胎盤功能不全：診斷

胎盤功能不全的嚴重胎兒宮內生長遲緩的診斷很容易安裝，它更難以識別其初始表現形式中，當胎盤功能不全在母親和胎兒的代謝反應的病症的電平實現。這就是為什麼診斷應孕婦的複雜的基礎上建立，調查數據精心收集的歷史考慮生活和工作條件，不良的生活習慣，ekstragenitalnyhzabolevany，過程和以前懷孕的結果，以及研究實驗室方法的結果。

胎盤綜合症的綜合檢查應包括：

• 仔細測量子宮底高度，並考慮腹部周長和孕婦體重，評估胎兒的生長發育情況。
• 超聲胎兒生物測量。
• 通過研究胎兒的運動活動和心臟活動（心臟彩超，超聲心動圖，確定胎兒的生物物理特徵，在某些情況下 - 臍帶穿刺術）評估胎兒。
• 超聲評估胎盤（局限性，厚度，面積，母體表面的體積，成熟度，囊腫的存在，鈣化）。

病歷和身體檢查

目前，各種方法用於診斷胎盤功能不全。臨床方法包括識別的危險因素的病歷，孕婦的客觀檢查和通過測量腹圍和站立子宮，測定子宮肌層的音色，胎位，他涉嫌質量的計算的高度胎兒。已知與特定妊娠期的適當值相比，子宮底部站立高度滯後2厘米或更多，或在2-3週內沒有增加表明發生FGR的可能性。通過聽診進行心血管系統狀態的臨床評估。對於女性諮詢，由O.G.開發的一種確定胎盤功能不全風險的彈道系統。弗羅洛娃和E.N. 尼古拉耶娃（1976年，1980年）。

有關胎兒功能儲備的分娩重要信息是評估羊水的質量。目前，胎盤功能不全的嚴重並發症的預後標準被發現 - 胎兒和新生兒的經常性誤吸（通過羊水的性質以及其心臟活動和呼吸活動的數據）。根據對胎兒心臟活動的評估，創建一個評分等級，考慮到水的顏色，胎糞的一致性，懷孕的持續時間以及缺氧的跡象。在12分的時候，胎兒宮內吸引的可能性是50％，15％和100％以上。然而，在臨床診斷方法顯著限制包括在胃中的大小和懷孕婦女的子宮個體差異，這取決於人體測量特性，皮下脂肪層的嚴重程度，羊水的量，位置和胎兒的數目。聽診模式的變化只發生在胎兒受苦的晚期階段，更常見於分娩。在實踐中對羊水狀況的評估只有在流出後才有可能，因為羊膜鏡檢查信息不充分，羊膜穿刺術被稱為侵入性方法，這種方法存在許多局限性，需要特殊的條件。幾乎60％的孕婦沒有胎盤功能不全的臨床症狀。另一方面，只有在懷疑有FFS的三名孕婦中，每一位都被送到超聲波檢查，臨床診斷被證實。

實驗室和儀器研究

間近年來實驗室技術以應用某些激素和蛋白質的合成功能胎兒胎盤（胎盤催乳激素，孕酮，雌三醇，皮質醇，α-胎蛋白，SP1，PP12，等），A生化其酶促活性（丙氨酸轉氨酶，穀草轉氨酶，鹼性磷酸酶等人）。胎盤功能不全的實驗室診斷，基於確定激素的濃度，具有在前進胎盤功能不全的臨床表現，在2-3週的特徵。在妊娠早期胎盤功能不全主要取決於缺乏黃體激素的活性，並伴隨著低孕酮和HCG。後來，在懷孕的II和III三個月，胎盤功能不全的發展伴隨著形態學病症逐漸使胎盤的激素缺乏功能的發展。

