化脓性妇科疾病的病因

炎症疾病的发展和形成基于许多相互关联的过程，从急性炎症到复杂的破坏性组织变化。

炎症发生的主要诱因当然是微生物的入侵（微生物因素）。

另一方面，在化脓性阴道炎的病因学中，所谓的诱发因素起着重要的、有时甚至是决定性的作用。这些因素包括生理性因素（月经、分娩）或医源性因素（流产、宫内节育器、宫腔镜检查、子宫输卵管造影、手术、体外受精），这些因素导致屏障机制的弱化或受损，从而为致病菌群的入侵提供了通道，并使其进一步扩散。

此外，还必须强调背景疾病和其他危险因素（生殖器外疾病、某些不良习惯、某些性倾向、社会条件）的作用。

对过去50年来在妇科领域进行的大量细菌学研究结果进行分析，发现导致此类疾病的微生物在这些年来发生了变化。

因此，在30-40年代，淋球菌是输卵管炎症的主要病原体之一。当时领先的妇科医生引用了在80％以上的生殖器炎症疾病患者中分离出淋球菌的数据。

1946 年，VA Polubinsky 注意到淋球菌的检测频率下降到 30％，而葡萄球菌和链球菌的结合开始越来越频繁地被检测到（23％）。

随后几年，淋球菌逐渐失去其在主要化脓性病原体中的主导地位，在40至60年代，这一位置被链球菌（31.4%）取代，而葡萄球菌仅在9.6%的患者中检测到。即使在那时，大肠杆菌作为子宫附件炎症病原体之一的重要性也已得到重视。

20世纪60年代末70年代初，葡萄球菌作为各种人类传染病的病原体的作用日益增强，尤其是在分娩和流产后。根据IR Zak（1968）和Yu.I. Novikov（1960）的研究表明，65.9%的女性在阴道分泌物培养中发现了葡萄球菌（纯培养中仅分离出7.9%的葡萄球菌，其余病例中主要与链球菌和大肠杆菌有关）。TV Borim等人（1972）指出，54.5%的内生殖器官急性和亚急性炎症患者的病原体是葡萄球菌。

20世纪70年代，葡萄球菌继续发挥重要作用，而革兰氏阴性菌，特别是大肠杆菌和厌氧菌群的重要性也有所增加。

在70-80年代，21%-30%的胃食管反流病（GERD）患者是由淋球菌引起的，该病常常发展为慢性疾病，并伴有输卵管卵巢脓肿，需要手术治疗。子宫附件炎症患者中淋病的发病率也有类似的数据，为19.4%。

自20世纪80年代以来，大多数研究者几乎一致认为，内生殖器官化脓性疾病的主要诱因是无芽孢形成革兰氏阴性和革兰氏阳性厌氧微生物、需氧革兰氏阴性以及较少见的革兰氏阳性需氧微生物菌群的结合。

内生殖器官化脓性炎症性疾病的病因

可能的病原体
兼性（需氧菌）			厌氧菌
革兰氏+	克 -	性传播感染	革兰氏+	克-
链球菌（B组）肠球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌	大肠杆菌、克雷伯氏菌、变形杆菌、表杆菌、假单胞菌	淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体、解脲支原体、阴道加德纳菌	梭菌消化球菌	脆弱拟杆菌、普雷沃氏菌、双歧杆菌、异型普雷沃氏菌、黑色素普雷沃氏菌、梭杆菌

化脓性过程的致病因素包括：

• 革兰氏阴性无芽孢形成厌氧菌，例如脆弱拟杆菌群、普雷沃氏菌属、双歧普雷沃氏菌、双歧普雷沃氏菌和产黑色素普雷沃氏菌；
• 革兰氏阳性厌氧链球菌消化链球菌属和革兰氏阳性厌氧产芽孢杆菌，比重不超过5%；
• 肠杆菌科的需氧革兰氏阴性细菌，例如大肠杆菌、变形杆菌；
• 需氧革兰氏阳性球菌（肠球菌、链球菌和葡萄球菌）。

引起内生殖器官炎症的病原体结构中常见成分也是传染性感染，主要是淋球菌、衣原体和病毒，而衣原体和病毒在脓肿形成中的作用迄今尚未得到充分评估。

研究盆腔器官急性炎症患者的微生物群落的科学家获得了以下结果：在33.1％的病例中分离出了消化链球菌属，普雷沃氏菌属-29.1％，产黑色素普雷沃氏菌-12.7％，脆弱拟杆菌-11.1％，肠球菌-21.4％，B组链球菌-8.7％，大肠杆菌-10.4％，淋病奈瑟菌-16.4％，沙眼衣原体-6.4％。

炎症性疾病的细菌学复杂且多种微生物，最常分离的微生物是革兰氏阴性兼性需氧菌、厌氧菌、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌，以及通常在阴道和宫颈定植的机会性细菌。

MD Walter 等人 (1990) 的研究发现，95% 的化脓性炎症患者分离出需氧菌或其伴生菌，38% 的患者分离出厌氧菌，35% 的患者分离出淋病奈瑟菌，16% 的患者分离出沙眼衣原体。仅 2% 的女性患者细菌培养结果为无菌。

