肾脏替代疗法

肾脏替代治疗可减轻尿毒症中毒，使“内环境”维持在尽可能接近生理的状态，同时又不会对患者重要器官和系统的功能产生负面影响。

严重急性肾衰竭会导致死亡率上升，并可能导致该指标普遍升高至50%-100%。肾功能障碍通常是由其他现有疾病（例如心输出量降低、感染和脓毒症并发症）引起的，而这些疾病是导致患者死亡的原因。体外循环疗法应被视为一种过渡疗法，使患者能够存活至自身肾功能恢复。在急性肾功能障碍或多器官衰竭综合征的情况下，不应允许出现严重尿毒症、高钾血症或严重代谢性酸中毒，因为这些并发症中的任何一种都会严重影响最终治疗效果，因此有必要在早期阶段使用肾脏替代疗法。

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肾脏替代治疗的适应症

由于终末期慢性肾衰竭患者和急性肾衰竭患者接受肾脏替代疗法的适应症明显相同，因此有必要尽早将体外血液净化疗法纳入复杂的重症监护治疗。在重症监护病房中，体外血液净化疗法更多地用于维持肾脏和其他重要器官（心脏、肺、中枢神经系统）的功能，而非替代它们。有必要在肾脏替代疗法的帮助下提供最佳治疗，同时又不对患者器官和系统的功能造成负面影响，也不影响肾功能的充分恢复。

肾脏替代治疗的适应症：

• 非阻塞性少尿（尿量<200 ml/12小时）。
• 无尿/严重少尿（利尿<50毫升/12小时）。
• 高钾血症（K+>6.5 mmol/l）或血浆 K+ 水平快速升高。
• 严重血钠异常（115
• 严重酸血症（pH<7.1）。
• 氮质血症（尿素>30 mmol/l）。
• 器官和组织出现临床显著的肿胀（尤其是肺水肿）。
• 过高体温（t>39.5°C）。
• 尿毒症并发症（脑病、心包炎、神经病和肌病）。
• 药物过量。

“肾外”适应症（脓毒症、充血性心力衰竭等）。目前尚无针对危重患者肾脏替代疗法的具体标准。重症监护病房患者使用解毒疗法的适应症问题应全面评估体内平衡状态和重要器官的整体功能。对于急性肾衰竭患者，预防器官和系统生理紊乱比事后恢复其功能更为重要。现代解毒方法可为危重患者提供安全有效的血液净化，并有助于根据患者情况选择差异化的肾脏替代疗法，从而提高治疗质量并优化疗效。

肾脏替代疗法

肾脏替代疗法有以下类型：血液透析、腹膜透析、连续性血液滤过或血液透析滤过、以及“混合”肾功能替代方法。这些方法的效果取决于对不同分子量物质的清除能力、膜特性、血流速度、透析液和超滤。

已知所有物质可根据其分子量的大小分为4大类：

• 低分子物质，质量不超过500-1500 D，包括水、氨、K Na+、肌酸酐、尿素；
• 中等分子量——质量高达15,000 D：炎症介质、细胞因子、寡肽、激素、纤维蛋白降解产物；
• 分子量相对较大的物质——高达 50,000 D：肌红蛋白、β2-微球蛋白、血液凝固系统降解产物、脂蛋白；
• 质量超过50,000 D的大分子物质：血红蛋白、白蛋白、免疫复合物等。

血液透析采用扩散转运机制，其中半透膜两侧的渗透压梯度至关重要。扩散转运机制最适合于过滤血浆中大量溶解的低分子物质，而随着分子量的增加和去除物质浓度的降低，其效率会降低。腹膜透析的有效性基于水及其溶解物质在腹膜中的转运，这依赖于渗透压和静水压梯度的扩散和超滤。

血液滤过和血浆交换基于超滤（通过高通透性膜）和对流原理，物质的转运通过静水压力梯度进行。血液滤过主要是一种对流技术，其中超滤液被部分或全部无菌溶液取代，无菌溶液可在滤器前（预稀释）或滤器后（后稀释）注入。血液滤过最重要的优点是能够去除与脓毒症和多器官衰竭发病机制相关的所谓中等分子。这些分子分子量较大，在血浆中的浓度较低，由于渗透梯度较低，无法通过物质转移的扩散机制去除。对于重症监护病房中常见的高分解代谢患者，需要更有效、更快速地去除低分子物质时，通常会采用对流和扩散相结合的原理，例如在血液透析滤过过程中。该方法结合了血液滤过和血液透析，利用血液滤过回路中透析液与血液逆流流动。最后，血液灌流则利用吸附剂表面物质浓缩的原理。

哪种血液净化和肾脏替代疗法更可取：体内还是体外？连续还是间歇？扩散还是对流？要明确回答这些问题极其困难，因为任何疗法的有效性都取决于一系列因素，主要取决于患者的临床状况、年龄和体重、诊所肾脏替代疗法的技术支持和设备，以及临床医生（肾病专家或复苏师）的经验和专业技能等等。

持续性肾脏替代疗法通常需要全天候进行。这决定了可能出现的副作用。

• 持续使用全身抗凝治疗会增加出血风险。对于凝血系统功能受损的患者，尤其是在术后期间，这种并发症可能致命。
• 通过不断的超滤或滤膜吸附，降低正性肌力药物、抗生素和其他昂贵药物的浓度。
• 尿毒症纠正不足，尤其是分解代谢亢进的患者。
• 24 小时肾脏替代疗法使诊断和治疗程序变得复杂，增加了对镇静剂的需求并限制了患者的活动能力。
• 治疗成本高、劳动强度大，尤其是在严重脓毒症和多器官衰竭综合征的情况下，进行大容量手术（超滤> 6 l/h）。

肾脏替代治疗的混合技术

“混合”技术——慢速低效每日透析（SLEDD - 持续低效每日透析滤过），通过在超过4小时的长时间内去除液体及其溶解物质，防止间歇性治疗对血流动力学的负面影响。这可以避免溶解物质浓度的快速波动和血管内容量的减少。该方法可以增加多器官功能障碍和高分解代谢水平患者的透析剂量。通过将透析时间延长至3-4小时以上，并增加治疗的扩散部分，可以增加透析剂量，从而提高间歇性肾脏替代疗法的有效性。

因此，“混合”技术可以实现：

• 根据患者情况调整治疗，结合连续性肾脏替代治疗和间歇性血液透析的治疗目标；
• 保证较低的超滤率，实现血流动力学参数的稳定；
• 进行低效去除溶解物质，降低发生失衡综合症和脑水肿现象进展的风险；
• 增加每日透析的持续时间以增加透析的剂量和有效性；
• 进行诊断和治疗程序；
• 减少全身抗凝的每日剂量并降低肾脏替代治疗的总体费用。

为了实施“混合”方法，使用标准透析机（带有强制水净化系统），使用低血液流速（100-200 ml/min）和透析液流速（12-18 l/h）。

治疗应每日进行，并持续进行（超过6-8小时），并可在线制备置换液和透析液。根据所需的体外循环操作类型（血液透析、血液滤过或血液透析滤过），应使用生物相容性、合成的高通透性膜进行SIEDD治疗。考虑到术后凝血系统功能障碍，“混合”技术的应用允许使用最小剂量的抗凝剂[2-4 U/kg xh) 肝素]，或在无需全身抗凝的情况下进行操作。夜间使用SLEDD疗法，可在白天进行各种诊断研究和治疗操作。此外，夜间SLEDD疗法允许在白天使用同一设备为其他患者进行血液透析。