类风湿性关节炎患者的冠心病和心绞痛
最近審查：07.07.2025
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类风湿关节炎心绞痛的症状
与非 RA 患者相比，类风湿性关节炎 (RA) 患者的劳力性心绞痛 (缺血性心脏病的主要临床形式) 症状较少见。心绞痛症状的减轻可能是由于使用了非甾体抗炎药 (NSAID)。使用特殊问卷（例如 Rose 问卷）诊断心绞痛并不完全适用于 RA 患者。心绞痛的基本特征——与体力活动的关系——由于体力活动减少和经常无法完成诱发心绞痛所需的负荷（例如爬楼梯）而无法充分确定。值得注意的是，类风湿性关节炎在年轻和中年女性中更为常见；大多数医生倾向于将女性出现胸部疼痛或不适视为肌肉骨骼系统疾病或更年期开始的症状。
识别心血管危险因素（包括传统因素和 RA 特有因素）至关重要。
类风湿关节炎患者冠心病危险因素分析
风险因素 |
评论 |
年龄 |
男性 > 55 岁，女性 > 65 岁 |
地面 |
女性是中青年 RA 患者预后不良的一个因素 |
身体质量指数（BMI） |
肥胖 (BMI <30 公斤/平方米)体重过轻 |
血脂状况 |
降低总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇，升高血液甘油三酯水平 |
高密度脂蛋白水平 |
它与炎症标志物（CRP 和 ESR）水平呈反比 |
动脉高血压 |
70% 的 RA 患者出现此症状 |
类风湿因子 |
类风湿因子血清阳性 |
RA活性 |
类风湿性关节炎的临床和实验室活动性高 |
肿胀关节数量 |
2个或以上 |
类风湿性关节炎 (RA) 患者和普通人群的心血管发病率和死亡率均随年龄增长而增加。女性是中青年类风湿性关节炎患者预后不良的一个因素。吸烟时间和吸烟量也应纳入考虑。
肥胖[体重指数 (BMI) >30 kg/m2 ]以及体重过轻（BMI <20 kg/m2 ）都是 RA 患者的危险因素。RA 患者的血脂特征为总胆固醇和高密度脂蛋白 (HDL) 胆固醇降低，而血液甘油三酯含量升高。此外，还观察到低密度脂蛋白胆固醇的小而密颗粒数量增加。在 RA 患者中，HDL 胆固醇水平与炎症标志物（CRP 和 ESR）水平呈负相关；而 RA 的疾病修饰疗法会导致 ESR 和 CRP 降低，同时导致 HDL 胆固醇升高。
70% 的类风湿性关节炎 (RA) 患者存在动脉高血压 (AH)，但诊断不足且治疗不足。需要注意的是，使用非甾体抗炎药 (NSAID) 和糖皮质激素会加重 AH 症状，并降低抗高血压治疗的有效性。
多项研究已发现类风湿性关节炎（RA）的心血管疾病预后不良的特征。类风湿因子血清阳性，尤其是在早期RA（病程不到一年）中，会使心血管事件的风险增加1.5-2倍。该疾病的高临床和实验室活动性也是预后不良的预测因素。与无关节肿胀的患者相比，有两个或两个以上关节肿胀的RA患者的心血管死亡风险为2.07倍（95%置信区间 - 1.30-3.31）。高ESR（> 60 mm/h，至少记录3次）和基线CRP> 5 mg/L是RA患者心血管死亡的独立预测因素，血清阳性且CRP高的患者相对风险为7.4倍（95%置信区间 1.7-32.2）。关节外表现（类风湿性血管炎和肺部受累）是心血管死亡的预测因素。
类风湿关节炎并发冠心病及心绞痛的诊断
根据现代欧洲和俄罗斯的建议，应使用 SCORE 模型来评估致命心血管事件的风险，包括 RA 患者。
风险评估基于以下因素：性别、年龄、吸烟、收缩压和总胆固醇。未来10年内发生致命事件的风险（5%或以上）被认为较高。
遗憾的是，对于许多类风湿性关节炎 (RA) 患者，SCORE 风险评估可能会低估其风险，尤其是在使用总胆固醇版本时。例如，一位 59 岁的非吸烟女性，患有类风湿性关节炎 (RA)，医生测量的血压为 140/85 mmHg，总胆固醇水平为 5.1 mmol/L（高密度脂蛋白胆固醇 0.85 mmol/L）。使用 SCORF 评估时，风险为 2%。然而，患者有 16 个关节肿胀，类风湿因子血清阳性，血沉为 75 mm/h，慢性肾功能衰竭 (CRF) 为 54 mg/L。这位患者发生致命心血管事件的风险真的很低吗？实际风险可能超过 5%。显然，对于类风湿性关节炎 (RA) 患者，除了 SCORE 之外，还需要使用仪器方法进行扩展检查，并随后明确风险类别。与对照组相比，类风湿性关节炎 (RA) 患者的内膜中层复合体 (IMT-M) 增多，这被认为是亚临床动脉粥样硬化。由于缺乏统一的方法论，这种方法存在局限性；此外，颈动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化严重程度之间的相关性非常低。
