门静脉高压 - 诊断

门静脉系统的可视化

非侵入性方法

非侵入性检查方法可以确定门静脉的直径、侧支循环的存在及其严重程度。需要注意是否存在任何体积结构。检查从最简单的方法开始——超声和/或CT。然后，如有必要，再采用更复杂的血管可视化方法。

1. 超声波检查

需要沿肋弓纵向检查肝脏，并在上腹部横向检查。通常情况下，总能看到门静脉和肠系膜上静脉。但脾静脉较难看到。

如果门静脉扩张，可能怀疑存在门静脉高压症，但这并非诊断体征。检测侧支循环可确诊门静脉高压症。超声检查可可靠地诊断门静脉血栓形成；有时可在管腔内检测到由血栓引起的回声增强区域。

超声波相对于 CT 的优势在于能够获取器官的任何部分。

多普勒超声检查

多普勒超声可以显示门静脉和肝动脉的结构。检查结果取决于对图像细节的仔细分析、技术技能和经验。检查小型硬化肝脏以及肥胖患者时会遇到困难。彩色多普勒超声可以提高可视化质量。正确操作的多普勒超声可以像血管造影一样可靠地诊断门静脉阻塞。

多普勒超声的临床意义

门静脉

• 通过性
• 离肝血流
• 解剖异常
• 门体分流术的通畅性
• 急性循环系统疾病

肝动脉

• 通畅度（移植后）
• 解剖异常

肝静脉

• 布德-加氏综合征的检测

在8.3%的肝硬化病例中，多普勒超声检查可发现经门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的离肝血流。这与肝硬化的严重程度和脑病征兆的存在相对应。静脉曲张出血最常伴有肝门静脉血流。

多普勒超声可以检测门静脉肝内分支的异常，这在计划手术干预时很重要。

彩色多普勒超声检查有助于识别门体分流，包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）后的门体分流，以及血流方向。它还可以识别自然发生的肝内门体分流。

彩色多普勒图对诊断布德-加利综合征很有效。

肝动脉由于其直径和长度较短，比肝静脉更难检测。然而，双功能超声是评估肝移植术后肝动脉通畅性的主要方法。

双功能超声用于测定门静脉血流。门静脉血流的平均线速度乘以其横截面积。不同操作者获得的血流值可能有所不同。该方法更适用于判断急性、显著的血流变化，而非监测门静脉血流动力学的慢性变化。

门静脉血流速度与食管静脉曲张的存在及其大小相关。肝硬化时，门静脉血流速度通常会降低；如果其值低于16厘米/秒，则发生门静脉高压的可能性会显著增加。门静脉直径通常会增大；在这种情况下，可以计算充血指数，即门静脉横截面积与平均血流速度的比值。静脉曲张时，该指数会升高，并且与肝功能相关。

门脉高压症的超声征象：

• 门静脉和脾静脉直径增大，吸气时门静脉扩张不足。呼气时门静脉直径通常不超过10毫米，吸气时为12毫米。如果门静脉直径在呼气时超过12毫米，而吸气时几乎没有直径增大的反应，这无疑是门静脉高压的征兆。脾静脉直径在呼气时通常可达5-8毫米，吸气时可达10毫米。脾静脉直径扩张超过10毫米是门静脉高压的可靠征兆；
• 肠系膜上静脉直径增大；通常吸气时直径可达10毫米，呼气时可达2-6毫米。肠系膜上静脉直径增大，但吸气时不增大，是门静脉高压症更可靠的征象，比门静脉和脾静脉直径增大更可靠。
• 脐静脉再通；
• 确定门腔静脉和胃肾吻合口。