臨床前胎盤功能不全的早期徵兆 - 還原所有的胎盤激素系統（雌激素，孕激素，胎盤催乳激素）的合成的。通過確定雌三醇的濃度作為懷孕期間監測胎兒的方法來獲得最大的實際意義。在妊娠並發的情況下，雌三醇濃度的降低是胎兒發育受損的早期診斷標誌。尿中雌三醇排泄減少至12mg /天或更少表明胎兒和胎盤系統顯著惡化。然而，這個指數在正常情況下的顯著波動和胎兒的不正常狀態使得有必要開展動態研究。胎盤功能不全的徵兆是羊水中雌三醇濃度的降低。為了診斷，確定雌三醇指數 - 血液和尿液中激素量的比例。隨著不足進展的進展，指數值下降。孕婦血液中雌三醇含量低的最常見原因之一被認為是延遲胎兒生長。（小於2毫克/天）的混合物在無腦畸形胎兒腎上腺發育不全它，唐氏綜合徵，宮內感染（弓形體病，風疹，細胞巨化病毒感染）觀察到雌三醇的急劇下降。多胎妊娠或胎兒較大時觀察到雌三醇含量高。除了胎兒狀況外，還有一些影響雌三醇生物合成，代謝和排泄的外源性和內源性因素。因此，用懷孕糖皮質激素治療導致胎兒腎上腺功能暫時受到抑制，導致雌三醇濃度降低。當用倍他米鬆或抗生素治療懷孕時，雌三醇的合成也減少。母親嚴重的肝臟疾病可導致雌激素的結合和膽汁排泄。腎功能的變化在懷孕降低了間隙雌三醇，由此在降低尿激素含量，其在血液中的濃度上升的胎兒狀態不足。在更罕見的情況下，出現先天性胎盤的酶缺陷，這是雌三醇值極低的原因，而胎兒狀況不會受到干擾。在確定孕婦血液中雌三醇的含量時觀察到類似的模式。特別感興趣的是在母親的血液中的神經元特異性烯醇化酶含量和肌酸激酶同工酶在羊水腦部疾患，其濃度與胎兒缺氧增加的產前標記。然而，應該牢記的是，大多數的激素和生化檢查具有獨立的振盪和低特異性的廣闊界限，為獲得必要的可靠數據，以確定酶或激素動態的內容。這些測試的一般缺點是缺乏在胎兒檢查時解釋結果的可能性。

在妊娠早期，最具信息含量的指標是絨毛膜促性腺激素的濃度，其降低通常伴隨著延遲或停止胚胎髮育。如果懷疑孕婦發育不良及其中斷威脅，則使用該檢測方法檢查孕婦。通常情況下，絨毛膜促性腺激素及其β亞基的水平顯著降低，其與血液中孕酮濃度的降低相結合。

在妊娠的頭三個月，隨著胎盤功能不全的發生，胎盤催乳素的水平也可以顯著降低。妊娠婦女在胚胎或胎兒死亡前夕以及自然流產前1-3天檢測到血液中極低的胎盤泌乳素值。在預測妊娠頭三個月出現的胎盤功能不全方面，最大的信息值與生理水平相比胎盤泌乳素水平降低了50％或更多。

胎盤系統的狀態也反映了雌三醇（E3）的濃度，因為當胎兒患有胎盤功能不全時，這種激素的產生隨著胎兒的肝臟而降低。

然而，與胎盤功能不全相比，E3水平下降40-50％是懷孕17-20週後胎盤功能不全患者預後最重要的指標。

皮質醇還指在胎兒參與下產生的胎兒胎盤系統的激素。儘管妊娠婦女血清中的含量波動很大，胎盤功能不全，低濃度和穩定的生產減少趨勢是由胎兒營養不良引起的。

滋養細胞的β-球蛋白（TBG）被認為是胎盤的果實的特異性標記物，並通過細胞合成cyto-和合體。在生理妊娠的動態中，其含量逐漸增加5-8至37週。對於胎盤功能不全和圍產期病理學流產發展的最不利的預測是TBG的分泌水平低（比正常人的5-10倍），與我早孕，並沒有一個明顯的趨勢，增加了II和III三個月。在大多數情況下，與TBG的減少我在孕期胎盤低（超聲）或絨毛膜分離現象的情況下，確定懷孕時是具有經常性中斷的威脅。

與TBG不同，胎盤特異性α-微球蛋白（PAMG）由蛻膜分泌，並且是胎盤母體部分的標記。在正常妊娠PAMG血液水平不超過30克/升，而自動kakpri最初形成中的蛋白質濃度的胎盤功能不全是初始為高，且沒有傾向患有妊娠過程的發展降低。最大的預後和診斷價值是判定PAMG三個月II和III的結果，在其電平的急劇上升（至200克/升）允許預測異常圍產期到胎兒死亡以高置信度（95％）。

