慢性阻塞性支氣管炎：原因和發病機制

慢性阻塞性支氣管炎的病因。是吸煙（主動和被動），空氣污染（環境侵略），產業（行業）的傷害，A1抗胰蛋白酶的嚴重先天不足，呼吸道病毒感染，支氣管高反應性。慢性阻塞性支氣管炎的發展存在無條件且可能的風險因素。

最重要的病因是吸煙。但是，應該指出的是，吸煙本身不足以開發COB。據了解，慢性阻塞性肺病僅在15％的長期吸煙者中發生。根據“荷蘭人的假設”，對於吸煙慢性阻塞性支氣管炎的發展需要遺傳素質來損害呼吸道。

慢性阻塞性支氣管炎的危險因素

在80-90％的病例中，COPD的主要危險因素是吸煙。在“吸煙者”中，慢性阻塞性肺病的發生率比非吸煙者高3-9倍。COPD的死亡率決定了開始吸煙的年齡，吸煙的數量和吸煙的持續時間。應該指出的是，吸煙問題與烏克蘭特別相關，烏克蘭的這種有害習慣在男性中佔60-70％，在女性中佔17-25％。

在這種情況下，暴露於煙草煙霧PAS光顯著不僅作為該破壞纖毛運輸系統，清潔和支氣管的保護功能的功能的最重要的因素之一，但也如在支氣管粘膜慢性炎症的發生的一個因素。煙草煙霧對肺泡組織和表面活性劑系統的長期刺激作用有助於損害肺組織的彈性和肺氣腫的發展。

COPD的第二個危險因素是職業危害，特別是在工作場所的工作，與吸入含有鎘，矽和其他物質的粉塵有關。

對於發展為慢性阻塞性肺病風險增加的專業人群包括：

• 礦工;
• 建設者;
• 冶金企業工人;
• 鐵路;
• 從事糧食，棉花和紙張生產加工的工人等。

第三個風險因子重複急性呼吸道病毒感染（ARVI）也促進破壞和由致病性和機會性致病微生物純化的保護功能支氣管，支氣管粘膜定殖，發起慢性炎症過程中的支氣管。在已經患有COPD的患者中，反复的SARS加速了通氣障礙的發生和支氣管阻塞綜合徵和呼吸衰竭的形成。

遺傳因素對慢性阻塞性肺疾病的發病也起著重要作用。目前，唯一可行的且深入研究基因決定的紊亂，導致COPD的發生是A1抗胰蛋白酶缺乏，從而導致肺氣腫和慢性阻塞性綜合徵的發展。儘管如此，慢性阻塞性支氣管炎和慢性阻塞性肺病患者的遺傳缺陷發生率不到1％。最有可能的是，尚有其他尚未研究的遺傳缺陷，這些缺陷導致支氣管阻塞綜合徵，肺氣腫和呼吸衰竭的形成。這尤其表現在遠離所有吸煙者或患有職業危害的事實形成COPD。

除了這些因素，一個特定的值，顯然，男性，年齡40-50歲，侵犯局部和全身免疫系統，氣道高反應性的各種刺激和破壞因素，和其他一些人，儘管其中許多因素在發生作用COPD尚未得到證實。

根據歐洲呼吸學會標準（ERS，GOLD，2000）給出了發展COPD的一些風險因素列表。

COPD的危險因素（根據ERS，GOLD，2000）

因素重要性的可能性	外部因素	內部因素
安裝	吸煙。職業危害（鎘，矽）	缺乏α1-抗胰蛋白酶
高	周圍空氣污染（特別是SO2，NJ2,03）。其他職業危害，貧困，低社會經濟地位。被動吸煙在童年	早產兒。高IgE水平。支氣管高反應性。疾病的家庭性質
可能	腺病毒感染。維生素C缺乏	遺傳易感性[血型A（II），IgA缺乏]

慢性阻塞性支氣管炎的主要致病因素 - 違反局部支氣管肺防禦系統的功能，支氣管粘膜的改組（粘液和漿液腺肥大，取代了纖毛上皮杯狀細胞），古典致病三元組（giperkriniya，dyscrinia，mukostaz）的發展和炎症介質和細胞因子的分配。