2. 脾压测定法是使用直径 0.8 毫米的针头刺破脾脏，然后将其连接到水压计上后进行的。

正常情况下，压力不超过120-150毫米汞柱（8.5-10.7毫米汞柱）。

200-300 mm H2O 的压力表示中度门静脉高压，300-500 mm H2O 及以上表示重度高血压。

3. 肝压测定是在肝穿刺后进行的，无论穿刺针在肝脏中的位置如何，靠近肝窦的压力都反映了门脉系统的压力。肝内压力正常为80-130 mm H2O，CP时肝内压力会增加3-4倍。
4. 门静脉压力测定法——可在开腹手术中或经脐门静脉造影术中直接测量门静脉系统（门静脉）的压力。经脐门静脉造影术中，将导管经探条插管的脐静脉插入门静脉。通常可分为中度门静脉高压（门静脉压力150-300 mm H2O）和重度门静脉高压（门静脉压力高于300 mm H2O）。
5. 门静脉压力测量以门肝造影结束- 通过导管将造影剂注入门静脉，这可以判断肝脏血管床的状态和肝内阻塞的存在。
6. 脾门静脉造影是在脾压测量后进行的，造影剂通过导管注入脾脏。脾门静脉造影可以了解脾门静脉床的状态：其通畅程度、门静脉系统和肝脏血管的分支情况，以及脾静脉和膈肌静脉之间是否存在吻合口。如果是肝内阻塞，脾门静脉造影图上只能显示门静脉分支的主干。如果是肝外阻塞，脾门静脉造影可以确定阻塞的位置。
7. 肝静脉造影和静脉造影对于识别 Badz-Chiari 综合征至关重要。
8. 通过食管镜检查和胃镜检查，我们可以发现食管和胃的静脉曲张（69% 的患者），这是门静脉高压的可靠征兆。
9. 食管造影术——利用荧光透视和X光摄影技术检测食管静脉曲张。在这种情况下，食管静脉曲张表现为圆形的、呈链状或分支状的静脉曲张。同时，还可以看到胃贲门部静脉的扩张。检查时，应使用浓钡悬液，患者需仰卧。
10. 直肠镜检查可发现静脉曲张，并伴有肠系膜痔核管侧支循环的发育。在直肠和乙状结肠黏膜下可见直径达6毫米的曲张静脉。
11. 选择性动脉造影（腹腔造影等）很少使用，通常在手术前进行。这种方法可以让我们了解肝动脉的血流状况。
12. 计算机断层扫描

注射造影剂后，可以确定门静脉管腔，并识别位于腹膜后空间的曲张静脉，以及内脏周围和食管旁静脉。食管曲张静脉会向管腔内凸出，注射造影剂后凸出部位会更加明显。脐静脉也可以识别。胃静脉曲张则呈现为环状结构，与胃壁难以区分。

动脉门静脉造影 CT 可以识别侧支血流通路和动静脉分流。

13. 磁共振成像

磁共振成像 (MRI) 可以非常清晰地显示血管，因为血管本身不参与信号生成，因此也可用于研究血管。MRI 可用于确定分流管腔，以及评估门静脉血流。磁共振血管造影数据比多普勒超声数据更可靠。

14. 腹部X光检查有助于发现腹水、肝肿大和脾肿大、肝脾动脉钙化、门静脉主干或分支钙化。

X光检查可以确定肝脏和脾脏的大小。有时，可以发现钙化的门静脉；计算机断层扫描（CT）的灵敏度更高。

在成人肠梗塞或婴儿小肠结肠炎病例中，偶尔可见由门静脉分支（尤其是在肝脏周围区域）积聚气体引起的线状阴影；这些气体是由病原微生物活动产生的。门静脉出现气体可能与弥漫性血管内凝血 (DIC) 有关。CT 和超声检查 (US) 更常发现门静脉积气，例如在化脓性胆管炎中，此类病例的预后较好。

奇静脉的断层扫描可以显示其扩张，因为相当一部分侧支流入其中。

左椎旁区域阴影可能扩大，这是由于扩张的半奇静脉导致主动脉和脊柱之间的胸膜部分向侧向移位所致。

随着食管旁侧支静脉的显著扩张，在普通胸部X光检查中可发现它们为位于心脏后方纵隔内的体积结构。

钡餐研究

自从内窥镜技术引入以来，钡剂研究已基本过时。

需要少量钡来检查食道。

正常情况下，食管黏膜呈细长均匀分布的线条状。静脉曲张在光滑的食管轮廓背景下，看起来像是充盈缺损。它们通常位于下三分之一处，但也可以向上蔓延，并可沿整个食管长度被检测到。静脉曲张易于检测，因为它们会扩张，并且随着疾病进展，扩张程度会变得显著。