超声心动图 (EchoCG) 可评估左心室收缩和舒张功能，并计算左心室心肌质量指数，是一种常见且有价值的诊断方法。左心室肥大及其收缩功能障碍和重塑可用于评估慢性心力衰竭 (CHF) 的风险。
电子束或多螺旋CT可以评估冠状动脉钙化的程度，从而反映动脉粥样硬化的严重程度。在类风湿性关节炎（RA）患者中，冠状动脉钙化在疾病的长期病程中最为明显。遗憾的是，在评估钙化程度时，无法将冠状动脉炎症和斑块稳定性的影响考虑在内；可以假设电子束或多螺旋CT对类风湿性关节炎患者急性冠状动脉事件的预测价值较低，尽管这一问题需要前瞻性研究来进一步探讨。此外，这两种方法在实际应用中并非总是可用。
负荷测试（自行车或跑步机测功法）在类风湿性关节炎患者中的应用有限，因为客观上不可能达到亚最大心率，且患者的功能能力有限。后者使得用于诊断无症状心肌缺血的动态心电图监测结果的解读变得复杂。
冠状动脉造影研究表明，类风湿性关节炎患者比对照组更容易出现三条冠状动脉病变。冠状动脉造影是诊断的“金标准”，可以检测冠状动脉粥样硬化性狭窄，但不适用于评估微循环床的状态和动脉壁的炎症。
诊断微循环障碍的一种可能有效方法是心肌闪烁显像。单项研究表明，类风湿性关节炎 (RA) 患者心肌灌注缺损的发生率较高（高达 50%）。由于该方法复杂且成本高昂，其应用受到限制。
通过每日血压监测，可以发现夜间血压降幅不足的患者，而白天记录的血压值没有超过正常值；夜间高血压是预后不良的独立因素。
评估 RA 患者心血管事件风险的一种可能方法是同时研究炎症标志物和交感神经系统活动。高 CRP 水平和低心率变异性（反映交感神经活动占主导地位）结合起来对心肌梗死和死亡具有很高的预测价值；单独来看，这两个因素的预测价值会降低。根据俄罗斯国立医科大学以 A.I. 涅斯捷罗夫院士命名的学院治疗学系进行的一项研究，低心率变异性（使用 Holter 心电图监测）与 RA 患者的高炎症活动性明显相关。心率变异性随着冠状动脉粥样硬化的进展而降低，可以作为危及生命的心律失常的预测指标。同时，在 RA 中观察到猝死的发生率很高。因此，同时评估 RA 炎症活动性和心率变异性可能是识别心血管事件高风险患者的另一种方法。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS) 是心血管预后不良的新因素。可以使用问卷（例如 Epfort 量表）进行筛查。诊断的“金标准”是多导睡眠图，其实施涉及大量材料和技术难题。一种可行的替代方法是对患者睡眠进行心肺监测，在此期间记录三个参数——气流、血氧饱和度和心率。心肺监测的结果与多导睡眠图数据高度相关；该方法可用于门诊阶段诊断 OSAS。
根据有限的数据，在患有 RA 的患者中经常观察到 OSA - 几乎占 50％。
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临床观察
患者 Z.，56 岁，2008 年 3 月因晨僵 1.5 小时、疼痛、掌指关节、腕关节、膝关节、踝关节活动受限、口干、疼痛和咽喉痛入住尼皮罗戈夫市第一临床医院风湿病科。
从病史中得知，患者自1993年9月起患病，当时她开始抱怨掌指关节和腕关节疼痛以及晨僵。她去风湿病专家处咨询，检查后诊断为类风湿性关节炎，血清阳性。用柳氮磺吡啶治疗，但无效。1995-1996年，使用taursdone（当时该药物在俄罗斯联邦注册）治疗，效果良好，但由于出现肾病而停用该药物。羟氯喹（plaquenil）被作为基本治疗。在羟氯喹治疗的背景下，病情出现进展，因此停用该药物，并于1999年开始以每周7.5毫克的剂量使用甲氨蝶呤治疗。由于肝酶（AST、ALT）升高，6个月后停药。
直到2003年，患者才开始接受病情改良治疗。2003年，由于病情活动性高，开始服用泼尼松龙。自2005年起，医生开具20毫克来氟泊胺作为基础治疗，患者一直服用至2007年秋季。2007年10月，患者出现急性喉气管炎；怀疑为复发性多软骨炎素质，遂住院治疗，并开始服用甲基泼尼松龙，剂量为24毫克/天。诊断未确诊，但患者持续存在咽喉刺激感和咽喉痛。甲基泼尼松龙的剂量逐渐减少，自2008年2月起，患者每日服用9毫克。自2004年至今，患者一直在服用HIIBC（双氯芬酸）口服。
自2008年2月起，患者关节疼痛、晨僵现象开始加剧，因此入院治疗。