R.Chaudhry 和 R.Thakur (1996) 研究了患有盆腔器官急性化脓性炎症的女性患者腹部抽吸物的微生物谱。结果表明，多种微生物菌群占主导地位。平均每例患者分离出2.3种需氧菌和0.23种厌氧菌。需氧菌群包括凝固酶阴性葡萄球菌（分离率为65.1%）、大肠杆菌（分离率为53.5%）和粪链球菌（分离率为32.6%）。厌氧菌群中，消化链球菌和巴氏杆菌属的微生物占主导地位。仅11.6%的患者观察到厌氧菌和需氧菌共生。

据称，盆腔炎的病因无疑是多种微生物引起的，但在某些情况下，由于培养的特殊性，即使在腹腔镜检查中也难以区分具体的病原体。所有科学家一致认为，根据每个病例的临床和细菌学表现，抗菌治疗范围应涵盖沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、需氧菌和兼性厌氧菌。

人们认为，在现代条件下急性呼吸道病毒感染的发生中，微生物群落（厌氧菌、葡萄球菌、链球菌、流感病毒、衣原体、淋球菌）比单一培养更为重要（67.4％）。

根据研究数据，需氧菌、革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌通常以各种组成的微生物群落形式存在，较少以单一培养形式存在；兼性和专性厌氧菌以单独存在或与需氧病原体结合存在。

据一些医生介绍，96.7%的急性脊髓炎患者主要存在多种微生物感染，其中主要（73.3%）是机会性微生物（大肠杆菌、肠球菌、表皮葡萄球菌）和厌氧菌-类杆菌。其他微生物（26.7%）包括衣原体（12.1%）、支原体（9.2%）、解脲支原体（11.6%）、加德纳菌（19.3%）和单纯疱疹病毒（6%）。细菌样微生物和病毒在脊髓炎的持续和慢性化过程中起着一定的作用。因此，在患有慢性炎症的患者中发现了以下病原体：葡萄球菌 - 15％，与大肠杆菌相关的葡萄球菌 - 11.7％，肠球菌 - 7.2％，HSV - 20.5％，衣原体 - 15％，支原体 - 6.1％，解脲支原体 - 6.6％，加德纳菌 - 12.2％。

急性化脓性输卵管炎的发展通常与性传播感染有关，主要是淋病奈瑟菌。

F. Plummer等（1994）认为急性输卵管炎是宫颈淋球菌感染的并发症，是不孕的主要原因。

DESoper 等人（1992 年）尝试确定急性输卵管炎的微生物学特征：69.4% 的病例分离出淋病奈瑟菌，16.7% 的病例从宫颈管和/或子宫内膜分离出沙眼衣原体。11.1% 的病例同时存在淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。仅有 1 例确诊为多种微生物感染。

SEThompson 等（1980）研究了 34 名急性附件炎妇女的宫颈管微生物群和直肠宫腔渗出液，发现其中 24 名妇女的宫颈管内存在淋球菌，10 名妇女的腹腔内存在淋球菌。

RLPleasant 等人 (1995) 在 78% 的内生殖器官炎症疾病患者体内分离出厌氧菌和需氧菌，其中 10% 的病例分离出沙眼衣原体，71% 的病例分离出淋病奈瑟菌。

目前，淋球菌感染的发病率有所增加，但大多数研究人员指出，淋病奈瑟菌通常不是单独发现的，而是与另一种传染性感染（沙眼衣原体、人型支原体）相结合发现的。

C. Stacey 等人（1993 年）发现，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体、解脲脲原体或这些微生物的组合最常出现在宫颈管中，其次是子宫内膜，输卵管中最少见，但沙眼衣原体主要分离自输卵管。有明确证据表明，淋病奈瑟菌和沙眼衣原体是病原体。

值得关注的是J. Henry-Suehet等人（1980年）的研究数据。他们在27名患有急性附件炎的女性患者接受腹腔镜检查时，检测了输卵管远端的微生物菌群。结果发现，20名患者的病原体为淋球菌单培养，其余患者的病原体为需氧-厌氧菌群。

盆腔器官的急性炎症与淋球菌、衣原体和厌氧菌感染有关。

在急性盆腔炎患者中，淋病奈瑟菌的分离率（33%）高于沙眼衣原体（12%），但在病情复杂的病例中，这两种微生物都不占主导地位。

M.G. Dodson（1990）认为，淋病奈瑟菌是女性所有急性上行感染病例中1/2-1/3的病原体，但他也没有低估沙眼衣原体的作用，后者也是一种重要的病原体。作者认为急性炎症仍然是多种微生物共同作用的结果，因为除了淋病奈瑟菌和/或沙眼衣原体外，还经常分离出脆弱拟杆菌、消化球菌和消化链球菌等厌氧菌，以及需氧菌，尤其是肠杆菌科的需氧菌，例如大肠杆菌。细菌协同作用、合并感染以及抗生素耐药菌株的存在使得充分治疗变得困难。

