黄疸 - 诊断

仔细收集病史、临床和实验室检查以及生化和临床血液检查对于确诊黄疸至关重要。粪便检查必不可少，其中应包括潜血分析。尿液检查应排除胆红素和尿胆原升高。其他检查方法包括超声检查（US）、肝活检和胆管造影（内镜或经皮胆管造影），可根据黄疸类型的适应症进行。

黄疸诊断的初始阶段

• 病史和体格检查
• 尿液和粪便分析
• 血清生化指标
• 胆红素、AST、ALP、GGTP、白蛋白
• 免疫球蛋白的定量测定
• 一般临床血液参数
• 血红蛋白水平、白细胞计数、血小板计数
• 血涂片
• 凝血酶原时间（维生素K肌注前后）
• 胸部X光检查

病史

确定患者的职业；尤其重要的是确定患者的工作是否涉及接触老鼠（钩端螺旋体病（魏尔氏病）的携带者）或饮酒。

患者的国籍很重要。例如，来自地中海国家、非洲或远东的人可能被怀疑是乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）携带者。

在研究家族史时，应考虑近亲的黄疸、肝炎、贫血以及脾切除术和胆囊切除术史。加重的家族史有助于诊断溶血性黄疸、遗传性高胆红素血症、肝炎和胆结石。

他们会了解患者是否接触过黄疸患者，尤其是在托儿所、营地、医院和学校，以及血液透析科的患者和吸毒者。过去6个月内是否有注射史，例如输血或血浆、采血、注射药物、进行结核菌素试验、纹身和牙科干预，这些都可能具有诊断价值。食用甲壳类动物以及前往肝炎流行地区的旅行史也很重要。他们会了解患者是否正在服用可能导致黄疸的药物。

消化不良、胆绞痛和脂肪不耐受病史提示有胆总管结石。

胆管手术后出现黄疸的原因包括胆结石残留、胆管外伤性狭窄以及肝炎。恶性肿瘤切除后出现黄疸的原因可能是肿瘤转移到肝脏。

酒精中毒引起的黄疸通常伴有厌食、孕吐、腹泻和体温略有升高等症状。肿大的肝脏也可能出现疼痛。

全身状况的持续恶化和体重的下降是恶性肿瘤的特征。

疾病的起病特征至关重要。如果患者起病时伴有恶心、厌食、厌恶香烟（吸烟者），以及数小时内出现黄疸且病情进展迅速，则应怀疑是病毒性肝炎或药物性黄疸。胆汁淤积性黄疸进展较慢，常伴有持续性瘙痒。伴有寒战的发热是胆管炎的特征，该病与胆管结石或胆管狭窄有关。

在发生肝细胞性黄疸或胆汁淤积性黄疸前几天，尿液颜色会变深，粪便颜色会变浅。而溶血性黄疸时，粪便颜色不会改变。

在肝细胞性黄疸中，患者的一般状况会受到很大影响；在胆汁淤积性黄疸中，唯一的症状可能是瘙痒或黄疸，这些症状是由于引起阻塞的潜在疾病引起的。

轻度持续性不同程度黄疸提示溶血。肝硬化患者黄疸通常为中度，程度不一，且不伴有粪便颜色改变。但若合并急性酒精性肝炎，黄疸可能加重，且粪便颜色改变。

胆绞痛可持续数小时，少数情况下为间歇性疼痛。背部或上腹部疼痛可能是胰腺癌引起的。

民意调查

年龄和性别。胆结石在生育后的肥胖中年女性中更为常见。甲型病毒性肝炎的患病率随年龄增长而下降，但乙型和丙型病毒性肝炎的患病率并非如此。恶性肿瘤导致胆管阻塞的可能性随年龄增长而增加。儿童药物性黄疸非常罕见。