入院时患者情况良好。查体：体格健壮。身高160厘米，体重76公斤。腰围98厘米，臀围106厘米，颈围39厘米。肤色正常，面部浮肿。淋巴结未触及。肺部可闻及肺泡呼吸音，未闻及哮鸣音。呼吸频率为每分钟17次。心音低沉，心律齐。心率每分钟100次。血压130/80毫米汞柱。腹部柔软，触诊无痛。肝脏在肋弓边缘可触及，无痛；脾脏未触及。没有外周水肿。
健康状况。掌指关节（右侧第1、3、4掌指关节，左侧第2、3掌指关节）、右手第3近端指间关节、踝关节、双足跖趾关节触痛及活动痛。右侧第1、3掌指关节，右侧第3、4近端指间关节，双踝关节渗出性增生性改变致畸形。腕关节增生性改变致畸形。肋间肌萎缩，双侧握拳力量减弱。左肘关节屈曲挛缩。疼痛视觉模拟评分法（VAS）为55mmHg。肿胀关节数（共 44 个关节）- 6。Ritchie 指数 - 7。
入院时血液检查：血红蛋白 - 141 微升/升，白细胞公式无变化，血沉 - 55 毫米/小时，总蛋白 - 67.0 克/升，尿素 - 5.1 毫摩尔/升，胆红素 - 1.72-0 -17.2 微摩尔/升，酶升高（天冬氨酸氨基转移酶 - 50 单位/升，丙氨酸氨基转移酶 - 48 单位/升），总胆固醇高达 7.1 毫摩尔/升。血糖 - 4.5 毫摩尔/升。CRV - 阴性。乳胶测试 1:40。
手部X光检查显示掌骨头、指骨头和腕骨头明显骨质疏松。腕骨关节面囊样改变及多处糜烂，左侧尤为明显。软骨下硬化。腕关节间隙明显变窄，指间关节和掌指关节间隙变窄程度较轻。右侧食指掌指关节半脱位。
膝关节X光片显示，两处X光片显示明显的局部骨质疏松。软骨下硬化。关节间隙明显不均匀狭窄，右侧更多。
心电图示明显窦性心动过速。心率为每分钟130次。心脏电轴位置正常，无病理改变。
根据 DAS28 和 DAS4 的疾病活动度分别为 4.24 和 2.92，相当于中度活动度。
临床诊断：类风湿性关节炎，血清阳性，晚期，活动性II（DAS28 4.24），糜烂性（X射线III期），FC II，
患者接受了其他检查（超声心动图、动态心电图及心率变异性分析、24小时血压监测、颈动脉双功能超声扫描、心肺监测）。采用SCORE量表评估患者10年心血管事件风险。
检查结果：根据SCORE量表，致命性心血管疾病风险为1.4%。超声心动图显示左心室心肌肥大征象（左心室心肌质量指数-100 g/m² ），收缩力弥漫性下降，射血分数（EF）45%。颈动脉双功能扫描：右侧颈总动脉分叉处可见动脉粥样硬化斑块，管腔狭窄20%（图1-3）。
动态心电图监测及心率变异性分析：全天记录窦性心律，平均心率为100次/分钟。SDNN、rMSSD和pNN50指标均下降，且均在正常范围内（SDNN - 67 ms，rMSSD = 64 ms，pNN50 = 12.1%）。
每日血压监测：白天平均血压读数为146/86 mm Hg。记录夜间血压升高：夜间平均血压读数为162/81 mm Hg。
心肺监测显示严重的OSA（呼吸暂停低通气指数49，正常值小于5）。
对于不吸烟、没有胸部疼痛或不适症状、没有高血压病史且医生测量的血压值正常的患者，总体风险
心血管疾病发病率较低。然而，广泛的临床和仪器检查发现患者存在亚临床性颈动脉粥样硬化，以及以下预后不良的因素：
- 左心室肥大；
- 夜间高血压；
- 心率变异性降低；
- 开放获取协会。
因此，在本案中，综合分析显示心血管并发症风险很高，针对此情况，向患者展示了非药物措施和旨在降低风险的药物治疗。
给出的临床示例说明了需要使用现代方法评估此类患者的心血管风险。
类风湿关节炎心绞痛的治疗
类风湿性关节炎患者的心绞痛治疗不仅应包括抗心绞痛药物，还应包括改善预后的药物[他汀类药物、乙酰水杨酸、血管紧张素转换酶抑制剂（雷米普利、培哚普利）、在既往发生过心肌梗死的情况下使用β受体阻滞剂]。
对于无冠心病临床表现的患者，有必要纠正传统危险因素并使用疾病改善药物控制病情活动。对于血脂异常和/或已确诊亚临床动脉粥样硬化的患者，应开具他汀类药物处方；有证据表明，他汀类药物对肺癌患者具有抗炎作用。多项小型研究表明，血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂可改善类风湿性关节炎 (RA) 患者的内皮功能。无论如何，对于存在高血压的患者，均需进行抗高血压治疗。必须考虑可能存在的药物相互作用（例如与非甾体抗炎药 (NSAID) 的相互作用）以及特定患者的血压昼夜节律特征。
睡眠期间使用持续气道正压通气装置治疗 OSA 对一般人群患者均有效，并可推荐用于 RA 患者。