女性上生殖道具有天然的抵抗力。

T. Aral，JNNesserheit（1998）认为，导致女性急性上行感染的主要因素有两个：宫颈管慢性衣原体感染以及确定宫颈感染的性质和治疗的严重延迟。

如果急性化脓性输卵管炎的发生通常与性传播感染（主要是淋病奈瑟菌）有关，那么附件化脓性破坏过程（复杂化脓性炎症）的发生则被大多数研究人员认为与革兰氏阴性厌氧菌和需氧菌有关。在此类患者中，使用抗生素实际上无效，进行性炎症、深部组织破坏和化脓性感染的发展导致附件炎性肿瘤的形成。

现有的观察表明，2/3的厌氧菌株，特别是普雷沃氏菌，会产生β-内酰胺酶，这使得它们对治疗具有极强的抵抗力。

化脓性炎症疾病的发病机制使我们能够理解Weinstein腹腔内脓毒症模型。在Weinstein腹腔内脓毒症的实验模型中，病原体的主要作用并非传染性感染，而是革兰氏阴性菌，尤其是大肠杆菌，它们是高死亡率的主要原因之一。

厌氧菌在细菌结合中起着重要作用，因此处方疗法必须具有较高的抗厌氧菌活性。

在厌氧菌中，最常见的病原体是脆弱拟杆菌 (B.fragilis)、双歧杆菌 (P.bivia)、迪氏拟杆菌 (P.disiens) 和消化链球菌 (peptostreptococci)。脆弱拟杆菌与其他厌氧菌一样，是脓肿形成的原因，几乎是脓肿形成的普遍病因。

A. Pomeranz 和 Z. Korzets (1997) 描述了一名 15 岁女孩的单侧输卵管卵巢脓肿，该脓肿由摩根氏菌引起，需要进行输卵管切除术。

最严重的炎症形式是由肠杆菌科细菌（革兰氏阴性需氧杆菌）和脆弱拟杆菌（革兰氏阴性厌氧无芽孢形成杆菌）引起的。

厌氧菌不仅可单独引起子宫附件的炎症，还可重复感染盆腔器官。

需氧链球菌，例如B组链球菌，也是妇科感染的常见病因。

分析其他化脓性炎症病原体的作用，可以发现，早在19世纪初，肺炎链球菌就被认为是化脓性炎症的唯一病原体。众所周知，它常常导致儿童肺炎、败血症、脑膜炎和中耳炎。已知有三例腹膜炎病例，其中三名女孩出现输卵管卵巢脓肿，随后从她们体内分离出肺炎链球菌。

5%-10%患有生殖器官化脓性炎症的女性体内可分离出肠球菌。肠球菌（粪肠球菌型革兰氏阳性需氧链球菌）是否参与生殖器官化脓性炎症疾病的厌氧-需氧混合感染的发生发展仍存在争议。

近期数据表明，肠球菌可能在维持需氧-厌氧混合性炎症中发挥作用，从而增加菌血症的可能性。有事实证实粪肠球菌和脆弱拟杆菌之间存在协同作用。实验数据也表明，肠球菌作为大肠杆菌的共同病原体参与炎症过程。

一些作者将肠球菌感染的发展与术前抗菌预防或长期头孢菌素治疗联系起来。

对腹腔内感染患者进行的其他研究表明，在分离培养物中检测到肠球菌可作为抗菌治疗无效的一个因素。

如上所述，这些细菌的作用仍然存在争议，尽管人们早在5-10年前就开始讨论这种病原体，认为它是一种迫在眉睫的严重问题。然而，如果说今天一些作者认为肠球菌不是病原体，并且在混合感染中没有独立意义，那么另一些人则认为，肠球菌的作用仍然被低估了：如果说10年前这些微生物很容易被忽视，那么现在它们应该被视为化脓性炎症的主要病原体之一。

在现代条件下，免疫原性较弱且有在体内持续存在趋势的机会性菌群作为病因起着同等重要的作用。

子宫附件化脓性炎症性疾病绝大多数是由机体自身的机会性微生物群引起的，其中专性厌氧微生物占相当大比例。

在分析化脓过程中各个参与者的作用时，人们不得不再次关注衣原体感染。

尽管目前许多发达国家的淋病感染发病率有所下降，但据许多作者称，衣原体引起的盆腔器官炎症性疾病的发病率仍然很高。

在美国，每年至少有400万人感染沙眼衣原体，在欧洲，这一数字至少为300万人。由于50%至70%的感染女性没有临床症状，该疾病对公共卫生项目构成了极大的挑战，而感染宫颈衣原体的女性有罹患盆腔炎的风险。

衣原体是一种对人类致病的微生物，其生命周期在细胞内。与许多专性细胞内寄生虫一样，衣原体能够改变宿主细胞的正常防御机制。持续性是指衣原体与宿主细胞的长期共生，即衣原体在宿主细胞中处于存活状态，但无法通过培养检测到。“持续性感染”是指衣原体没有明显生长，这表明它们以一种不同于其典型细胞内形态的改变状态存在。衣原体感染的持续性与病毒的潜伏状态类似。

