打鼾

鼾症（希腊语 ronchus - 打鼾、喘息）是一种慢性进行性疾病，表现为上呼吸道阻塞和慢性呼吸衰竭，导致身体出现代偿性和失代偿性的综合征性变化。鼾症可分为原发性鼾症（良性、单纯性、正常性）、病理性鼾症（慢性、规律性、习惯性、异常性）和打鼾。

流行病學

流行病学研究表明，打鼾在世界范围内普遍存在。打鼾影响着20%的普通人群和60%的40岁以上人群。在芬兰，40至69岁人群中30%的人有习惯性打鼾；在瑞典，30至69岁人群中15.5%的人有习惯性打鼾。韩国男性打鼾率为35.2%，法国男性为32%，新加坡30至60岁人群为48%。

男性最容易打鼾。一项针对欧洲人群的研究表明，50%的男性和2-3%的女性经常打鼾。威斯康星州的一项大规模研究显示，44%的男性和28%的女性经常打鼾。在美国，31%的男性和17%的女性打鼾；在日本，16%的男性和6.5%的女性打鼾。

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原因 鼾声

打鼾的病因是感染——上呼吸道微生物菌群的损伤不足。损伤不足表现为咽环淋巴上皮、鼻侧壁黏膜、咽部和口腔的病理性炎症。炎症伴随肥大，导致上呼吸道壁形成相关的组织结构体积增加，最终导致呼吸道起始段管腔变窄。在这种情况下，上呼吸道阻塞是复杂且渐进的：复杂性是由于鼻腔、咽部和口腔的呼吸道管腔同时变窄；渐进性——组织肥大持续增加。

临床经验使我们得出结论：打鼾者的上呼吸道腔内因微生物入侵而出现慢性炎症，这种炎症始于儿童时期，主要发生在 12 岁之前。局灶性炎症发生的部位是与上呼吸道粘膜相关的淋巴组织 - 皮罗戈夫-瓦尔代尔淋巴上皮咽环。

主要致病因素（感染）的致病作用的发生需要一定的条件，其中包括：

• 皮罗戈夫-瓦尔代尔淋巴上皮咽环、舌头结构肥大；
• 先天性和后天性颌面骨骼正常解剖结构的破坏；
• 违反上呼吸道肌肉结构的紧张和收缩机制;
• 肥胖。

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發病

当形成并提供管腔的上呼吸道壁结构受到机械损伤时，会发生一系列复杂的变化，导致慢性呼吸衰竭。

由于上呼吸道几何特性的改变，呼吸系统的空气动力学被重建。清醒状态下空气动力学指标的变化，客观反映了白天上呼吸道通气功能受损（减少）的事实。

呼吸道通气量减少的生理反应是呼吸模式改变和血氧下降。在接受检查的打鼾患者中，呼吸模式改变的临床表现是从鼻呼吸转为口呼吸，并且呼吸节律也发生了改变。通常，白天清醒时打鼾的患者，其代偿性和失代偿性呼吸运动会减慢且加深。动脉血氧状况的研究表明，77% 的白天清醒时打鼾患者和 90% 的夜间睡眠时打鼾患者出现低氧血症型低氧血症。在接受夜间睡眠检查的患者中，7% 的低氧血症转变为一种新的病理状态——缺氧。

在慢性上呼吸道阻塞的背景下出现的低氧血症、缺氧和呼吸模式的改变使我们能够谈论打鼾患者的慢性呼吸衰竭。

在患有慢性呼吸衰竭并伴有打鼾的情况下，身体各个部位会发生许多自然变化，其中包括：

• 心脏传导系统和心肌收缩力紊乱；
• 循环系统的变化，表现为全身循环和肺动脉系统压力的增加，心脏右侧肥大的形成;
• 血液系统的变化，表现为红细胞增多，红细胞中氧含量和浓度增加，血液中氧载体的潜在容量增加，血细胞比容增加等;
• 下呼吸道功能障碍，表现为不可逆的肺阻塞；
• 一种慢性代谢紊乱，以脂肪组织过度发育为特征，随着病情恶化而发展。