• 在懷孕（CBS CPO aspartataminotrasferaza酶（ACT），alaninamino轉移（ALT），乳酸脫氫酶（LDH），鹼性磷酸酯酶（ALP），α-羥基丁酸脫氫酶（α-GBDG），肌酸磷酸激酶代謝和止血的評估（CPK）在-glyutamintranspeptidaza（Y-GTP），氧輸送的體積，hemostasiogram指標）。在任何病因的胎盤功能不全的心臟是侵犯胎盤循環，包括循環和新陳代謝，這是相互聯繫和相互依存經常。他們是伴隨著胎盤血流量的變化，不僅有，而且還以母親和胎兒的身體。特別是表示干擾和在流產的自身免疫性原因存在於胎兒宮內發育觀察到血液的流變koagulyatsionnyhsvoystv。然而，受損的微循環的證據是可能的胎盤功能不全分析hemostasiogram參數的早期階段（發音高凝，降低血小板數，增加的血小板聚集，慢性DIC的發展）。

在診斷胎盤功能不全的胎兒異常時，確定與妊娠期和胎兒體重明顯相關的甲胎蛋白（AFP）濃度具有重要價值。在妊娠過程中，AFP的生理水平在其增加的方向和降低的方向上的變化不僅表明了發育缺陷，和遺傳，而且還表現在胎兒代謝反應的紊亂中。

所指出的缺點是缺乏對胎兒狀況的迴聲描記和功能評估（心臟彩色攝影，心臟間隔，血流多普勒檢查）的方法，這些方法目前在診斷胎盤功能不全方面處於領先地位。迴聲描記法對於診斷胎盤功能不全的主要意義在於識別FGR及其形狀和嚴重程度。NWFP的超聲診斷是基於比較作為研究結果獲得的胎兒參數與給定懷孕期的規範指數。胎兒宮內發育遲緩診斷的最大分佈是通過頭部雙頂徑，胸腹平均直徑，其橫截面的周長和麵積以及大腿長度來測量的。為了監測胎兒的發育，使用百分位數方法，這使得可以精確確定每個懷孕期間胎兒尺寸與孕齡的對應關係，以及它們偏離標準值的程度。如果胎兒大小低於某個妊娠期的平均值10個百分點或超過2個標準偏差，則設置FERD的診斷。從超聲結果出發，可以確定NWFP的形狀（對稱，不對稱），其特徵在於胎兒參數（股骨長度/腹圍，大腿長度/頭圍）的不同比率。有可能形成宮內發育遲緩的“混合”形式，其特徵在於所有胎兒測量指標後面都不成比例地落後於腹部尺寸上最明顯的滯後。根據胎兒測量的數據，可以確定胎兒發育遲緩的嚴重程度。在I階段，注意到胎兒測量指標和規範指標之間的差異，並且他們對懷孕2週指標的依從性（34.2％），II級 - 3-4週的減少（56.6％），III - 少於4週（9.2％）。胎兒宮內發育遲緩的嚴重程度與胎兒胎盤功能不全和圍產期不良結局的嚴重程度相關。

最近，超聲影像研究也被用來評估臍帶狀態作為宮內胎兒受損的標準。當帘線的在28-41孕週的直徑不超過15毫米（薄臍帶）和動脈和靜脈的直徑 - 8和4毫米，66％的患者有胎兒窘迫和48％的跡象 - FGR。作者認為，臍帶的超標率是宮內胎兒痛苦的另一個標準，也是新生兒痛苦的預兆。

有關胎兒狀況的重要信息是他的運動和呼吸活動。在羊水胎糞存在下，胎兒定期重複呼吸運動被認為是吸入綜合徵發展的危險因素。一種特別不利的預後因素是“喘氣”型（窒息）的長時間運動。

在過去的十年中，三維超聲已被用於胎兒測量，包括胎盤功能不全和FGRS。這種方法具有在測量雙頂徑和頭圍胎兒腹圍更高的精確度，股骨長度相比，二維超聲，在子宮中特別是當羊水過少或錯位。這給出了在假定胎兒體重的計算小得多的誤差（6,2-6,7％和20.8％時，二維超聲）。