以下事实提供了该病持续存在的证据：约20%的沙眼衣原体宫颈感染女性仅有轻微症状或完全无症状。所谓的“隐匿性感染”是输卵管性不孕最常见的原因，仅有1/3的不孕女性有盆腔炎病史。

无症状持续存在的细菌可能成为抗原刺激的来源，并导致输卵管和卵巢的免疫病理学改变。在长期或反复的衣原体感染中，持续性变异衣原体的抗原可能会“触发”人体的免疫反应，导致迟发型超敏反应，即使在培养方法未检测到病原体的情况下也是如此。

目前，国外绝大多数研究者认为沙眼衣原体是一种病原体，是内生殖器官炎症发生发展的主要参与者。

衣原体感染、盆腔器官炎症性疾病和不孕症之间存在明显的直接关联。

沙眼衣原体具有较弱的内在细胞毒性，并且更常导致具有更良性临床症状的疾病，这些症状出现在疾病的后期。

L.Westxom（1995）报告称，在发达国家，沙眼衣原体目前是年轻女性性传播疾病最常见的病原体。它是25岁以下女性中约60%盆腔炎的病因。1282例患者经腹腔镜检查确诊为沙眼衣原体感染，其后果如下：

• 输卵管阻塞导致的不孕症——12.1%（对照组为0.9%）；
• 异位妊娠——7.8%（对照组为1.3%）。

研究表明，衣原体感染的主要部位——输卵管——是生殖器官其他部位（宫颈管、子宫内膜）中最容易受到感染的部位。

APLea、HMLamb（1997）发现，即使感染无症状衣原体，10%～40%的尿道和宫颈病变患者随后也会发生盆腔器官急性炎症性疾病。衣原体感染使异位妊娠的风险增加3.2倍，17%的患者伴有不孕症。

然而，在研究世界文献时，我们找不到任何迹象表明衣原体可以直接导致脓肿形成。

大鼠实验表明，淋病奈瑟菌和沙眼衣原体仅与兼性或厌氧菌协同作用才能导致脓肿形成。衣原体在脓肿形成中起次要作用的间接证据是，治疗方案中包含或不包含抗衣原体药物不会影响患者的康复，而包含影响厌氧菌群药物的治疗方案则具有显著优势。

生殖支原体在炎症发展过程中的作用尚不明确。支原体是泌尿生殖道的机会性病原体。它们与细菌和病毒均有不同，尽管其大小与后者相近。支原体存在于正常菌群中，但更常见的是，它们会随着菌群的变化而变化。

D. Taylor-Robinson 和 PM Furr (1997) 描述了六种具有泌尿生殖道趋向性的支原体（人型支原体、发酵型支原体、皮型支原体、原始型支原体、穿透型支原体和嗜精支原体）。有些支原体定植于口咽部，另一些则定植于呼吸道（肺炎支原体）。由于口咽接触，支原体菌株可以混合并增强其致病性。

有充分证据表明，解脲脲原体在急性，尤其是慢性非淋菌性尿道炎的发生发展中起着病因学作用。解脲脲原体还具有引起特异性关节炎和免疫力下降（低丙种球蛋白血症）的能力，这一点毋庸置疑。这些症状也可归因于性传播感染的并发症。

医生们普遍倾向于将支原体视为多种疾病的病原体，例如阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、输卵管炎、不孕症、绒毛膜羊膜炎、自然流产和盆腔炎，这些疾病中支原体的分离率明显高于健康女性。这种模式在对微生物学研究结果进行明确解释时（分离出淋球菌，则患者患有淋病；分离出支原体，则患者患有支原体病），并未考虑到从定植到感染的复杂转变过程。这些研究人员认为，只有在疾病动态中支原体菌落大量生长（超过10-10 CFU/ml）或抗体滴度至少增加四倍，才应被视为特定感染过程的证据。这实际上就是产后菌血症、败血症和流产后并发症所发生的情况，早在 20 世纪 60 年代和 70 年代的血液培养研究中就已证实。

尽管支原体的病因学作用尚不明确，且其致病作用机制不明，但大多数医生仍建议，如果在宫颈分泌物中检测到支原体和脲原体，则应使用针对这些微生物的抗生素。必须承认，在某些情况下，这种疗法是有效的，因为使用广谱抗生素有可能清除其他病原体引起的感染灶。

JTNunez-Troconis（1999）并未揭示支原体对不孕症、自然流产和宫颈上皮内癌发展的直接影响，但同时确立了该感染与盆腔器官急性炎症性疾病之间的直接关联。关于生殖支原体在盆腔器官急性炎症性疾病发展中的作用，只有通过聚合酶链式反应在上生殖道中检测出来后，才能得出最终结论。

生殖器疱疹是一种常见疾病。根据LN Khakhalin（1999）的研究，20%-50%的性病门诊成年患者体内存在病毒抗体。生殖道病变是由第二型单纯疱疹病毒引起的，第一型（通过口交传播）感染的情况较少。外生殖器和肛周区域最常受累，但70%-90%的病例会发展为宫颈炎。

