月经期间的止痛栓剂

1. 目前，治疗原发性痛经最有效的证据支持是使用非甾体抗炎药（NSAIDs）。系统评价和荟萃分析证实了其疗效。[1]
2. 当口服途径不便或需要快速起效时，可使用含有非甾体抗炎药（例如双氯芬酸或萘普生）的直肠栓剂和对乙酰氨基酚直肠剂；多项研究表明，它们的疗效与口服剂型相当。[2]
3. 含有大麻二酚或其他非传统制剂的阴道栓剂显示出有希望的初步结果，但大型随机研究仍然有限；这些选择应被视为实验性或支持性疗法。[3]
4. 对于慢性、顽固性或继发性痛经，应首先排除器质性病因，并将激素避孕作为主要治疗方法。任何形式的非甾体抗炎药仍然是缓解症状的首选治疗方法。[4]

栓剂如何以及为何能缓解痛经——生理学和药理学

痛经主要与子宫内高水平的前列腺素有关，前列腺素可诱发平滑肌痉挛和疼痛感受器敏化。通过抑制环氧合酶来阻断前列腺素的合成，可以客观地减轻疼痛和不适。非甾体类抗炎药正是针对这一机制发挥作用。[5]

栓剂直肠给药可绕过胃肠道阻塞和呕吐，通过直肠静脉网快速吸收，并且在某些情况下，可在盆腔区域达到更高的活性物质局部浓度。这对于伴有恶心或口服制剂耐受性差的剧烈疼痛患者尤其有用。[6]

阴道栓剂作用于盆腔器官局部；其疗效被认为与其靠近子宫以及其成分可能具有的局部抗炎或神经调节作用有关。对于一些现代制剂，例如高含量大麻二酚制剂，已提出其作用机制是通过内源性大麻素系统和炎症调节。目前，支持这些机制的临床数据有限。[7]

给药途径比较：如果口服非甾体抗炎药耐受性良好，则仍为标准给药途径。当口服给药禁忌或需要快速稳定的吸收时，栓剂是一种替代途径。给药途径的选择应考虑禁忌症、合并症和患者意愿。[8]

非甾体类抗炎药栓剂的直肠给药——证据和实践指南

各种剂型的非甾体抗炎药在缓解痛经方面均优于安慰剂。Cochrane 综述和大型系统评价支持非甾体抗炎药的总体类效应，并指出尚无充分证据表明任何单一药物在疗效上具有明显优势。[9]

直肠给药的双氯芬酸和萘普生已在多项随机试验和临床试验中进行了研究。在受控环境下，直肠双氯芬酸栓剂提供的镇痛效果与口服方案相当，并且通常是治疗恶心的首选方案。选择剂量和给药频率时，务必遵循制造商的说明和当地的监管指南。[10]

成人患者的实用治疗方案（仅供参考；请务必遵照说明书和禁忌症使用）：双氯芬酸钠直肠给药 50 mg，一次，必要时可在 6-8 小时后重复给药；萘普生直肠给药 250-500 mg，一次，然后根据疗效每 8-12 小时给药 250 mg。对于周期性疼痛发作，治疗持续时间通常限制在 48-72 小时。剂量表如下。[11]

副作用和注意事项与非甾体抗炎药的全身作用相同：胃肠道出血和溃疡的风险、脱水时对肾功能的影响、与抗凝剂和降压药的相互作用。如果存在非甾体抗炎药的禁忌症，则首选对乙酰氨基酚或其他替代药物。[12]

阴道栓剂和新配方——大麻二酚、草药混合物、外用凝胶

2023-2024年，含有大麻二酚和某些植物提取物的阴道制剂首次获得了改善月经症状的真实世界和准探索性证据。结果表明，疼痛的频率和严重程度有所降低，对额外镇痛药的需求也有所减少，但大多数研究的设计并未提供随机双盲研究所需的证据水平。因此，现在就将此类制剂视为标准疗法还为时过早。[13]

一些研究评估了含有樟脑、树脂或植物提取物的阴道栓剂。部分研究显示主观症状有所改善，但方法学上的局限性和样本量较小限制了研究结果的可靠性。在临床实践中，如果没有禁忌症且患者知情同意，可以考虑将此类制剂作为辅助治疗方案。[14]

如果患者选择阴道“天然”栓剂，务必检查成分中是否含有刺激性添加剂、过敏原和防腐剂，并确保包装无菌。如果出现局部刺激或症状加重，应停止使用并接受检查。[15]

总体而言，含有新型活性成分的阴道栓剂似乎很有前景，但目前还不能取代已证实有效的药物治疗策略。在临床观察或标准方法无效的情况下，应考虑使用阴道栓剂。[16]

对乙酰氨基酚直肠剂、复方栓剂和辅助栓剂

当非甾体抗炎药禁忌或需与其他药物联合使用时，直肠给药的对乙酰氨基酚（扑热息痛）仍然是一种有效的替代方案。有证据表明，对乙酰氨基酚治疗原发性痛经的疗效不如非甾体抗炎药，但当存在胃肠道并发症风险时，它更安全。[17]

在一些国家，含有解痉药和镇痛药的复方直肠栓剂被使用，可进一步缓解严重的子宫痉挛症状。必须评估每种成分的安全性。使用复方药物时，应选择耐受性良好且相互作用安全性已得到证实的药物。[18]

在产科和术后实践中，直肠非甾体抗炎药长期以来一直被用作快速缓解疼痛的手段；这使得人们在有适当适应症的情况下，对使用此类药物治疗痛经更有信心。[19]