此外，還包括支氣管阻塞的機制。他們分為兩組：可逆和不可逆的。

第I組 - 支氣管阻塞的可逆機制：

• 支氣管痙攣; 它是由非腎上腺素能，非膽鹼能神經系統的m-膽鹼能受體和受體的興奮引起的;
• 炎性水腫，支氣管粘膜和粘膜下層的浸潤;
• 由於咳嗽導致粘液堵塞呼吸道。隨著疾病的進展，這種機制變得更加明顯，因為支氣管的纖毛上皮轉變成粘液（即杯狀細胞）。5 - 10年內的杯狀細胞數量增加10倍。逐漸地，支氣管樹中粘液的每日積累速率超過了去除速率。

第二組 - 支氣管阻塞的不可逆機制（這些機制基於形態障礙）：

• 支氣管腔的狹窄，變形和閉塞;
• 支氣管壁成纖維細胞的變化;
• 由於表面活性物質產量下降和肺氣腫逐漸發展，小支氣管呼氣崩潰;
• 氣管膜部分的呼氣脫垂和其腔內的主要支氣管。

陰謀obslrukgivnyh肺部疾病的是，在12 - 15年的情況下被替換由患者和醫師可逆機制被忽視系統的治療和不可逆轉的病是失控。

慢性阻塞性支氣管炎的病理形態學

在主要支氣管中，有特徵性的變化：

• 增加粘膜下腺;
• 杯狀細胞增生;
• 在單核細胞和嗜中性粒細胞的粘膜中佔優勢;
• 疾病進展的軟骨萎縮性變化。

小支氣管和細支氣管也會發生特徵性的形態變化：

• 外觀和杯狀細胞數量的增加;
• 支氣管腔內粘液量的增加;
• 炎症，肌肉量增加，纖維化，閉塞，管腔變窄。

COPD的形成

在疾病的影響所述的因素，其中一些可以歸因於病原（吸煙，工業和家庭塵埃，感染等。）在支氣管粘膜，間質和肺泡導致形成慢性炎症過程，其捕獲所有的結構中的初始階段。在這種情況下，會發生嗜中性粒細胞，巨噬細胞，肥大細胞，血小板等所有細胞成分的活化。

在炎症的發生的主要作用是給定的中性粒細胞，其濃度在慢性刺激的支氣管粘膜增加好幾倍。然後穿透到細胞外空間中，嗜中性粒細胞分泌細胞因子，前列腺素，白三烯和其它促炎物質促進位置支氣管粘膜的慢性炎症，杯狀細胞增生，包括形成不屬於自己的定位，即特徵 在遠端（小）支氣管中。換言之，所描述的過程導致形成身體的普遍反應 - 炎症對支氣管粘膜的慢性刺激。

因此，在疾病發展的最初階段，其發病機制類似於慢性非阻塞性支氣管炎形成的機制。主要區別在於，對於COPD：

1. 炎症捕獲不同口徑的支氣管，包括最小的細支氣管，和
2. 炎症活動顯著高於慢性非阻塞性支氣管炎。

肺氣腫的形成

肺氣腫的形成是COPD發作和疾病特徵性呼吸衰竭發展的關鍵問題。在這個過程中決定性的重要性的是，如已知的，其主要開發作為嗜中性粒細胞在細胞間隙中大量積累的致病作用的結果，肺組織的彈性纖維的破壞。

上長刺激性煙霧和其它揮發性污染物，在呼吸系統的前端部粘膜和/或嗜中性粒細胞的細菌的病毒污染的背景提高了10倍。同時急劇地增加具有強有害（破壞性的）上的所有分子成分和組織細胞病變效應效果選擇嗜中性粒細胞蛋白酶（彈性蛋白酶）和氧自由基。同時很快耗盡本地antiproteazny和抗氧化能力，這導致了結構元件的肺泡的破壞和肺氣腫的形成另外，香煙煙霧的各種部件滅活的α1-antiproteazny抑製劑，進一步降低了潛在antiproteazny組織。