病毒在内生殖器官化脓性炎症中的作用是间接的，其作用机制尚不明确，主要与免疫缺陷有关，具体与干扰素缺乏有关。

同时，AA Evseev等（1998）认为细菌菌群在混合性病变中干扰素系统缺陷的发生发展中起主导作用。

LNKhakhalin（1999）认为，所有患有复发性疱疹病毒疾病的人，其特异性抗疱疹免疫的组成部分都存在孤立或组合缺陷——一种特异性免疫缺陷，这限制了所有免疫调节剂的免疫刺激作用。作者认为，刺激复发性疱疹病毒疾病患者的缺陷免疫系统是不合适的。

由于抗生素的广泛使用和宫内节育器的长期佩戴，真菌在化脓性病变发展中的作用日益增强。放线菌是一种厌氧辐射真菌，可导致各种器官和组织的慢性感染性病变（例如胸腔和腹部放线菌病、泌尿生殖器官放线菌病）。放线菌是化脓性病变最严重的病因，会导致瘘管形成和不同部位的穿孔。

真菌很难培养，通常与其他需氧和厌氧微生物有关，放线菌在脓肿形成中的确切作用仍不清楚。

O. Bannura（1994）认为，放线菌病在51%的病例中累及腹部器官，25.5%的病例累及盆腔器官，18.5%的病例累及肺。作者描述了两例巨大的复杂化脓性腹部肿瘤病例（输卵管卵巢脓肿伴穿孔、浸润性病变、大肠狭窄和瘘管形成）。

J. Jensovsky 等人 (1992) 描述了一例 40 岁女性患者的腹部放线菌病病例，该患者长期出现不明原因的发热症状，并因腹部脓肿形成而多次接受剖腹手术。

N. Sukcharoen 等人（1992 年）报告了一例妊娠 40 周后患放线菌病的病例，该病例患者此前患有宫内囊肿 2 年。手术中发现右侧一个 10x4x4 厘米的化脓性输卵管卵巢结构，并已长入后穹窿。

近年来，乌克兰大多数民众生活质量下降（营养不良、营养不良、压力大），导致结核病几乎呈流行趋势。因此，包括妇科医生在内的临床医生必须时刻警惕内生殖器结核病的可能性。

因此，Y. Yang 等人（1996 年）对一大组（1120 名）不孕患者进行了研究。在输卵管性不孕患者中，63.6% 的病例被发现患有结核病，而仅 36.4% 的病例出现非特异性炎症。作者描述了四种类型的结核病灶：粟粒性结核（9.4%）、输卵管卵巢形成（35.8%）、粘连和石化（43.1%）以及结节性硬化（11.7%）。81.2% 的生殖器结核患者和 70.7% 的非特异性炎症患者出现输卵管完全阻塞。

J. Goldiszewicz、W. Skrzypczak（1998）描述了一名 37 岁患者，该患者既往患有“轻度”肺结核，现患结核性输卵管卵巢脓肿，并伴有区域淋巴结损害。

炎症过程发病机制中的主要环节之一是病原体的共生。此前，人们认为厌氧菌与需氧菌之间的关系基于拮抗原则。如今，存在一种截然相反的观点，即细菌协同作用是非梭菌性厌氧菌感染的主要病因。大量研究和文献分析使我们得出结论：协同作用并非随机的机械作用，而是生理条件下的细菌组合。

因此，病原体的鉴定对于抗菌疗法的选择极为重要，但细菌学研究的结果受多种因素的影响，即：

• 疾病持续时间；
• 材料收集的特点：技术、彻底性、收集时间（新病程抗菌治疗前、治疗期间或治疗后、病情加重或缓解期间）；
• 抗菌治疗的持续时间和性质；
• 实验室设备。

仅应检测从腹腔积液或脓肿内容物中分离出的培养物，因为它们是感染的唯一可靠微生物指标。因此，在术前准备期间，我们不仅从宫颈管、阴道、尿道采集样本进行细菌学研究，还通过经阴道后穹窿单次穿刺或在腹腔镜检查中直接从脓肿中采集样本。

在比较微生物群落时，我们发现了一些有趣的数据：60%的患者从化脓灶和子宫中提取的病原体是相同的，而只有7-12%的患者在化脓灶、宫颈管和尿道中观察到相似的微生物群落。这再次证实了附件舌突的起始部位是子宫，也表明从典型部位采集样本的细菌学图像并不可靠。