在胎盤功能不全的診斷中起著重要作用placentography超聲，這允許，除了確定胎盤的定位，以評估其結構和價值。階段II的直到32週高達36週的妊娠的出現，和III期胎盤成熟顯示了其過早成熟。在某些情況下，超聲觀察胎盤的囊性改變。囊腫胎盤確定為不同形狀和尺寸的ehonegativnoe地層。他們更常發生在胎盤上的水果的一側，且由於出血，軟化，心臟發作和其他退行性變形成的。取決於妊娠失敗胎盤功能的病理學表現在胎盤的厚度的減小或增加。因此，對於妊娠中毒症的特徵，先兆流產，FGR認為是“瘦”胎盤（至多20mm的III期），溶血性疾病和胎盤功能不全的糖尿病表示“厚”胎盤（高達50mm或更多）。其中一個功能評估胎兒的最常用的方法被認為胎心監護。再加上胎兒的心臟活動的指標，這種方法可以讓你記錄胎兒和子宮活動的運動活動。最廣泛使用的無負荷試驗評價胎兒心臟活動的體內性質。較不常見的正在研究胎兒的反應以這些或其它“外部”的影響（噪聲，外源性催產素等的影響下，子宮的收縮）。在FGR無負荷試驗的病例的12％存在胎兒檢測心動過速，28％ - 減少變異basal速率，28％ - 可變減速，13％ - 晚期減速。同時，應當注意的是，由於形成的心肌反射的定時（到妊娠32週）kardiotokogramm視覺評估僅可能在III妊娠中期。此外，由於專家估計的結果，與視覺評估的頻率差異kardiotokogramm幾個專家能達到37-78％。性格Cardiotocographic曲線不僅取決於懷孕的期間，也對胎兒，體重的性別，勞動管理（鎮痛，引產，rodostimulyatsiya）的特性。近年來，獲得了廣泛的定義，當所謂的胎兒生物物理的研究超聲。該測試涉及複雜的數值分數（刻度為0〜2分）羊水，運動活性和肌張力胎兒呼吸運動的數量時，並且還導致Cardiotocographic無應力測試。

得分8-10分錶示胎兒正常狀況。1-2週後應重複檢查高危孕婦。當評估4-6分時，考慮到胎兒成熟的跡象和產道的準備情況來確定產科手術。在成熟不足和不存在胎兒產道準備研究的情況下，在24小時後重複。當接收不利後果的是需要重新持有糖皮質激素治療，隨後遞送不超過48小時前。在果實成熟遞送的標誌的存在被示出。得分0-2分 - 顯示緊急和謹慎的交付。在沒有胎兒成熟跡象的情況下，應在妊娠糖皮質激素製備48小時後進行分娩。

近年來深入發展，在胎兒胎盤系統血流多普勒研究的方法被認為是安全的，相對簡單但非常翔實評價其功能儲備。在多普勒的初期階段不僅提供關於子宮 - 胎盤和胎兒胎盤血流的形成的信息，還揭示了染色體異常的血流動力學指標。Vnutriplatsentarnoe血流（血流在螺旋動脈和末端分支臍動脈）與妊娠並發症的特徵在於在血管阻力逐漸降低，反映胎盤形態發生的主要步驟。在血管阻力最顯著減小在螺旋動脈在13-15週的術語，並且在臍動脈的末端分支 - 在24-26週，3-4週，這是提前在子宮動脈和臍動脈的末端分支的峰值降低的血管阻力的。在子宮動脈的血流量，臍動脈血流的研究和vnutriplatsentarnogo預測先兆子癇及胎盤功能不全的發展，從14-16週的妊娠，但事實上，那些在主要環節之前，在血液中檢測到vnutriplatsentarnogo 3-4週侵犯至關重要的。

子宮 - 胎盤和胎兒胎盤循環，以預測發展和先兆子癇及胎盤功能不全的早期診斷最重要的研究成為了II早孕。除了增加子宮動脈血管阻力指數之外，在舒張早期階段可能發生重搏切除。在鑑定在母體胎盤胎兒患者異常血液動力學涉及高風險組先兆子癇的發展，和Mo，且她是在需要識別的血流動力學紊亂的藥物差異校正。當濫用子宮胎盤循環鏈接選擇劑 - 改善濫用水果胎盤aktovegin鏈接血液（阿司匹林，己酮可可鹼）的流變性能代理應使用。在絕大多數由病理過程的妊娠和生殖器外疾病初期複雜箱子是違反在水果胎盤單元循環和胎兒的心血管系統的病理過程子宮胎盤血流量逐步參與的。這一系列發生血液動力學障礙的發病機制在A.N. Strizhakov等人 （1986）對母胎 - 胎兒系統中血流障礙的分類。