检查。贫血可能提示溶血、肿瘤或肝硬化。如果体重明显下降，则应怀疑肿瘤。溶血性黄疸时，皮肤呈淡黄色；肝细胞性黄疸时，皮肤呈橙色；长期胆道阻塞时，皮肤呈绿色。胰腺癌患者常出现驼背。酗酒患者可能出现肝硬化的症状。应特别注意肝转移灶可能位于的器官（乳腺、甲状腺、胃、结肠和直肠、肺），以及区域淋巴结的状况。

精神状态。智力轻微下降，且人格改变轻微，提示肝细胞性黄疸。出现肝脏异味和“扑翼样”震颤，提示可能出现肝昏迷。

皮肤变化：瘀伤可能提示凝血功能障碍。肝硬化引起的血小板减少症可能表现为前臂、腋窝或小腿出现紫癜。肝硬化的其他皮肤变化包括蜘蛛状静脉、肝掌、白指甲以及继发性毛发生长区域的脱发。

在慢性胆汁淤积中，可以检测到抓挠的痕迹、由过多的黑色素沉积引起的色素沉着、杵状指、眼睑黄瘤（黄瘤）、伸肌表面和手掌褶皱处的黄瘤以及角化过度。

某些形式的先天性溶血性贫血会出现小腿色素沉着和溃疡。

皮肤结节应谨慎考虑，因为它们可能是恶性的。如果出现多发性静脉血栓，则需排除胰腺体癌。脚踝肿胀可能提示肝硬化，以及肝脏或胰腺肿瘤阻塞下腔静脉。

腹部检查。脐静脉扩张是门静脉系统侧支循环增多的征兆（通常由肝硬化引起）。肝硬化或恶性肿瘤可能导致腹水。肝脏明显肿大且有肿块，则该器官癌变的可能性很高。肝脏较小提示重症肝炎或肝硬化，这可以排除肝外胆汁淤积症（肝脏肿大且表面光滑）。酗酒、脂肪肝和肝硬化患者可出现肝脏均匀肿大。肝炎、充血性心力衰竭、酒精中毒、细菌性胆管炎以及有时肿瘤都可能导致肝脏边缘疼痛。肝脏动脉杂音提示急性酒精性肝炎或原发性肝癌。

胆总管结石患者可能出现胆囊疼痛和墨菲征。如果触及肿大的胆囊，有时在右季肋部可见，则需要排除胰腺癌。

应仔细检查腹腔以排除原发性肿瘤。必须进行直肠检查。

尿液和粪便。胆红素尿是病毒性肝炎和药物性黄疸的早期征兆。尿液中缺乏尿胆原提示胆总管完全阻塞。长期尿胆原尿，即尿液中缺乏胆红素，提示溶血性黄疸。

长期持续的无胆汁性便可确诊胆道阻塞。潜血检查阳性可排除肝胰壶腹部、胰腺、肠道癌症及门脉高压症。

血清生化指标

血清胆红素水平升高可确诊黄疸，有助于判断黄疸程度并监测其动态。如果碱性磷酸酶活性高于正常值3倍以上，且GGT活性升高，且无骨质损伤征象，则胆汁淤积的可能性很高；非胆汁性肝硬化也可出现碱性磷酸酶活性升高。

短期黄疸时，血清白蛋白和球蛋白水平略有变化。长期肝细胞性黄疸时，白蛋白水平下降，球蛋白水平升高。电泳显示胆汁淤积性黄疸时_a2-球蛋白和b-球蛋白增多，肝细胞性黄疸时g-球蛋白增多。

肝炎时，血清转氨酶活性的升高幅度比胆汁淤积性黄疸时更大。胆管结石急性阻塞时，有时可观察到转氨酶活性的显著一过性升高。

临床血液检查

肝细胞性黄疸的特征是白细胞数量减少，淋巴细胞相对增多。酒精性肝炎和重症病毒性肝炎可能出现多形核白细胞增多症。急性胆管炎和肿瘤患者白细胞数量增多。如果怀疑有溶血，则需计数网织红细胞，检查血涂片，测定红细胞的渗透压，进行Coombs试验，并进行骨髓检查。