数据显示，80.1%的内生殖器官化脓性炎症性疾病并发生殖道瘘的患者，存在多种微生物菌群，其中36%的患者存在需氧-厌氧菌群，且以革兰氏阴性菌为主。

化脓性疾病，无论病因如何，都伴有明显的菌群失调，使用抗菌药物会加剧这种情况，并且每两个患者中就会有一个出现过敏反应，这限制了抗菌药物的使用。

除微生物因素外，诱发因素在炎症过程的发展及其临床表现的严重程度中也起着重要作用。它们是感染因子入侵或激活的主要机制。

引起化脓性炎症的因素中，位居首位的是宫内节育器（IUD）和流产

大量研究表明，某种避孕方法，尤其是宫内节育器，对内生殖器炎症过程的发展有负面影响。

只有一小部分作者认为，只要认真选择放置宫内节育器的患者，盆腔炎的风险就会很低。

根据不同作者的说法，使用宫内避孕时炎症并发症的发生率差异很大 - 从 0.2% 到 29.9% 不等。

据一些医生介绍，29.9％的宫内节育器使用者会出现子宫及附件的炎症性疾病，15％会出现月经失调，8％会出现脱落，3％会出现妊娠，而作者认为炎症性疾病是使用宫内节育器最危险的并发症，无论是在发生和发展时，还是在对女性生殖功能的长期影响方面。

宫内节育器背景下的炎症并发症结构中，子宫内膜炎（31.8%）和子宫及附件联合病变（30.9%）占主导地位。

对于携带宫内节育器的女性来说，罹患盆腔感染的风险会增加三倍，而对于未生育的女性来说，罹患盆腔感染的风险会增加七倍。

宫内节育器的避孕作用在于改变宫内环境，从而对精子通过子宫产生负面影响——在宫腔内形成“生物泡沫”，其中包含纤维蛋白丝、吞噬细胞和蛋白质分解酶。宫内节育器会刺激宫腔内前列腺素的生成，从而引起炎症和子宫持续收缩。使用电子显微镜观察宫内节育器放置者的子宫内膜，可发现其浅表切片出现炎症改变。

宫内节育器线的“灯芯”效应也是众所周知的——它促进微生物从阴道和宫颈持续扩散到上部。

一些作者认为，宫内节育器佩戴者发生炎症性疾病与子宫及附件中已经存在的慢性炎症过程的加剧有关。

根据国际计划生育联合会的建议，宫内节育器背景下发生炎症并发症的风险人群应包括患有子宫附件慢性炎症疾病史的妇女，以及在细菌镜检中分离出持续性微生物的患者。

人们认为，与宫内节育器使用相关的盆腔炎与淋病或衣原体感染有关，因此，有宫颈内膜炎体征的女性不应使用宫内节育器。据这些作者称，5.8%的宫内节育器佩戴者被诊断出患有衣原体感染，其中0.6%的人随后发生了上行性感染。

不同类型的宫内节育器，其患盆腔炎的风险程度有所不同。其中，最危险的是达康型宫内节育器，该类型已停产。含孕酮宫内节育器患盆腔炎的风险增加2.2倍，含铜宫内节育器增加1.9倍，Saf-T-Coil增加1.3倍，Lippes环增加1.2倍。

据信，宫内节育器平均会使患盆腔炎的风险增加三倍，其中惰性塑料宫内节育器使风险增加 3.3 倍，含铜宫内节育器使风险增加 1.8 倍。

尚未证明定期更换避孕药可以降低化脓性并发症的风险。

据一些医生介绍，在开始使用避孕药后的前三个月，即前20天，炎症并发症出现的频率最高。

PID 发病率从引入后前 20 天内的每 1000 名女性 9.66 人下降到之后的每 1000 名女性 1.38 人。

炎症严重程度与放置IUD时间呈明显相关性，放置IUD第一年炎症性疾病结构中，输卵管卵巢炎占38.5%，未发现输卵管卵巢疾病患者；放置IUD一至三年，输卵管卵巢炎占21.8%，输卵管卵巢疾病占16.3%；放置IUD五至七年，输卵管卵巢炎占14.3%，输卵管卵巢疾病占37.1%。

有大量报道称，使用宫内节育器会导致炎症、输卵管卵巢肿瘤的形成以及附件脓肿的形成。

科学家指出，宫内节育器能够滋生各种微生物，其中大肠杆菌、厌氧菌，有时还有放线菌，对脓肿的形成尤其危险。宫内节育器的使用已导致严重的盆腔感染，包括败血症。

因此，史密斯（1983）描述了英国与使用宫内节育器有关的一系列致命后果，其死亡原因是盆腔脓毒症。

长期佩戴宫内节育器可导致输卵管卵巢脓肿，在某些情况下，还会导致由以色列放线菌和厌氧菌引起的多发性生殖器外脓肿，临床病程极为不利。

本文描述了6例与宫内节育器直接相关的盆腔放线菌病病例。由于病变严重，所有病例均行子宫切除术，并同时进行双侧或单侧输卵管卵巢切除术。作者未发现盆腔放线菌病的发生与宫内节育器的类型之间存在关联，但指出该病与使用避孕药的时间长短存在直接相关性。

众所周知，自然流产，尤其是非法流产后，常常会发生严重的内生殖器官化脓性炎症。尽管目前院外流产的发生率有所下降，但化脓性流产最严重的并发症，例如输卵管卵巢脓肿、宫旁炎和败血症，仍然是孕产妇死亡的主要原因，占产妇死亡总数的30%。