肺組織的彈性骨架的降解的主要原因是在“蛋白酶抗蛋白酶”和“氧化劑抗氧化劑”由致病性嗜中性粒細胞功能在系統的遠端肺大量積累顯著不平衡。

另外，損傷和修復過程比例的變化很重要，眾所周知，它們是由許多促炎和抗炎介質調節的。違反這些過程的平衡也有助於破壞肺組織的彈性框架。

最後，受損的粘液纖毛清除，粘液dyscrinia giperkriniya和用於菌群的定殖創造條件，進一步激活嗜中性粒細胞，巨噬細胞，淋巴細胞，這也增加了炎症的細胞元件的破壞力。

所有描述的慢性炎症元素都會導致肺泡壁和肺泡間隔的破壞，肺部通氣性增加和肺氣腫的形成。

正如在慢性阻塞性肺病的炎症主要影響終端和呼吸性細支氣管，肺泡的破壞和增加的肺組織的通風往往焦點人物，主要定位於腺泡，其通過肉眼maloizmenennoy肺實質包圍這肺氣腫tsentroatsinarnaya形式是典型的患者bronhiticheskim型慢性阻塞性支氣管炎的中央部分。在其他情況下，形成肺氣腫panatsinarnaya形式，這對患者的氣腫性類型的慢性阻塞性支氣管炎的特徵。

支氣管炎綜合徵

支氣管阻塞，這是慢性阻塞性支氣管炎和COPD的特徵和強制性的特徵形成，如已知的，由於可逆和不可逆組分支氣管阻塞。在疾病發展的最初階段，支氣管阻塞的可逆組分佔優勢，這是由三種基本機制引起的：

• 支氣管粘膜炎性水腫;
• 粘液分泌過多;
• 小支氣管平滑肌痙攣。

COPD患者，特別是在疾病的急性期，顯露小支氣管的顯著變窄和細支氣管直徑小於2毫米至各外圍氣道粘液栓閉塞。小支氣管的平滑肌肥大和痙攣性收縮的傾向，這進一步減少了氣道的總腔，並且促進了總支氣管阻力的增加。

慢性阻塞性支氣管炎，支氣管哮喘或其他氣道疾病的支氣管痙攣的原因和機制是不同的。然而，應該記住，在本身的細菌和病毒和細菌感染和支氣管的慢性炎症伴有承擔，作為一項規則，它是伴隨著支氣管擴張效果如公知的靈敏度和β2 - 腎上腺素能受體的損失，其中該刺激減少，，。

此外，COPD患者有增加的迷走神經張力辣椒傾向，支氣管痙攣是治療支氣管哮喘更為典型。然而，慢性阻塞性支氣管炎，小氣道高反應性也有支氣管阻塞綜合徵的發病有一定的重要性，但它在過去廣泛使用，目前不建議使用“astmoidpym組件”術語“喘息”氣管炎或支氣管炎使用時間。

該疾病的進一步進展導致增加優勢成分不可逆氣道阻塞，這是通過形成肺氣腫及氣道結構變化，主要是支氣管周圍纖維變性來確定。

不可逆的氣流阻塞的慢性阻塞性支氣管炎和肺氣腫最重要的原因，是小氣道的支氣管呼氣或呼氣崩潰的早閉。這主要是由於失去彈性的肺實質的支持功能下降以及小氣道細支氣管所致。後者就像浸泡在肺組織中一樣，並且肺泡緊貼在它們的壁上，彈性回彈通常在整個吸氣和呼氣過程中保持這些氣道打開。因此，降低的患者肺氣腫肺組織的彈性導致塌陷在中間或甚至呼氣，當我肺活量下降的開始支氣管（折疊），並迅速下降肺組織的彈性回縮力。

此外，支氣管肺泡表面活性物質的不足是重要的，其合成在吸煙的COPD患者中顯著降低。正如你所知，缺乏表面活性劑會導致肺泡組織表面張力增加，甚至導緻小氣道“不穩定”。

