角膜炎

角膜炎及其后果占门诊患者的20-25％。

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什么原因导致角膜炎？

引起角膜炎的病因有细菌真菌菌群、病毒感染、理化因素、过敏反应、代谢紊乱等。

Bolokonenko 和 Gorbel 对角膜炎的分类

外源性角膜炎：

• 角膜糜烂；
• 外伤性角膜炎；
• 细菌性感染性角膜炎；
• 病毒性肌病性角膜炎（流行性角结膜炎，天花和水痘溃疡）;
• 真菌性角膜炎 - 角膜真菌病；
• 结膜炎引起的角膜炎，眼睑疾病，泪器疾病，睑板腺疾病，兔眼性角膜炎，睑板腺炎。

内源性角膜炎：

• 传染病：梅毒、结核病、疟疾、布鲁氏菌病、麻风病；
• 神经性（神经麻痹性，疱疹性，复发性角膜糜烂 - 可能伴随烧伤发生）;
• 维生素——用于治疗维生素 A、B1、B2、C 缺乏症；
• 病因不明的角膜炎（丝状角膜炎、酒渣鼻角膜炎）。

角膜炎的症状

角膜炎症性疾病——角膜炎。角膜结构的特殊性和血管的缺失可以解释许多主观和客观症状。

当角膜发生各种原因引起的炎症时，包括内源性和外源性炎症。任何刺激都会引发畏光、流泪和眼睑下裂，即眼睑下有异物感。这就是所谓的角膜综合征，角膜综合征是眼部重要的保护机制，其中梳状肌和泪腺由于复杂的神经支配而参与其中。

如果角膜受到刺激是由于污垢引起的，那么泪液就会冲走异物，清洁伤口，并通过液体中含有的溶菌酶进行消毒。

异物取出后，流泪停止，畏光减少，但可能会出现眼睑下异物感 - 由于角膜表面粗糙导致上皮缺损。

角膜表面糜烂时，会出现眼睛进水的症状。这种症状可能会影响到整个半个头部。

在对患眼进行客观检查时，可以发现以下角膜炎症状：眼损伤（角膜周围血管充血）、炎症浸润（局灶性或弥漫性）、炎症区域角膜所有特性的变化以及新形成血管的长入。

角膜周血管充血是角膜边缘环网深层血管受刺激引起的角膜炎症的早期和持续症状。它表现为角膜周围出现粉蓝色晕圈。发红通常呈弥漫性。即使在活体显微镜下也看不到单个血管。根据炎症的程度，角膜周血管充血可能环绕角膜四周，也可能仅出现在角膜损伤部位。在严重的情况下，它会变成蓝紫色。角膜周血管充血可能伴有结膜血管刺激，然后出现眼球混合性充血。

角膜炎症过程的第一阶段始于浸润，通常呈局灶性。浸润可位于任何区域，深度不同，形状各异（规则的圆形轮廓，呈点状、硬币状、圆盘状或树枝状）。由于炎症急性期周围组织肿胀，炎症灶的边界不清。

浸润物的颜色取决于其细胞成分。如果病变处白细胞浸润较少，则呈灰色。当化脓性浸润增多时，病变会呈现淡黄色或黄色。正常情况下，角膜光滑、有光泽、透明、球形且高度敏感。在炎症病变区域，角膜的所有特性都会发生变化：由于上皮肿胀和脱落，表面变得凹凸不平、粗糙，镜面光泽消失，透明度受损。在大面积角膜缺损瘢痕形成的过程中，表面球形度会丧失。角膜的敏感性会降低，直至完全消失。在毒性过敏性疾病中，敏感性可能会增加。角膜敏感性的变化不仅会在患者身上观察到，也会在对侧眼中观察到。

炎症发作几天后，血管会向浸润处生长。在初期，它们发挥积极作用，促进角膜愈合。然而，随后，尽管血管部分变空，它们仍会导致视力显著下降。对于位于浅表的浸润，鲜红色的结膜血管会跨越角膜缘边界，像树一样分支，并指向上皮下的浸润处（浅表新生血管）。深入角膜组织的炎症过程伴有巩膜和巩膜外层血管的长入。这是角膜深层新生血管。它具有特征性体征。深层血管穿过基质的中层和深层，难以在角膜板之间延伸，不分支，看起来像线状。血管颜色和图案的明亮程度被其上方厚厚的水肿角膜板所掩盖。

