘤、自發性氣胸。“非危險” - 肋間肌肉、神經、胸部骨軟骨形成的病理疼痛。“危險”疼痛伴隨著突然出現的嚴重疾病或嚴重的心臟或呼吸功能障礙，這使您可以立即縮小可能的疾病範圍（急性心肌梗塞、PE、夾層主動脈瘤、自發性氣胸）。

急性胸痛的主要危及生命的原因是：

• 心臟：急性或不穩定型心絞痛、心肌梗塞、主動脈夾層動脈瘤；
• 肺：肺栓塞；緊張性氣胸。

應該注意的是，通過使用最少數量的儀器方法（常規心電圖和 X 射線檢查）對患者進行常規體檢，很可能正確解釋胸痛。對疼痛來源的錯誤初步認識，除了會增加患者的檢查時間外，往往會導致嚴重的後果。

病史和體格檢查以確定胸痛的原因

病歷資料	診斷類別
	心臟	胃腸道	肌肉骨骼
誘發因素	男性。抽煙。高血壓。高脂血症。心肌梗塞家族史	抽煙。酒精消耗	體力活動。一種新的活動。虐待。重複動作
疼痛發作的特徵	高度緊張或情緒緊張	進食和/或空腹後	活動時或之後
疼痛持續時間	分鐘	從分鐘。直到小時	從幾小時到幾天
疼痛特徵	壓力或“燃燒”	壓力或無聊的“痛苦”	急性，局部，由運動引起
因素 拍攝 疼痛	娛樂。 舌下硝基製劑	採取食物。抗酸劑。抗組胺藥	娛樂。鎮痛藥。非甾體抗炎藥
配套資料	心絞痛發作時，可能會出現節律紊亂或噪音	上腹部疼痛	椎旁點觸痛、肋間神經出口處、骨膜壓痛

心臟痛（非心絞痛）。由某些心髒病引起的心痛非常常見。根據其起源、重要性和在人口發病率結構中的位置，這組疼痛是極其異質的。這種疼痛的原因及其發病機制非常多樣化。觀察到心臟痛的疾病或狀況如下：

1. 原發性或繼發性心血管功能障礙——所謂的神經質型心血管綜合徵或神經循環性肌張力障礙。
2. 心包疾病。
3. 心肌的炎症性疾病。
4. 心肌營養不良（貧血、進行性肌營養不良、酒精中毒、維生素缺乏或飢餓、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、兒茶酚胺效應）。

通常，非心絞痛是良性的，因為它不伴有冠狀動脈供血不足，也不會導致缺血或心肌壞死的發展。然而，在導致生物活性物質（兒茶酚胺）水平升高（通常是短期）的功能障礙患者中，缺血的可能性仍然存在。

神經源性胸痛。我們說的是心痛中的痛，作為神經症或神經循環性肌張力障礙（植物性血管性肌張力障礙）的表現之一。通常這些是疼痛或刺痛，強度不同，有時是長期的（數小時、數天），或者相反，是非常短暫的、瞬間的、刺痛的。這些疼痛的定位非常不同，並不總是恆定的，幾乎從不在胸骨後。疼痛會隨著體力消耗而增加，但通常與心理情緒壓力、疲勞有關，使用硝酸甘油的效果不明顯，休息時不會減少，有時相反，患者在活動時感覺更好。診斷考慮到神經質狀態、自主神經功能障礙（出汗、皮膚病、低熱狀態、脈搏和血壓波動）以及患者（主要是女性）的年輕或中年跡象的存在。這些患者有疲勞增加、運動耐力下降、焦慮、抑鬱、恐懼症、脈搏波動、血壓升高。與主觀障礙的嚴重程度相反，客觀研究，包括使用各種額外的方法，並沒有揭示特定的病理。

有時，在這些神經質症狀中，會出現所謂的過度換氣綜合徵。這種綜合徵表現為呼吸運動的任意或非自願增加和加深，心動過速，與不利的心理情緒影響有關。在這種情況下，可能會出現胸痛，以及與由此產生的呼吸性鹼中毒相關的四肢感覺異常和肌肉抽搐。有觀察（不完全證實），表明過度換氣可導致心肌耗氧量減少，並引發冠脈痙攣伴疼痛和心電圖改變。在植物性血管性肌張力障礙患者的運動測試期間，過度換氣可能會導致心臟區域疼痛。