• IA度 - 侵犯子宮胎盤血流量並保留胎盤。
• IB度 - 胎盤血流量受到保護的子宮胎盤的侵犯。
• II度 - 子宮胎盤和胎兒 - 胎盤血流的同時紊亂，未達到臨界值（保持臍帶動脈中的正向舒張血流）。
• III度 - 嚴重侵犯胎盤血流（舒張末期血流不存在或逆行方向），子宮胎盤血流保存或受到干擾。

心臟舒張期間在臍動脈血流減少速度到零的值，或者通過在胎盤中血管阻力顯著增加，這通常與臨界高乳酸堆積，高碳酸血症和低氧血症血症胎兒組合證明逆行血流的出現。

在胎盤功能不全的胎兒動脈血液循環的複雜研究中，注意到以下變化：

• 增加臍帶動脈血管阻力指數（SDO> 3.0）;
• 胎兒主動脈血管阻力指數增加（SDO> 8.0）;
• 大腦中動脈血管阻力指數下降（SDO <2.8）;
• 減少腎動脈中的血流量;
• 違反心內血流動力學（出現通過三尖瓣的逆向血流）。

當衝突發生胎兒的胎盤功能不全心臟內的血流動力學是通過閥有利於左心臟的血流量的最大速度的變化率，以及反流的通過三尖瓣的存在。在胎兒的危急情況下，會顯示以下胎兒血液動力學變化：

• 臍帶動脈中血流量為零或負值;
• 通過三尖瓣返流;
• 缺乏胎兒主動脈血流舒張成分;
• 大腦中動脈血流舒張組分增加;
• 侵犯靜脈導管和下腔靜脈的血流。在這種情況下，靜脈導管中血流紊亂的Doppler測量標準是血流速度降至舒張晚期，降至零或負值。在胎兒的臨界狀態下，靜脈導管中的脈動指數超過0.7。下腔靜脈血流紊亂的多普勒標準包括：反向血流速度增加大於27.5-29％，收縮期和舒張早期血流之間出現零/反向血流。

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鑑別診斷胎盤功能不全和宮內發育遲緩綜合徵

提出了許多標準，可以對FWRP和一個體質小的胎兒進行鑑別診斷（“胎兒在懷孕期間很小”）。一些標準是：

1. 在NWFP的診斷中使用一組指標（診斷胎兒估計重量，估計羊水的數量，母親存在動脈高血壓）可以將NWFP診斷的準確性提高到85％。
2. 臍動脈和子宮動脈血流的多普勒研究。
3. 計算腰腿指數[體重（g）×100 /身長（cm）³ ]。
4. 臍帶穿刺期間獲得的胎兒血液中的紅細胞核形式的數量增加（由於在PN和NWFP存在下的缺氧）。
5. 出生後體重增加的特徵（25％新生兒重度（III）FGRS程度達24個月）保持質量增長率低於3個百分點的滯後。

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篩查胎盤功能不全和胎兒宮內發育遲緩

常規產前篩查診斷胎盤功能不全及其相關的FERD包括：

• 妊娠高危人群胎盤功能不全和FGR的鑑定;
• 評估懷孕期間子宮站立的高度;
• 生化篩選（雙重和三重測試）;
• 美國10-14週，20-24週，30-34週，胎兒解剖結構，染色體異常，宮內感染，胎兒畸形的標誌物的識別評估懷孕的時期;
• 超聲波胎兒測量術以對稱和不對稱形式的NWFP診斷的特定術語，評估綜合徵的嚴重程度;
• 評估羊水的數量;
• 評估胎盤的成熟程度;
• 在妊娠16-19週，24-28周和32-36週的子宮，螺旋動脈，臍動脈及其末端分支中的血流的多普勒流量計;
• 評估胎兒的血流動力學（大腦中動脈，主動脈，腎動脈，靜脈導管，下腔靜脈）;
• 心臟造影術（妊娠期超過28週）。

此外，該指示可以通過隨後在核型分析染色體異常和在胎兒基因缺陷的高風險調查侵入性方法（羊膜穿刺術，絨毛膜絨毛活組織檢查，platsentotsentez，臍帶）可以使用。

因此，胎盤功能不全的診斷基於動態的複雜檢查，包括臨床和實驗室數據，荷爾蒙研究，運輸，胎盤蛋白質合成功能，根據功能方法評估胎兒狀態。