在某些情况下，浅表血管和深层血管会生长，形成角膜混合新生血管。

角膜炎症过程的第二阶段是中心部位的组织坏死、浸润、糜烂和表面溃疡。此阶段过程的进程取决于其病因、病原体的致病性、身体状况、治疗和其他因素。在角膜炎的发展中，全身和局部免疫状态至关重要。在某些情况下，角膜溃疡可能仅限于原发病变区域，在其他情况下，溃疡会迅速向深度和宽度扩散，并在几个小时内融化整个角膜。溃疡的底部可能干净或被脓性渗出物覆盖，溃疡的边缘光滑或肿胀，浸润。一个带有悬垂囊泡的破坏边缘的存在表明该过程的进展。

随着坏死肿块的排出，溃疡的底部和边缘逐渐清晰，开始一段消退期，炎症过程进入第三阶段：角膜新生血管增多，溃疡边缘逐渐平滑，底部开始被白色疤痕组织填充。出现镜面光泽表明上皮化过程开始。

角膜炎的预后并不相同。炎症扩散的深度至关重要。

未到达鲍曼膜的浅表糜烂和浸润会自然愈合，不留痕迹。深层浸润愈合后，会形成大小和深度不一的小平面状缺损。其底部覆盖着密度和深度不一的结缔组织瘢痕。视力取决于瘢痕的位置。任何混浊都不会影响视力，仅会造成美观缺陷。位于中心的瘢痕通常会导致视力下降。混浊分为三种类型：云状、斑点、白斑、

云状物是一种薄薄的、半透明的、有限的灰色云状物，肉眼无法看见。但是，如果云状物恰好位于角膜中央，视力会受到轻微影响。

斑点是一种密度较大、局限性、发白的混浊物。外部检查可见。这种混浊会导致视力显著下降。

白斑是角膜上致密、厚实、不透明的白色疤痕。它会导致视力急剧下降，甚至完全丧失物体视觉，具体程度取决于白斑的大小及其与瞳孔区域的关系。

深部溃疡可使角膜融化至内部弹性膜。该膜保持透明，但在眼压作用下，会向前凸出形成气泡。这种角膜下层疝不仅会影响视力，还有可能导致角膜穿孔。溃疡穿孔通常会导致形成与虹膜融合的粗糙白斑。当眼内液体流出时，虹膜会移位至穿孔处并使其堵塞。前房缩小或消失。虹膜与角膜的融合称为前粘连。随后，它们可能导致继发性青光眼。如果虹膜被挤压在穿孔处，则会妨碍致密瘢痕的形成，从而导致角膜瘘。

在眼压升高的影响下，变薄的不透明斑点与虹膜融合，可以伸展，在角膜表面上方形成突起 - 葡萄肿。

如果炎症扩散至巩膜、虹膜和睫状体，角膜炎的后果会变得更加严重。

角膜炎的诊断

在大多数情况下，角膜炎的诊断并不困难。角膜易于检查，因此无需复杂的检查。此外，角膜炎具有特征性的主观和客观症状。确定其病因则要困难得多。为此，需要根据角膜炎的临床病程特征，使用特殊的实验室方法来确认或排除炎症过程的病因。

角膜周围血管充血伴角膜综合征常提示眼前节存在炎症。需要对角膜炎和虹膜睫状体炎进行鉴别诊断。如果角膜无混浊，角膜光滑、有光泽、呈球形，且角膜知觉正常，则可排除角膜炎。确诊该眼球是否存在角膜炎则较为困难。陈旧性混浊与新鲜炎症病灶不同，陈旧性混浊边界清晰，不膨出，相反，可能比角膜周围区域更薄，表面光滑有光泽，内有缓慢、半干的血管穿通，则不存在角膜周围血管充血。

角膜炎的一个重要的鉴别诊断症状是健康角膜区域和对侧眼的敏感性降低。这表明存在疱疹性或神经源性角膜炎。由各种外源性因素引起的角膜炎的特点是急性发病，角膜浅层强制性损伤，浸润物坏死，形成不同深度和长度的糜烂和角膜溃疡，因此，外源性角膜炎在某些分类中被称为浅表性角膜炎。与外源性角膜炎不同，内源性角膜炎症的特点是病程更缓慢且持续时间更长。浸润可以是弥漫性的，也可以是局限性的，主要位于深层。浅层不会溃疡。这种角膜炎称为深层。

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