人们认为，内生殖器官炎症性疾病是人工终止妊娠的常见并发症，而性传播感染的存在会增加终止妊娠时发生并发症的风险。

自然和人工终止妊娠，需要刮除宫腔，通常是严重感染并发症的初始阶段：输卵管卵巢炎，子宫旁炎，腹膜炎。

已确定 30% 的患者在罹患盆腔炎之前曾接受过宫内干预，15% 的患者此前曾发生过盆腔器官炎症疾病。

盆腔化脓性炎症的第二大常见原因（20.3%）是既往手术并发症。在这种情况下，任何腹部或腹腔镜妇科手术，尤其是针对子宫附件化脓性疾病的姑息性和非根治性手术，都可能成为诱发因素。毫无疑问，手术操作过程中的失误（如遗留于腹腔内的卫生巾、引流管或其碎片），以及有时最常规手术的技术操作不佳（如止血不充分和血肿形成、反复用长丝线或尼龙线结扎残端，形成“球状”结扎线，以及手术时间过长导致大量失血）都可能加剧化脓性并发症的发生。

在分析妇科手术后盆腔化脓的可能原因时，强调了使用不适当缝合材料和过度透热凝固组织，而克罗恩病和结核病被认为是危险因素。

据研究人员介绍，25% 接受子宫切除术的患者术后出现“盆腔感染”——阴道旁组织浸润和脓肿以及尿路感染，使术后情况变得复杂。

据报道，子宫切除术后感染并发症的发生率（分析1060例）为23%。其中，9.4%为伤口感染和手术区域感染，13%为尿路感染，4%为与手术区域无关的感染（例如下肢血栓性静脉炎）。Wertheim手术、失血量超过1000毫升以及存在细菌性阴道病均会增加术后并发症的风险。

据一些发展中国家，特别是乌干达的医生介绍，术后化脓性感染并发症的发生率明显较高：

• 10.7%——宫外孕手术后；
• 20.0%——子宫切除术后；
• 38.2%——剖腹产后。

目前，腹腔镜手术的炎症并发症尤为突出。内镜治疗方法广泛应用于临床实践，适应症也随之放宽，患有慢性炎症和不孕症的患者往往缺乏充分的检查（例如，缺乏性传播感染检测），腹腔镜手术中使用色素输卵管通液，以及通常采用大面积透热凝固术止血，这些都导致轻度至中度炎症性疾病的发病率上升，患者需要接受门诊治疗，包括使用强效抗菌药物，而严重的化脓性疾病则需要住院治疗和再次手术。

这些并发症的性质极其多样 - 从现有的慢性炎症疾病的加剧或由于宫颈屏障受损（输卵管色素沉着术或宫腔镜检查）而导致的上行感染，到盆腔大面积血肿化脓（止血缺陷）以及由于违反手术技术或技术（粘连分离过程中的凝固性坏死或组织损伤）而导致的肠道、膀胱或输尿管损伤而引发的粪便性或泌尿性腹膜炎。

宫腔镜检查过程中使用大量凝固剂以及反应性坏死栓子进入子宫血管床可导致急性感染性休克以及随之而来的所有后果。

遗憾的是，目前尚无关于这些并发症的可靠统计，许多并发症被掩盖；许多患者被转院或出院后被送往外科、妇科或泌尿外科医院。缺乏统计数据导致人们对接受内镜治疗的患者可能出现的化脓性脓毒症并发症缺乏应有的警惕，并导致诊断延误。

近几十年来，体外受精（IVF）技术在世界范围内得到了广泛的发展和推广。由于缺乏对患者进行充分检查和卫生条件（尤其是传染性感染），该技术的应用范围不断扩大，近期已导致严重化脓性并发症的出现。

因此，AJ Peter 等人（1993 年）报道了一例 IVF-ET 后经腹腔镜检查确诊的输卵管积脓病例，并列出了脓肿形成的可能原因：

• 亚急性或慢性输卵管炎患者持续性感染的激活；
• 手术期间肠道穿刺；
• 将宫颈阴道菌群引入该区域。

作者认为，IVF-ET 后存在感染风险，需要预防性使用抗生素。

SJ Bennett 等人（1995 年）分析了 2670 例用于体外受精（IVF）采集卵母细胞的后穹窿穿刺术的后果，发现每 10 名女性中就有 1 例出现较为严重的并发症：9% 的患者出现卵巢或小骨盆血肿，其中 2 例需要紧急剖腹手术（另 1 例因髂血管损伤而形成盆腔血肿），18 名患者（0.6%）出现感染，其中半数出现盆腔脓肿。作者认为，最可能的感染途径是穿刺过程中阴道菌群的引入。

SD Marlowe 等人（1996）认为，所有参与不孕症治疗的医生都应注意，在体外受精（IVF）项目中，经阴道子宫切除取卵后，输卵管卵巢脓肿形成的可能性。侵入性操作后脓肿形成的罕见原因包括人工授精后的潜在并发症。因此，S. Friedler 等人（1996）认为，即使没有进行经阴道取卵，严重的炎症过程（包括输卵管卵巢脓肿）也应被视为人工授精后的潜在并发症。