為了診斷這種綜合徵，進行了誘導過度換氣的激發試驗。要求患者更深地呼吸——每分鐘 30-40 次，持續 3-5 分鐘，或直到出現患者常見的症狀（胸痛、頭痛、頭暈、呼吸急促、有時昏厥）。在測試期間或在測試完成後 3-8 分鐘出現這些症狀，排除其他疼痛原因，具有非常明確的診斷價值。

一些患者的過度換氣可能伴有吞氣症，由於胃部膨脹，上腹部上部出現疼痛或沉重感。這些疼痛可以向上蔓延，在胸骨後面，進入頸部和左肩胛骨區域，模擬心絞痛。這種疼痛隨著對上腹部區域的壓力、俯臥位、深呼吸而增加，隨著空氣的噯氣而減少。通過敲擊，發現 Traube 空間區擴大，包括心臟絕對濁音區域的中耳炎，透視 - 胃膀胱擴大。當結腸的左角被氣體膨脹時，會發生類似的疼痛。在這種情況下，疼痛通常與便秘有關，並在排便後緩解。仔細的病史通常有助於確定疼痛的真實性質。

與心絞痛相比，神經循環性肌張力障礙心臟痛的發病機制尚不清楚，因為它們不可能在臨床和實驗中進行實驗複製和證實。也許，與這種情況有關，許多研究人員普遍質疑神經循環性肌張力障礙中心臟是否存在疼痛。這種傾向在醫學心身方向的代表中最為常見。根據他們的觀點，我們談論的是心理情緒障礙轉化為痛苦的感覺。

神經症中心臟疼痛的起源也可以從皮質-內臟理論的角度進行解釋，根據該理論，當心臟的自主神經裝置受到刺激時，中樞神經系統會出現病理性顯性，並形成惡性循環。有理由相信，神經循環性肌張力障礙引起的心痛是在腎上腺過度刺激的背景下，心肌代謝紊亂所致。同時，細胞內鉀含量減少，脫氫過程激活，乳酸水平升高，心肌需氧量增加。高乳酸血症在神經循環性肌張力障礙中已得到充分證明。

臨床觀察顯示心臟區域的疼痛與情緒影響之間存在密切關係，這證實了兒茶酚胺作為疼痛觸發因素的作用。這一立場得到以下事實的支持：對神經循環性肌張力障礙患者進行靜脈注射伊佐林，他們會在心臟區域出現疼痛，例如心痛。顯然，兒茶酚胺刺激也可以通過過度換氣試驗來解釋心痛的誘發，以及在神經循環性肌張力障礙呼吸障礙的高度發生。這種機制也可以通過旨在消除過度換氣的呼吸練習治療心痛的積極結果得到證實。來自前胸壁肌肉區域的痛覺過敏區的病理衝動在神經循環性肌張力障礙中心臟疼痛的形成和維持中發揮一定作用，到脊髓的相應節段，其中，根據“門戶”理論，出現求和現象。在這種情況下，注意到脈衝的反向流動，引起胸交感神經節的刺激。當然，植物性血管性肌張力障礙的疼痛敏感性低閾值也很重要。

在疼痛發作時，諸如微循環受損、血液流變學特性改變以及激肽釋放酶系統活性增加等未充分研究的因素可以發揮作用。有可能長期存在嚴重的植物性血管性肌張力障礙，有可能轉為冠狀動脈未改變的缺血性心髒病，即冠狀動脈痙攣引起的疼痛。在對一組冠狀動脈未改變的確診冠狀動脈疾病患者的定向研究中，發現他們過去都患有嚴重的神經循環性肌張力障礙。

除了植物性血管性肌張力障礙外，在其他疾病中也觀察到心臟痛，但疼痛不那麼明顯，通常在疾病的臨床表現中從未出現過。

心包受損時疼痛的起源是可以理解的，因為心包中有敏感的神經末梢。此外，已經表明心包某些區域的刺激會導致疼痛的不同定位。例如，右側心包的刺激會導致沿右側鎖骨中線的疼痛，而左心室區域的心包刺激會伴隨著沿左肩內表面擴散的疼痛。