食管静脉曲张几乎总是伴有穿过贲门并覆盖胃底的胃静脉扩张；这些静脉呈蠕虫状，因此难以与黏膜皱襞区分。有时，胃底静脉曲张表现为胃底的小叶状结构，类似于癌性肿瘤。造影门静脉造影有助于鉴别诊断。

15. 静脉造影

肝硬化患者，无论采用何种方法确诊门静脉通畅，均无需进行静脉造影确认；肝移植或门静脉手术时，静脉造影是必要的。如果闪烁显像结果怀疑门静脉血栓形成，则需要进行静脉造影以明确诊断。

门静脉通畅对于儿童脾肿大的诊断以及排除肝硬化背景下发生的肝细胞癌侵犯门静脉具有重要意义。

在进行门体分流术、肝切除术或肝移植等手术前，应研究门静脉系统的解剖结构。有时可能需要进行静脉造影以确认实施的门体分流术的通畅性。

在慢性肝性脑病的诊断中，门静脉系统侧支循环的严重程度至关重要。若无侧支循环则可排除该诊断。

静脉造影还可以显示门静脉或其分支的充盈缺损，表明体积形成压缩。

门静脉造影图

如果门静脉血流正常，则仅对脾静脉和门静脉进行造影。在脾静脉和肠系膜上静脉的汇合处，可能检测到由造影剂与正常血液混合引起的充盈缺损。脾静脉和门静脉的血流大小和走向波动较大。在肝脏内部，门静脉逐渐分支，其分支直径减小。一段时间后，由于肝窦充盈，肝组织的透明度降低。在后期的X光片上，肝静脉通常不可见。

肝硬化时，静脉造影图像变化很大，可能保持正常，也可能出现大量侧支血管，并且肝内血管模式可能明显扭曲（“冬树”图像）。

当肝外门静脉或脾静脉阻塞时，血液开始通过连接脾脏和脾静脉与横膈膜、胸部和腹壁的众多血管回流。

通常检测不到肝内分支，尽管门静脉短暂阻塞，血液可以通过流入门静脉远端的旁路血管绕过阻塞区域；在这种情况下，肝内静脉可以清晰地显示出来，尽管会有一些延迟。

16. 肝血流评估

连续染料注入法

可以通过以恒定速率注射吲哚菁绿并将导管置于肝静脉中来测量肝脏血流量。血流量采用Fick方法计算。

为了测定血流量，需要一种染料，该染料仅由肝脏以恒定的速率（由稳定的动脉血压证明）清除，并且不参与肠肝循环。使用这种方法，已证实受试者在卧位、昏厥、心力衰竭、肝硬化和体力消耗时肝血流量会减少。发热时肝血流量会增加，但不会随着心输出量的增加而改变，例如在甲状腺机能亢进和妊娠期观察到的。

基于血浆提取测定的方法

静脉注射吲哚菁绿后，可以通过分析外周动脉和肝静脉中的染料浓度曲线来测量肝血流量。

如果该物质几乎 100% 被肝脏提取，例如，当使用热变性白蛋白与¹³¹ I 的胶体复合物时观察到的那样，则可以根据物质从外周血管的清除率来估算肝血流量；在这种情况下，不需要插入肝静脉导管。

在肝硬化中，高达20%的肝脏血液可能会偏离正常的血液流动路径，导致肝脏物质的清除能力下降。在这种情况下，需要进行肝静脉导管插入术来测量肝脏的血液提取量，从而评估肝脏血流。

电磁流量计

矩形脉冲形状的电磁流量计可以分别测量门静脉和肝动脉的血流量。

奇静脉血流

流经食管和胃部曲张静脉的血液大部分汇入奇静脉。奇静脉血流量可通过热稀释法测量，即在透视下将双导管插入奇静脉。酒精性肝硬化合并曲张静脉出血时，血流量约为596毫升/分钟。服用普萘洛尔后，奇静脉血流量显著减少。

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