当凝血酶原时间增加时，用维生素K进行测试：肌肉注射10毫克，持续3天，可使胆汁淤积时的凝血酶原时间恢复正常，而在肝细胞性黄疸中不会发生明显变化。

常规诊断测试

通过对黄疸患者的临床检查，我们可以将其分为以下几类：肝细胞性黄疸患者；恶性肿瘤导致黄疸的患者；无法排除肝外胆道梗阻的患者；肝外胆道梗阻可能性较高的患者。进一步检查取决于患者所属的类别、医疗机构的设备、诊断程序的风险程度及其费用。

少数肝外胆道梗阻患者被误诊为肝内胆汁淤积；更常见的是，肝内疾病患者被误诊为肝外胆道梗阻。

计算机诊断模型是根据患者入院后6小时内获得的病史、检查、临床和生化血液检查结果开发的。其效率不亚于肝病专科医生的诊断，且优于全科医生的诊断。基于计算机算法做出正确诊断的频率为70%，与经验丰富的肝病专科医生的检查结果一致，但后者所需的信息较少。

X射线检查

进行胸部 X 光检查是为了检测肿瘤及其转移，以及因肝脏肿大或肝脏内有淋巴结而导致的右胸部轮廓不规则和高横膈膜。

胆管可视化

胆管可视化方法的适应症是胆汁淤积。首先，肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸（由胆总管阻塞引起，需要手术治疗）相鉴别。首选方法是超声 (US) 或计算机断层扫描 (CT)，这可以帮助我们确定肝内胆管是否扩张。然后，根据适应症，进行内镜逆行胰胆管造影术或经皮肝穿刺胆管造影术。

病毒性肝炎标志物

血清学检测可以检测出HAV和HBV的标志物，以及CMV和EBV的标志物。抗HCV只能在感染后2-4个月才能检测到。

肝活检

急性黄疸患者很少需要进行肝活检；该操作主要适用于诊断不明且疑似肝内源性黄疸的患者。黄疸会增加活检的风险。Menghini 针吸活检被认为是最安全的。重度黄疸并非肝活检的禁忌症。

对于凝血功能障碍患者，进行常规的经皮活检具有危险性，在这种情况下，他们会采用经颈静脉活检或在CT或超声检查下进行活检，并封闭穿刺通道。

急性病毒性肝炎的诊断通常很简单。最难诊断的是胆汁淤积性黄疸。然而，在大多数情况下，经验丰富的组织学家能够区分肝内胆汁淤积（例如药物性损伤或原发性胆汁性肝硬化）与胆总管阻塞引起的病变。然而，胆汁淤积本身的病因则难以确定。

腹腔镜检查

肝脏呈深绿色且胆囊肿大提示肝外胆道梗阻。腹腔镜检查还能在目视检查下发现肿瘤淋巴结并进行活检。肝炎患者的肝脏呈黄绿色；肝硬化患者的肝脏则呈现特征性外观。腹腔镜检查无法区分肝外胆道梗阻（尤其是胆管癌引起的梗阻）和药物引起的肝内胆汁淤积。

检查过程中需要获取肝脏图像。对于黄疸患者，腹腔镜检查比肝穿刺活检更安全，但必要时可将两种方法联合使用。

泼尼松龙试验

对于肝细胞性黄疸，每日服用30毫克泼尼松龙，连续服用5天，可使胆红素水平下降40%。该检测可有效诊断胆汁淤积型甲型肝炎（血清中缺乏乙肝病毒标志物即可确诊）。

皮质类固醇的“美白”作用无法通过红细胞寿命的变化（反映血红蛋白分解代谢的变化）或粪便和尿液中尿胆原或尿液中胆红素的排泄来解释。胆红素代谢可能通过不同的代谢途径进行。

剖腹手术

黄疸很少需要紧急手术。如果诊断有疑问，建议继续检查，因为诊断性剖腹手术有很高的急性肝肾衰竭风险。手术延迟很少会对患者造成伤害。

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