剖宫产后会发生化脓性并发症。此外，由于剖宫产手术，化脓性并发症的发生率是自然分娩的8到10倍，在产妇发病率和死亡率中居首位。与手术直接相关的死亡率为0.05%（Scheller A.，Terinde R.，1992）。DB Petitti（1985）认为，目前剖宫产术后的产妇死亡率很低，但剖宫产的危险性仍是阴道分娩的5.5倍。F. Borruto（1989）指出，剖宫产后感染性并发症的发生率高达25%。

SA Rasmussen (1990) 也提供了类似的数据。根据他的数据，29.3% 的女性在剖宫产后出现一种或多种并发症（8.5% 为术中并发症，23.1% 为术后并发症）。最常见的并发症是感染（22.3%）。

P. Litta 和 P. Vita（1995）报告称，13.2% 的患者在剖宫产后出现感染性并发症（1.3% 为伤口感染，0.6% 为子宫内膜炎，7.2% 为不明原因发热，4.1% 为尿路感染）。科学家认为，母亲年龄、产程持续时间、胎膜早破和贫血（低于 9 g/l）是发生感染性并发症（尤其是子宫内膜炎）的危险因素。

A. Scheller 和 R. Terinde（1992）指出，在 3799 例计划性、紧急性和“危重”剖宫产病例中，出现了严重的术中并发症，并伴有邻近器官损伤（计划性剖宫产和紧急剖宫产中发生率为 1.6%，“危重”剖宫产中发生率为 4.7%）。感染并发症发生率分别为 8.6%、11.5% 和 9.9%，这可以解释为“危重”组患者预防性使用抗生素的频率更高。

最常见的术中并发症是膀胱损伤（7.27% 的患者），术后并发症是伤口感染（20.0%）、尿路感染（5.45%）和腹膜炎（1.82%）。

产后化脓性并发症的诱发因素中，自然分娩位居第三位。尽管自然分娩数量大幅减少，有效抗菌药物的出现，但不利的社会因素却急剧增多，这并没有导致产后化脓性并发症的发生率显著下降。

除了上述微生物和诱发因素（“感染的入口”）外，目前还存在许多导致内生殖器官炎症性疾病的危险因素，这些因素可能成为持续性感染的“诱因”。其中，需要强调的是：生殖器因素、生殖器外因素、社会因素和行为（习惯）因素。

生殖器因素包括以下妇科疾病：

• 子宫及附件慢性疾病：70.4%的子宫附件急性炎症患者患有慢性炎症。58%的盆腔器官化脓性炎症患者先前曾接受过子宫及附件炎症治疗；
• 性传播感染：高达 60% 的盆腔炎确诊病例与性传播感染有关；
• 细菌性阴道病：细菌性阴道病的并发症包括早产、产后子宫内膜炎、盆腔器官的炎症性疾病以及妇科术后的感染性并发症等；认为细菌性阴道病患者阴道菌群中存在兼性厌氧菌是引起炎症的重要原因；
• 丈夫（伴侣）患有泌尿生殖系统疾病；
• 分娩、流产或任何宫内操作后出现炎症性并发症的病史，以及流产和出生时有宫内感染迹象的儿童的病史。

生殖器外因素包括以下疾病和病症：糖尿病、脂质代谢紊乱、贫血、肾脏和泌尿系统炎症、免疫缺陷状态（艾滋病、癌症、长期使用抗菌药物和细胞生长抑制剂治疗）、菌群失调以及需要使用抗酸剂和糖皮质激素的疾病。在病因不明的情况下，可能与生殖器外炎症灶的存在有关。

社会因素包括：

• 长期处于压力之下；
• 生活水平低下，包括营养不足和不健康；
• 慢性酒精中毒和吸毒成瘾。

行为因素（习惯）包括性生活的一些特征：

• 性活动开始较早；
• 性交频率高；
• 有大量性伴侣；
• 非传统形式的性交——口交、肛交；
• 月经期间性交，以及使用激素避孕而非屏障避孕措施。使用屏障避孕法两年或两年以上的女性，盆腔炎的发病率降低23%。

人们认为，使用口服避孕药会导致子宫内膜炎的潜伏期。

人们认为，使用口服避孕药时，炎症的轻度或中度性质可以通过临床表现的消失来解释。

人们认为，出于避孕和卫生目的的阴道冲洗可能是导致盆腔器官急性炎症性疾病的危险因素。已证实肛交会导致生殖器疱疹、尖锐湿疣、肝炎和淋病的发生；出于卫生目的的阴道冲洗会增加炎症性疾病的风险。人们认为，频繁阴道冲洗会使盆腔器官炎症性疾病的风险增加73%，异位妊娠的风险增加76%，并可能导致宫颈癌。

当然，所列出的因素不仅创造了炎症过程发生的背景，而且还决定了炎症的发展和过程的特征，这是由于身体防御能力的变化而引起的。

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