各種來源的心肌炎引起的疼痛是一種非常常見的症狀。它們的強度通常較低，但在 20% 的情況下，它們必須與冠狀動脈疾病引起的疼痛區分開來。心肌炎的疼痛可能與位於心外膜的神經末梢的刺激以及炎症性心肌水腫（在疾病的急性期）有關。

更不確定的是各種起源的心肌營養不良的疼痛起源。疼痛綜合徵可能是由心肌代謝紊亂引起的，N.R. 令人信服地提出了局部組織激素的概念。帕列夫等人。(1982) 也可能闡明疼痛的原因。在某些心肌營養不良（由於貧血或慢性一氧化碳中毒）中，疼痛可能是混合性的，尤其是缺血（冠狀動脈）成分是必不可少的。

有必要詳細分析心肌肥厚（由於肺動脈或全身性高血壓、心臟瓣膜病）以及原發性心肌病（肥厚型和擴張型）患者的疼痛原因。正式地，這些疾病在由心肌需氧量增加而冠狀動脈不變（所謂的非冠狀動脈形式）引起的心絞痛的第二個標題中提及。然而，在這些病理條件下，在許多情況下，會出現不利的血流動力學因素，導致相對的心肌缺血。據信，在主動脈瓣關閉不全中觀察到的心絞痛型疼痛主要取決於低舒張壓，因此，低冠狀動脈灌注（冠狀動脈血流發生在舒張期）。

對於主動脈瓣狹窄或特發性心肌肥厚，疼痛的出現與由於心肌內壓力顯著增加而導致的心內膜下區域冠狀循環受損有關。這些疾病中的所有疼痛感覺都可以被指定為代謝性或血液動力學引起的心絞痛。儘管它們並不正式屬於缺血性心髒病，但應牢記發生小灶性壞死的可能性。同時，這些疼痛的特徵通常與經典型心絞痛不符，儘管也可能是典型的發作。在後一種情況下，與冠狀動脈疾病的鑑別診斷尤其困難。

在所有檢測到胸痛的非冠狀動脈原因的情況下，都考慮到它們的存在與同時存在冠狀動脈疾病並不矛盾，因此需要對患者進行檢查以排除或確認它。

由支氣管肺器官和胸膜病理引起的胸痛。疼痛常常伴隨著各種肺部疾病，發生在急性和慢性疾病中。然而，它通常不是主要的臨床綜合徵，很容易區分。

疼痛的來源是壁層胸膜。從位於壁層胸膜的疼痛感受器，傳入纖維是肋間神經的一部分，因此疼痛明顯位於受影響的胸部的一半。另一個疼痛來源是大支氣管的粘膜（支氣管鏡檢查證明了這一點）——來自大支氣管和氣管的傳入纖維是迷走神經的一部分。小支氣管和肺實質的黏膜可能不含有痛覺感受器，因此，這些結構的原發病灶的疼痛只有在病理過程（肺炎或腫瘤）到達壁層胸膜或擴散到大支氣管時才會出現。在肺組織的破壞過程中註意到最嚴重的疼痛，有時會達到高強度。

痛覺的性質在某種程度上取決於它們的起源。壁層胸膜損傷的疼痛通常是刺痛的，顯然與咳嗽和深呼吸有關。鈍痛與縱隔胸膜牽拉有關。嚴重的持續性疼痛，呼吸、手臂和肩帶的運動會加劇，可能表明腫瘤生長到胸部。

肺胸膜疼痛的最常見原因是肺炎、肺膿腫、支氣管和胸膜腫瘤、胸膜炎。與肺炎相關的疼痛，聽診時出現乾性或滲出性胸膜炎，肺部喘息，可檢測到胸膜摩擦音。

成人重症肺炎具有以下臨床特徵：

• 中度或重度呼吸功能抑制；
• 溫度39.5°C或更高；
• 意識混亂；
• 呼吸頻率 - 每分鐘 30 次或更多；
• 脈搏每分鐘 120 次或更多；
• 收縮壓低於 90 毫米汞柱。藝術 。;
• 舒張壓低於 60 毫米汞柱。藝術 。;
• 紫紺;
• 60歲以上 - 特徵：融合性肺炎，伴隨嚴重疾病（糖尿病，心力衰竭，癲癇）更嚴重。