最後，支氣管周圍纖維變性，顯影從慢性炎症和呼吸道的其它結構改變（密封壁和支氣管應變），也都是在支氣管阻塞的發生和發展重要的，但它們在不可逆梗阻部件的形成中的作用是小於所得COPD患者肺氣腫的作用。

一般來說，COPD患者支氣管阻塞不可逆成分的顯著優勢通常意味著疾病最後階段的發生，其特徵為呼吸和肺心病的快速進展。

呼吸衰竭

呼吸衰竭進展緩慢是COPD的第三個強制性標誌。根據阻塞型慢性呼吸衰竭最終導致嚴重的氣體交換障礙，並且是COPD患者體力活動耐受性，表現和死亡減少的主要原因。

回想一下，從實際的角度來看，呼吸衰竭主要有兩種形式：

實質（低氧）主要開發由於在肺部的急劇通氣 - 灌注和右較大levoserdechnogo肺內分流的血液，從而導致動脈低氧血症（氧分壓<80毫米。汞柱。V.）。

通風口（高碳酸血症）形成呼吸衰竭而發生作為違反主有效肺通氣（肺泡換氣不足）的結果，伴隨著降低從所述主體（高碳酸血症）CO 2去除，和受損的血液氧合（低氧血症）。

對於在該疾病的某個階段患有COPD的患者，動脈低氧血症和高碳酸血症的最常見組合，即 混合形式的呼吸衰竭。有幾種主要機制可以確定COPD患者的氣體交換和通氣情況：

1. 支氣管阻塞支氣管黏膜水腫，支氣管痙攣，粘液分泌過多的患者同時合併肺氣腫小氣道呼氣崩潰所導致的。氣道阻塞導致的外觀，甚至gipoveptiliruemyh不通風的區域，從而血液流過其中足夠的含氧，導致PaO2下降，即 發展動脈低氧血症。因此，支氣管狹窄綜合徵本身顯著阻礙肺泡通氣，這在支氣管關鍵收縮部位發生微 - 遠端擴張進一步加劇了肺泡通氣。
2. 嚴重肺氣腫患者的功能性肺泡 - 毛細血管膜的總面積減少。同時，由於肺泡間隔的破壞，肺泡的體積增加，並且它們的總表面顯著減少。
3. 由於吸入儲備量減少導致通氣量減少，這是由於結構變化導致肺氣腫患者的特徵，胸腔容積增加和剛度增加所致。
4. 由於支氣管阻塞綜合徵和肺氣腫患者的呼吸肌負荷顯著增加，發生呼吸肌疲勞，主要是膈肌。
5. 由於其扁平化而減少了膈肌的功能，這是肺氣腫患者的特徵，
6. 氣泡在肺泡 - 毛細血管膜的水平擴散，由於其增厚，微循環紊亂和外周血管的破壞而造成的擴散擾動。

由於實施這些機制中的一些機制，肺中的通氣灌注比率被違反，導致來自肺部的充氧不足的血液流動，這伴隨著PaO 2的減少。事實上，氣道的破壞導致通氣不足或不通氣區域的出現，結果流過它們的血液沒有充分充氧。結果，PaO2降低並且動脈低氧血症發展。

在肺部導致在肺通氣效率的降低的結構和功能改變的進一步進展（例如，如呼吸肌功能障礙的結果），並伴有通風的增加，呼吸功能不全的高碳酸血症的發展形式的（增加的PaCO2大於45毫米。汞柱。V.）。

呼吸衰竭的混合形式的疾病的惡化的週期尤其顯著的情況下，在一方面，大大擾亂支氣管滲透性，並用另一個 - 增加的呼吸肌（隔膜），其出現在在其上的負載急劇增加的背景的弱點（疲勞）。

回想一下，呼吸衰竭的嚴重程度通常由動脈血中的氧氣張力（PaO2）和二氧化碳（PaCO2）來估計。

評估呼吸衰竭的嚴重程度（動脈血中的氣體電壓以毫米汞柱表示）

南的程度	實質性DNA	通風DN
溫和	Ра0 2 > 70	PaC的0 2 <50
中等重力	R0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
重量	Ра0 2 <50	PaC的0 2 > 70 高碳酸血症昏迷

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