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症狀 鼾声

打鼾的临床表现包括可组合成组的特定症状。

第一组体征表征了导致呼吸道起始部分管腔变窄的病理过程。

• 鼻中隔变形：
  • 简单的曲率（偏差）；
  • 弥漫性增厚；
  • 鼻中隔部分增厚（脊状、尖状）；
  • 犁铧上的部分增厚。
• 慢性鼻炎：
  • 慢性单纯性鼻炎；
  • 肥厚性鼻炎（纤维型）;
  • 肥厚性鼻炎（海绵状）;
  • 伴有血管运动过敏成分的肥厚性鼻炎：息肉形式。
• 鼻腔内出现粘连（粘连）。
• 镰刀的翅膀吸气缩回，
• 鼻旁窦疾病：
  • 顶叶增生性鼻窦炎；
  • 上颌窦囊肿；
  • 筛窦迷路的慢性炎症。
• 慢性扁桃体炎。
• 腭扁桃体肥大。
• 软腭肥大：
  • 肥大的初始形式；
  • 明显肥大；
  • 肥胖人群的肥大。
• 疤痕改变的软腭。
• 慢性颗粒性咽炎。
• 慢性侧咽炎。
• 咽部黏膜皱褶肥厚。
• 慢性腺样体炎，腺样体赘生物。
• 舌头肥大。
• 咽喉、舌头和咽周空间壁的脂肪组织浸润。

第二组特征是呼吸功能受损，以外部呼吸系统功能不全的临床和实验室症状为代表。

• 睡眠时打鼾：
  • 良性，声强40-45dB，仰卧时间歇性出现；
  • 每周有 5 个晚上出现病态声音，其声音水平为 60-95 dB，频率范围为 1000-3000 Hz；
  • 每晚都会出现声功率为90-100分贝的较大病理性噪声。
• 鼻子呼吸困难。
• 呼吸急促（呼吸频率改变）。
• 呼吸暂停（睡眠期间呼吸停止），
• 晚上感觉呼吸困难。
• 醒来时感觉呼吸不畅，
• 低氧血症型动脉低氧血症。
• 毛细血管内氧分压降低，
• 血氧饱和度降低。
• 氧合血红蛋白解离曲线的变化。

第三组症状描述慢性呼吸衰竭时器官和系统的功能障碍。

• 早晨精神不振，困倦，头痛。
• 白天嗜睡，突发性嗜睡。
• 动脉高血压。
• 肥胖。
• 心血管疾病。
• 血液因素的变化：
  • 红细胞增多症；
  • 红细胞中血红蛋白浓度的增加。

形式

打鼾分为不同严重程度，每种程度的主要临床症状的发展都有其自身的特点。

1. 轻度。良性打鼾开始转变为病理性打鼾。患者仰卧时出现持续性大声打鼾，改变体位后停止。生活质量无明显改变。
2. 中度严重。病理性打鼾持续存在，无论何种体位，都会影响同床的邻居。可能出现呼吸暂停。睡眠期间呼吸障碍会导致生活质量下降。睡眠不安，易醒。清晨，精神不振，头部沉重；需要一段时间才能“恢复活力”。白天，会出现困倦。
3. 重度。大声的病理性打鼾迫使亲属和同床者在其他房间睡觉。其特征包括睡眠呼吸暂停综合征，睡眠中因缺氧频繁醒来，有窒息感，睡眠时身体姿势被迫改变（半坐、坐、头部低垂）。

睡眠呼吸障碍和低氧血症并发症的出现会显著影响生活质量。患者通常会出现中度嗜睡与日间发作性嗜睡交替出现的情况：患者在驾驶、进食、交谈、看电视、工作时睡着，主动生产活动减少，在履行职责或前往公共场所时因打鼾入睡而出现困难。低氧血症并发症包括全身肥胖、红细胞增多症、动脉高血压、肺循环高血压和心脏疾病。呼吸暂停导致死亡的病例并不少见。

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診斷 鼾声

打鼾在入院前即可诊断。诊断基于对特征性临床症状的识别，包括打鼾、睡眠呼吸暂停、生活质量变化以及导致上呼吸道阻塞的疾病的检测。打鼾和生活质量变化是具有社会意义的体征：它们会经历不同的发展阶段，从而确定疾病的阶段（时期）。打鼾患者的上呼吸道疾病通常表现为一组慢性疾病，消除这些疾病是制定有效治疗方案的关键。诊断基于问卷调查、耳鼻喉科检查、生物标志物研究以及与治疗师和肺科医生的会诊。

该问卷包含一系列针对患者、其亲属和室友的问题，用于评估患者白天清醒时和夜间睡眠时的呼吸状况、打鼾情况、睡眠质量、清晨醒来时的健康状况以及清醒时全身性和强制性嗜睡的严重程度。问卷还可以识别打鼾并发症的临床症状，例如肥胖、高血压、心律失常等。问卷的一个重要组成部分是识别病情进展的迹象。