注意！所有出現重症肺炎徵象的患者都應立即轉診至醫院！醫院轉診：

• 嚴重的肺炎；
• 來自社會經濟弱勢群體的肺炎患者，或在家中不太可能遵照醫生處方的患者；住在離醫療機構很遠的地方；
• 肺炎合併其他疾病；
• 懷疑SARS；
• 對治療沒有積極反應的患者。

兒童肺炎描述如下：

• 幼兒（2 個月至 5 歲）的胸部肋間隙收縮、紫紺和無法飲酒也是嚴重肺炎的徵兆，需要緊急轉診到醫院；
• 有必要區分肺炎和支氣管炎：肺炎最有價值的跡像是呼吸急促。

胸膜病變的疼痛感覺與急性肋間肌炎或肋間肌損傷的疼痛感覺幾乎沒有區別。對於自發性氣胸，會出現與支氣管肺器官損傷相關的急性胸痛。

在支氣管肺癌的早期階段觀察到胸痛，由於其不確定性和孤立性而難以解釋。最難以忍受的疼痛是肺癌根尖定位的特徵，當 CVII 和 Th1 神經的共同乾和臂叢神經幾乎不可避免地迅速發展時。疼痛主要位於臂叢神經，並沿手臂外表面放射。Horner 綜合徵（瞳孔收縮、上瞼下垂、眼球內陷）通常發生在病變一側。

當神經乾和神經叢受壓導致肩帶、上肢和胸部出現急性神經痛時，疼痛綜合徵也會發生在癌症的縱隔定位中。這種疼痛會導致對心絞痛、心肌梗塞、神經痛、神經叢炎的錯誤診斷。

當潛在疾病的圖片不清楚並且疼痛出現時，就需要對由胸膜和支氣管肺器官損傷引起的疼痛與冠狀動脈疾病進行鑑別診斷。此外，應該對由大血管病理過程引起的疾病進行類似的鑑別（特別是在急性無法忍受的疼痛中） - PE，主動脈各個部位的分層動脈瘤。很難將氣胸確定為急性疼痛的原因，因為在許多情況下，這種急性情況的臨床表現會被抹去。

與縱隔器官病理相關的疼痛是由食道疾病（痙攣、反流性食管炎、憩室）、縱隔腫瘤和縱隔炎引起的。

食道疾病的疼痛通常具有灼燒性，位於伏地那後方，進食後發生，並在水平位置加劇。燒心、噯氣、吞嚥障礙等常見症狀可不存在或輕微，常出現在體力活動時，作用不如硝酸甘油的胸痛則突出。這些疼痛與心絞痛的相似之處在於它們可以輻射到胸部、肩膀、手臂的左半部分。然而，經過進一步調查，結果證明疼痛更常與食物有關，尤其是充足的食物，而不是與身體活動有關，通常發生在仰臥位，並在移動到坐姿或站立姿勢、行走時消失或減輕。服用抗酸劑後，例如蘇打水，這在缺血性心髒病中並不常見。通常，觸診上腹部區域會加劇這些疼痛。

胸痛也懷疑是胃食管反流和食管炎。確認以下 3 種類型的測試是否重要：內窺鏡檢查和活檢；食道內輸注0.1%鹽酸溶液；監測食管內 pH 值。內窺鏡檢查對於檢測反流、食管炎和排除其他病變很重要。食管鋇劑 X 線檢查顯示解剖學變化，但由於反流假陽性體徵的頻率高，其診斷價值被認為相對較低。隨著鹽酸的灌注（通過探頭每分鐘 120 滴），患者常見的疼痛表現很重要。該測試被認為是高度敏感的（80%），但不夠具體，如果結果不清楚，需要重複研究。