安全性、禁忌症和相互作用——实用规则

非甾体抗炎药的主要禁忌症包括胃和十二指肠活动性溃疡、严重肝肾功能衰竭、严重心力衰竭以及与抗凝剂联合使用时未得到控制。妊娠期间应避免使用大多数非甾体抗炎药，尤其是在妊娠晚期。在处方直肠给药制剂前，应询问患者是否有非甾体抗炎药过敏史。[20]

使用直肠给药时，必须注意可能出现的局部过敏反应，以及较少见的直肠反流。长期或频繁使用非甾体抗炎药时，应监测肝肾功能并评估是否存在隐匿性胃肠道出血的迹象。同时服用抗凝剂时，应咨询医生，因为出血风险会增加。[21]

对乙酰氨基酚对消化性溃疡患者和需要服用抗凝血剂的患者来说更安全，但过量服用会导致严重的肝功能衰竭。必须严格遵守剂量和每日总剂量。联合用药时，应检查活性成分的总剂量，以避免过量服用。[22]

使用草药阴道栓剂时，应特别注意过敏风险和与局部微生物群的相互作用。如果出现局部炎症或分泌物症状，应停止使用并接受检查。[23]

医生和患者都适用的实用算法——诊室和家庭护理步骤

1. 初诊时，评估疼痛的性质、伴随症状、慢性疾病和用药情况；如有预警信号，排除继发性痛经。如怀疑继发性病因，应将患者转诊进行检查。[24]
2. 除非有禁忌症，否则应首先给予口服非甾体抗炎药；如果无法口服，则可使用适当的非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚栓剂。对于严重恶心的病例，通常首选直肠给药。[25]
3. 如果患者对阴道“替代”栓剂感兴趣，应讨论其证据级别、潜在风险，并在获得知情同意后将其作为一种额外的选择。注意如果出现不良反应，则需要停止使用。[26]
4. 如果基础治疗无效，可考虑使用激素避孕来控制痛经，并将患者转诊至妇科医生处进行进一步诊断和治疗。[27]

表格

表1 - 栓剂的类型及其主要用途

栓剂型	活性成分	主要适应症	评论
直肠用非甾体抗炎药	双氯芬酸，萘普生	原发性痛经，伴有口服药物不耐受或恶心	快速吸收，效果显著
直肠用对乙酰氨基酚	扑热息痛	如果对非甾体抗炎药或联合用药有禁忌症	抗炎活性降低
直肠组合	非甾体抗炎药加解痉药	剧烈痉挛性疼痛	需要对组合进行安全评估
阴道用CBD和植物成分	CBD、植物提取物	缓解疼痛的实验方案	数据有限；请讨论风险
油和草药阴道栓剂	植物油	症状支持	检查成分和无菌性

表2 - 剂量和方案示例

准备	栓剂	大致剂量	频率
双氯芬酸	直肠给药 50 毫克	每日一次，每次 50 毫克	如有必要，6-8小时后重复服用；每日剂量不超过150毫克。
萘普生	直肠给药 250-500 毫克	一次服用 250-500 毫克	每 8-12 小时服用 250 毫克；请遵医嘱限量服用。
扑热息痛	直肠给药 500-1000 毫克	一次服用 500-1000 毫克	根据地区不同，每日最大剂量为 3,000-4,000 毫克。
合并	取决于成分	根据说明	根据制造商的说明

表3 - 按栓剂类型划分的证据汇总

类型	证据基础	置信水平
直肠用非甾体抗炎药	系统评价和随机试验	非甾体抗炎药类别中含量高
直肠用对乙酰氨基酚	数据相互矛盾，且不如非甾体抗炎药。	缓和
阴道CBD	早期研究，准实验	前景黯淡
草药配方	研究样本量小，结果不一致。	短的

（资料来源：系统评价、随机对照试验和观察性研究）。[28]

表4 - 禁忌症和注意事项

状态	推荐
活动性溃疡和胃肠道出血	避免使用非甾体抗炎药；可考虑使用扑热息痛
严重肾功能或肝功能损害	咨询专家；避免服用或调整剂量。
怀孕，孕晚期	避免使用大多数非甾体抗炎药
抗凝血剂	请咨询医生；谨慎使用非甾体抗炎药。
对成分过敏	请勿使用，并更换为替代品

表5 - 疗效不佳的迹象和转诊专科医生的标准

符号	行动
标准疗法无法缓解疼痛	转诊至妇科医生处，以排除继发性痛经。
新出现的大量出血或突破性出血	紧急诊断和转诊
难以忍受的恶心或呕吐	考虑直肠形态并评估脱水情况
反复发作，降低生活质量	讨论激素疗法和辅助诊断

常见问题解答 - 简明扼要

问：“栓剂比片剂更有效吗？”答：对于相同的分子，栓剂和片剂的疗效相当；栓剂的优势在于，在呕吐或口服耐受性差的情况下，栓剂是一种替代给药途径，而且有时吸收更快。[29]

问：“CBD阴道栓剂可以代替非甾体抗炎药吗？”答：这些栓剂可能减轻部分女性的症状，但证据有限；对于严重疼痛，非甾体抗炎药和必要的激素疗法仍然是标准治疗方法。[30]

问：“直肠给药的非甾体抗炎药有哪些风险？”答：与口服非甾体抗炎药相同：胃肠道并发症、肾脏损害和药物相互作用。如果存在风险，则使用对乙酰氨基酚或其他替代方法。[31]

结论——实用建议

含有非甾体类药物的直肠栓剂是治疗痛经的合理有效选择，尤其是在无法口服药物的情况下。新型阴道制剂，包括CBD栓剂和草药配方，显示出一定的潜力，但目前应将其视为辅助或实验性疗法。合适的选择应基于获益风险评估、排除继发性病因以及与患者讨论可用的治疗方案。[32]