实验室研究

打鼾的生物学标志是定量确定的生物学参数，例如氧分压、二氧化碳、动脉血pH值、总血红蛋白、红细胞。

标记物可以检测慢性低氧血症——肺部气体交换功能受损的征兆：通过血液因素补偿低氧血症。

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仪器研究

耳鼻咽喉科检查，包括耳鼻喉内窥镜检查、主动鼻压测量、咽部和软腭的人体测量检查，使我们能够发现伴有鼻腔和咽部阻塞的疾病，描述上呼吸道阻塞和空气动力学参数的变化。

与其他专家会诊的指征

与治疗师和肺病专家进行会诊，以评估远端呼吸道状况、心脏功能、血压状况和代谢状态，表现为脂肪组织过度发育。

鑑別診斷

打鼾应与慢性阻塞性支气管炎相鉴别，部分患者可能表现为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。X线检查和支气管镜检查可以排除慢性阻塞性支气管炎。

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治療 鼾声

打鼾治疗的范围和方向取决于该疾病发病机制的现有概念。鉴于打鼾是上呼吸道的综合性、进行性阻塞，其基本治疗方法是扩张呼吸道近端的呼吸管腔，并在鼻腔和咽喉部创造生理性呼吸条件。在呼吸道壁结构肥大和发育异常的情况下，只有通过根治性手术才能恢复呼吸道的通畅，因此，关键在于实现最终目标——恢复上呼吸道的通畅并消除打鼾。

打鼾的非药物治疗

保守治疗除了综合治疗外，还可以影响疾病的进程，改善患者的一般状况，并减轻打鼾的严重程度，包括：

• 每年体重减轻高达5公斤；
• 戒烟；
• 睡前避免饮酒、服用安眠药及其他影响呼吸中枢活动的药物；
• 体操练习可以增强软腭、悬雍垂和咽喉肌肉的张力；
• 服用药片、滴鼻剂形式的顺势疗法药物；
• 侧卧、俯卧，为仰卧不舒服创造条件；
• 使用下巴支架、颈托、将上下颌保持在闭合位置以防止舌头向后下垂的装置以及鼻腔通气道等装置；
• CPAP 治疗（持续、正压、气道、压力）。

打鼾的手术治疗

以下类型的手术干预被认为是鼻咽喉病患者的手术治疗方法：

• 悬雍垂腭咽成形术；
• 鼻中隔粘膜下切除术；
• 下鼻甲切开术（单侧或双侧）；
• 双侧扁桃体切除术；
• 鼻腔粘连的解剖；
• 经鼻内分离筛窦迷路细胞及双侧鼻息肉切开术；
• 去除腺样体赘生物。

悬雍垂腭咽成形术的强制性条件是扁桃体切除术，该手术需要通过将腭弓底部与肋间区域的下层组织缝合在一起来加强咽喉侧壁，从而获得持久的效果。

在门诊环境中以个体干预的形式使用温和的方法来消除打鼾，例如冷冻破坏、使用激光、软腭射频切开以及去除多余的软腭粘膜，都不能提供预期的效果，并且在某些情况下会使咽部狭窄恶化。

全面手术的住院时间为5-7天。

进一步管理

术后建议包括戒烟、保持健康的生活方式和充足的体育锻炼，以及每年减轻体重5公斤。

預防

预防打鼾包括医疗措施和一般卫生措施。医疗措施旨在预防并及时消除上呼吸道阻塞。打鼾的医疗预防措施包括：

• 腺样体切开术（建议3-5岁进行）；
• 扁桃体切开术和扁桃体切除术（8-12岁）；
• 鼻中隔整形手术（17-20岁）；
• 早期清除耳鼻喉器官和口腔慢性感染病灶；
• 及时手术矫正先天性和后天性外鼻变形；
• 一种将上下颌向前移动以消除下颌后移和小颌畸形的技术。

打鼾的一般卫生预防措施旨在减少（消除）睡眠期间呼吸系统疾病的风险因素，包括以下措施：

• 控制和减轻体重；
• 戒烟；
• 睡前不要喝酒；
• 排除使用肌肉松弛剂、苯二氮卓类药物、巴比妥类药物、抗抑郁药；
• 通过将球或网球塞入缝在睡衣背面的口袋中，为仰卧睡觉创造不舒服的条件；
• 睡觉时将头端抬高；
• 运动的生活方式。

預測

患者一般失能期为14-21天。打鼾的预后取决于主要因素的持续作用——上呼吸道气道腔逐渐缩小以及呼吸衰竭的发生率增加。低氧血症会导致血液系统疾病、高血压、心律失常，并可能导致睡眠中猝死。及时有效的手术治疗可以使患者在多年内摆脱打鼾的困扰。