內鏡檢查和鹽酸灌注結果不明確時，可將放射性遙測膠囊置於食管下部24-72小時監測食管內pH值。確實是食管疼痛起源的一個標準。

胸痛，類似於心絞痛，也可能是食道運動功能增加、心臟區域賁門失弛緩症（痙攣）或瀰漫性痙攣的結果。臨床上，在這種情況下，通常會出現吞嚥困難的跡象（特別是在攝入固體食物、冷飲時），與器質性狹窄相比，吞嚥困難具有不穩定的特徵。有時會出現不同持續時間的胸痛。鑑別診斷的困難還因為這類患者有時會得到硝酸甘油的幫助，硝酸甘油可以緩解痙攣和疼痛。

放射學上，發現食管賁門失弛緩症，其下部擴張並在其中保留鋇塊。然而，在存在疼痛的情況下對食道進行 X 射線檢查並不能提供很多信息，或者更確切地說，它不是很有指示性：在 75% 的病例中註意到假陽性結果。使用三腔探頭進行食管測壓更有效。疼痛發作時間與食管內壓升高的重合具有較高的診斷價值。在這種情況下，硝酸甘油和鈣拮抗劑可能會產生積極作用，降低平滑肌張力和食管內壓。因此，這些藥物可用於此類患者的治療，尤其是與抗膽鹼能藥物聯合使用。

臨床經驗表明，由於食管病理學，IHD 經常被誤診。為了做出正確的診斷，醫生應該在患者身上尋找其他食管疾病的症狀，並比較臨床表現和各種診斷檢查的結果。

嘗試開發一組有助於區分心絞痛和食管疼痛的儀器研究未成功，因為經常發現這種病理與心絞痛相結合，這已被自行車測力法證實。因此，儘管使用了各種儀器方法，但疼痛感覺的區分仍然非常困難。

縱隔炎和縱隔腫瘤是胸痛的罕見原因。通常，在腫瘤發展的顯著階段需要與缺血性心髒病進行鑑別診斷，但此時仍沒有明顯的壓迫症狀。該疾病的其他體徵的出現極大地促進了診斷。

脊柱疾病引起的胸痛。胸部疼痛也可能與脊柱的退行性變化有關。脊柱最常見的疾病是頸椎和胸椎的骨軟骨病（脊椎病），其中有疼痛，有時類似於心絞痛。這種病理很普遍，因為在 40 年後，經常觀察到脊柱的變化。隨著頸椎和（或）上胸椎的損傷，經常觀察到繼發性神經根綜合徵的發展以及胸部區域的疼痛擴散。這些疼痛與骨贅和增厚的椎間盤對感覺神經的刺激有關。通常，在這種情況下，雙側疼痛會出現在相應的肋間間隙，但患者經常將注意力集中在胸骨後或心包定位上，將它們稱為心臟。這種疼痛在以下方面可能類似於心絞痛：它們被感知為壓力感、沉重感，有時輻射到左肩和手臂、頸部，可由體力消耗引起，並伴有呼吸短促的感覺由於無法進行深呼吸。考慮到這種情況下患者的高齡，缺血性心髒病的診斷往往伴隨著隨之而來的所有後果。

同時，在確診冠狀動脈疾病的患者中，可以觀察到脊柱的退行性改變及其引起的疼痛，這也需要對疼痛綜合徵進行明確的界定。也許，在某些情況下，脊柱病變患者冠狀動脈粥樣硬化背景下的心絞痛發作也會反射性發生。對這種可能性的無條件承認，反過來又將“重心”轉移到脊柱的病理上，降低了對冠狀動脈的獨立損傷的重要性。

如何避免診斷錯誤並做出正確診斷？當然，對脊柱進行 X 射線檢查很重要，但在這種情況下檢測到的變化完全不足以進行診斷，因為這些變化只能伴隨冠狀動脈疾病並且（或）在臨床上不表現出來。因此，找出疼痛的所有特徵非常重要。通常，疼痛與其說是身體活動，不如說是身體姿勢的變化。疼痛常因咳嗽、深呼吸而加重，服用鎮痛藥後，患者在一些舒適的體位時疼痛可能減輕。這些疼痛與心絞痛的不同之處在於起病更緩慢，持續時間更長，它們在休息和使用硝酸甘油後不會消失。左手的疼痛照射發生在 I 和 II 指的背表面，而心絞痛則發生在左手的 IV 和 V 指中。一定重要的是，當按壓或敲擊椎旁和沿肋間空間時，檢測相應椎骨（觸發區）的棘突的局部疼痛。疼痛也可能由某些技術引起：頭部向後腦部施加強烈壓力，或者在將頭部轉向另一側時伸展一隻手臂。使用速度測量法，可能會出現心臟區域的疼痛，但沒有特徵性的心電圖變化。

