风湿性上巩膜炎和巩膜炎：病因、症状、诊断和治疗

在各种眼部疾病病因中，风湿病和类风湿病占据突出地位。风湿病中的表层巩膜炎和巩膜炎比眼球外膜炎和肌炎更常见，主要影响年轻人和成年人，男女发病率相同。患者通常单眼受累，较少双眼受累。在所有病因中，风湿病和类风湿病占首位，其次是痛风、过敏、局部感染和结核病。

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风湿性巩膜炎和巩膜炎的症状

临床表现缺乏任何病因体征，这使得病因诊断变得复杂。在患有获得性心脏瓣膜病的患者中，如果在活动性风湿病或链球菌感染后出现退烧症状的情况下出现巩膜病变，则提示该病的本质是风湿性病变。如果怀疑是风湿病，则必须排除其他病因，并尝试抗风湿疗法以明确病因。如果是风湿性病变，抗风湿疗法通常可取得良好效果。

临床上巩膜外层炎和巩膜炎通常表现出相当明显的症状，这有助于其疾病分类识别。

表层巩膜炎的特征是，在眼球前表面的有限区域（最常发生在角膜缘）内，表层巩膜组织和巩膜浅层出现非化脓性炎症浸润。在这种“结节性”病变中，圆形浸润物隆起于巩膜上方，并透过在其上方自由移动的结膜，呈现红蓝色。结膜在结节上方充血，由于其血管扩张，患处更加明显。触诊时，病变部位疼痛，但自发性疼痛、畏光和流泪症状较弱。当表层巩膜炎并发葡萄膜炎时，眼部疼痛和刺激感会加剧。有时结膜下会出现两个或多个炎症结节，当它们融合时，病变范围会扩大。最常见的是，巩膜上层浸润发生在睁眼缝区域的外缘或内缘，而在另一侧，也在角膜缘处，有限区域内出现结膜充血，这进一步强调了眼睛的不健康外观。

该病逐渐发展，进展缓慢，数周后浸润消退，无任何痕迹，或在结膜下留下几乎难以察觉的疤痕。通常单眼受累，双眼受累时，并非总是同时发生。复发并不少见，尤其是风湿性巩膜外层炎。

较严重的眼部损害为巩膜炎：前结节性巩膜炎、增生性巩膜炎、后恶性巩膜炎等。风湿病则以前两种形式为特征。

结节性巩膜炎的临床特征与结节性巩膜外层炎相似，但不同之处在于患处巩膜浸润更深，且疾病所有症状更为严重。该病的巩膜浸润呈深红色，带紫色，大小可达半颗豌豆，常为多发性，呈环状环绕角膜。组织学上，在巩膜层和前睫状血管内可发现坏死、小囊性肌核细胞浸润、淋巴细胞浸润，较少见的白细胞浸润，以及Aschoff-Talalaev肉芽肿。前血管道炎症会大大加剧疾病的进程，几乎所有巩膜炎都会并发前血管道炎症，炎症从巩膜沿睫状血管蔓延。浆液性塑料性或塑料性葡萄膜炎的叠加，出现相应的主观和客观症状：疼痛、畏光、流泪、角膜充血、沉淀物、后粘连、玻璃体悬浮等。

当葡萄膜炎表现明显时，上述症状会掩盖巩膜炎，使其作为主要原发病的诊断变得复杂。因此，在葡萄膜炎病例中，不能忽视眼球表面个别区域因角膜或混合性充血而出现的异常颜色、这些区域的肿胀、类似淋巴结的病变、触诊时疼痛等症状。确诊巩膜炎后，才能解释血管道疾病的发生，并明确其病因。

除了上述巩膜疾病类型外，风湿病还可表现为弥漫性肉芽肿性巩膜炎，以及穿孔性巩膜软化症。后者表现为眼球前部某些区域出现深色巩膜软化。患者可能出现不同程度的眼部刺激和疼痛。即使采取包括巩膜成形术在内的最积极的治疗措施，软化区域也会逐渐扩散至眼深层，并在一段时间后穿透眼壁。最终导致萎缩。

除了前部，类风湿性巩膜炎还会影响眼球后极。例如，恶性巩膜炎是众所周知的。它发生在视神经乳头附近，常与眼内肿胀相似，只有在眼球摘除后才能通过组织学检查确诊。尽管存在诊断错误，但对于此类患者，摘除眼球是合理的，因为这种疾病无法治愈，且后果严重。然而，这种类型的巩膜炎非常罕见。

更具实际意义的可能是缓慢且不明显的后风湿性巩膜炎，然而，随着近视的进展，这种疾病会导致巩膜变弱并拉伸，尤其是对于风湿病患者和儿童。

风湿病患者的所有类型的巩膜炎均被视为一种疾病，仅在病变深度、病变部位、在眼表的累及范围、主观症状的严重程度和其他方面有所不同。它们被认为是真正的风湿性病变在巩膜外层（富含血管和间充质）以及巩膜组织中的表现，因此所有这些疾病都被归结为“类风湿性巩膜炎”这一概念。感染性过敏反应是类风湿性巩膜炎发展的主要因素。大多数类风湿性巩膜炎患者主要采用糖皮质激素治疗，并取得了成功，这证实了这一观点的有效性。

风湿性巩膜外层炎和巩膜炎的治疗

在使用糖皮质激素治疗巩膜外层炎和巩膜炎时，上述推荐的其他抗过敏和对症治疗可能会有用。

巩膜脓肿是体内出现化脓性病灶时发生的转移性病变。该病在疼痛的背景下突然起病，通常表现为角膜缘附近的充血和局限性肿胀，并迅速转变为化脓性结节，随后软化并破裂。

建议：

• 咨询眼科医生并接受治疗；
• 频繁滴注广谱抗生素和碘醇；
• 滴注散瞳剂（0.25％东莨菪碱，1％阿托品）；
• 口服、肌肉注射或静脉注射广谱抗生素；
• 治疗基础疾病。