因此，根性疼痛的診斷需要結合骨軟骨病的放射學徵象和與冠狀動脈疾病不相符的胸痛特徵。

肌肉筋膜（肌張力障礙。肌肉營養不良）綜合徵在成人中的發生率為 7-35%，在一些專業群體中達到 40-90%。對於其中一些人，心髒病經常被誤診，因為這種病理學中的疼痛綜合徵與心髒病學中的疼痛有些相似。

肌肉筋膜綜合徵的疾病有兩個階段（Zaslavsky E.S.，1976）：功能性（可逆）和器質性（肌肉營養不良）。肌肉筋膜綜合徵的發生有幾個病因：

1. 軟組織損傷，形成出血和血清纖維蛋白滲出物。結果，肌肉或單個肌肉束、韌帶收緊和縮短，以及筋膜彈性下降。作為無菌性炎症過程的一種表現，結締組織通常形成過多。
2. 某些類型的專業活動中軟組織的微創。微創傷會擾亂組織血液循環，導致肌肉強直功能障礙，隨後出現形態和功能變化。這種病因因素通常與其他因素相結合。
3. 內髒病變的病理衝動。這種衝動發生在內臟器官受損時，是在外皮組織中形成各種感覺、運動和營養現象的原因，這些現象與改變的內臟器官有關。病理性內感受衝動，通過脊髓節段切換，到達與受影響的內臟相對應的結締組織和肌肉節段。與心血管病理相關的肌肉筋膜綜合徵的發展可以極大地改變疼痛綜合徵，從而出現診斷困難。
4. 椎源性因素。當受影響的運動節段的受體（椎間盤纖維環、後縱韌帶、關節囊、脊柱本土肌肉的受體）受到刺激時，不僅會出現局部疼痛和肌肉強直障礙，還會出現各種遠處的反射反應 - 在外皮組織區域，神經支配與受影響的椎骨節段相連。但並非在所有情況下，脊柱放射學變化的嚴重程度與臨床症狀之間都存在相似性。因此，骨軟骨病的放射學跡像還不能完全解釋由椎源性因素引起的肌肉筋膜綜合徵發展的原因。

由於多種病因因素的影響，肌肉強直反應以受影響的肌肉或肌肉群的高滲形式發展，肌電圖研究證實了這一點。肌肉痙攣是疼痛的來源之一。此外，肌肉微循環障礙導致局部組織缺血、組織水腫、激肽、組胺、肝素積聚。所有這些因素也會引起疼痛。如果長期觀察到肌肉筋膜綜合徵，就會發生肌肉組織的纖維變性。

鑑別診斷肌肉筋膜綜合徵和心源性疼痛的最大困難在於以下類型的綜合徵：肱骨-肩周炎、肩胛肋骨綜合徵、前胸壁綜合徵、肩胛間疼痛綜合徵、胸小肌綜合徵、斜角肌前肌綜合徵。在患有心肌梗塞的患者以及非冠心病患者中觀察到前胸壁綜合徵。假設在心肌梗塞後，來自心臟的病理衝動流沿著自主神經鏈的各個部分傳播，並導致相應結構的營養不良變化。已知心臟健康的人的這種綜合徵可能是由於外傷性肌炎引起的。

更罕見的伴有前胸壁疼痛的綜合徵有：Titze 綜合徵、劍麻、手骨胸骨綜合徵、斜角肌綜合徵。

Tietze 綜合徵的特徵是胸骨與 II-IV 肋軟骨的連接處劇烈酸痛，肋軟骨關節腫脹。主要見於中年人。病因和發病機制尚不清楚。有一種關於肋軟骨無菌性炎症的假設。

Xyphoidia 表現為胸骨下部劇烈疼痛，劍突受壓加重，有時伴有噁心。疼痛的原因尚不清楚，可能與膽囊、十二指腸、胃的病理有關。

對於胸骨前部綜合徵，會在胸骨上部或稍外側出現急性疼痛。在類風濕性關節炎中觀察到該綜合徵，但它單獨發生，然後有必要將其與心絞痛區分開來。

斜角肌綜合徵 - 壓縮前斜角肌和中斜角肌之間的上肢神經血管束，以及正常的 I 或副肋。前胸壁疼痛伴有頸部、肩帶、肩關節疼痛，有時有較寬的輻射區。同時，以寒戰、皮膚蒼白的形式觀察到植物障礙。呼吸困難，雷諾氏綜合徵被注意到。

綜上所述，應該指出的是，這種起源疼痛的真實頻率是未知的，因此，不可能確定它們在心絞痛鑑別診斷中的份額。

在疾病的初始階段（當他們首先想到心絞痛時）或者如果列出的綜合徵引起的疼痛沒有與其他可以正確識別其起源的跡象相結合時，區分是必要的。同時，類似起源的疼痛可以與真正的冠狀動脈疾病相結合，那麼醫生也必須了解這種複雜疼痛綜合徵的結構。這樣做的必要性是顯而易見的，因為正確的解釋將影響治療和預後。

由腹部器官疾病和橫膈膜病理引起的胸痛。腹部器官的疾病常常伴有以典型心絞痛或心臟痛綜合徵的形式出現的心臟區域的疼痛。胃潰瘍和十二指腸潰瘍疼痛，慢性膽囊炎有時會放射到左半胸，這給診斷帶來困難，尤其是在基礎疾病的診斷尚未確定的情況下。這種疼痛的輻射非常罕見，但在解釋心臟區域和胸骨後疼痛時應考慮其可能性。這些疼痛的發生是由於心臟內臟器官病變的反射效應，其發生如下。在內部器官中，已經發現了器官間的聯繫，軸突反射是通過這些聯繫進行的，最後，血管和平滑肌中的多價受體已經被識別出來。此外，眾所周知，除了主交感神經乾之外，還有連接兩個交感神經乾的椎旁神經叢，以及平行於交感神經主幹兩側的交感側支。在這種情況下，沿著反射弧從任何器官發出的傳入興奮可以從向心路徑轉換為離心路徑，從而傳遞到各個器官和系統。同時，內臟反射不僅通過在中樞神經系統各個層次關閉的反射弧進行，而且還通過外圍的自主神經節進行。

至於心臟區域反射性疼痛的原因，假設長期疼痛焦點會由於位於器官中的受體反應性的變化而破壞來自器官的初級傳入衝動，並以這種方式成為病理傳入的來源。病理改變的衝動導致在皮層和皮層下區域，特別是在下丘腦區域和網狀結構中形成主要的刺激病灶。因此，這些刺激的照射是在中樞機制的幫助下完成的。從這裡，病理衝動通過傳出途徑通過中樞神經系統的底層部分傳輸，然後沿著交感神經纖維到達心臟的血管舒縮受體。

膈疝也會引起胸痛。橫膈膜是一個神經支配豐富的器官，主要是由於膈神經。它沿著前內邊緣 m 延伸。斜角肌。在縱隔中，它與上腔靜脈一起，然後繞過縱隔胸膜，到達橫膈膜，在那里分支。膈肌食管開口疝更常見。膈疝的症狀多種多樣：通常是吞嚥困難和下胸部疼痛、噯氣和上腹部飽脹感。當疝氣暫時進入胸腔時，劇烈的疼痛會投射到胸部的左下半部分並擴散到肩胛間區域。伴隨膈肌痙攣可引起左肩胛區和左肩疼痛，反映為膈神經受刺激，提示“心臟”疼痛。鑑於疼痛的陣發性，它在中老年人（主要是男性）中出現，應與心絞痛發作進行鑑別診斷。

疼痛也可能是由膈肌胸膜炎引起的，很少是由膈下膿腫引起的。

此外，在檢查胸部時，可以檢測到帶狀皰疹，觸診可以發現肋骨骨折（局部酸痛、捻發音）。

因此，為了確定胸痛的原因並做出正確的診斷，全科醫生應對患者進行徹底的檢查和詢問，並考慮到上述所有情況存在的可能性。

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